NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

CAMPOS CANO , Meyln INTERNA DE MEDICINA HVRG OCTUBRE 2012

DEFINICIN
La neumona adquirida en la Comunidad (NAC) es la inflamacin aguda del parnquima pulmonar producida por microrganismos y manifestada por signos de infeccin sistmica y cambios radiolgicos en pacientes que no han sido hospitalizados durante las ltimas 3 semanas.

La Neumona Adquirida en la Comunidad tiene como cdigo correspondiente el J189 en el C.I.E 10.

EPIDEMIOLOGA
- Los ltimos reportes de la OMS la definen como la tercera causa de mortalidad a nivel mundial. - Neumococo probablemente sea el germen ms frecuente. - La mortalidad de (NAC), en especial la neumoccica, es de alrededor de 5%. - La incidencia anual de NAC en los adultos va de 1,6 a 13,4 por cada mil habitantes, con tasas ms altas en los extremos de la vida y en varones. - Es la sexta causa de muerte en EUA( la causa mas comn de muerte por enfermedad infecciosa) con 4 millones de casos de Neumona adquirida en la comunidad por ao.

FACTORES DE RIESGO Y PATGENOS A CONSIDERAR

Sin embargo, tambin se presentan muchos cuadros de NAC sin factores predisponentes identificables.

ETIOLOGA
- Causan el 85% de los casos de NAC Streptococcus pneumoniae Sensible o resistente penicilina Haemophilus influenzae Sensible o resistente a ampicilina Moraxella catarrhalis Todas las cepas son resistentes a penicilina - Causan el 15% de los casos de NAC M. pneumoniae C. pneumoniae Legionella

- Bacterias patgenas raras Klebsiella pneumoniae (prcticamente solo en alcohlicos) Staphylococcus aureus (complicacin de neumona o infecciones por influenza) Pseudomona Aeruginosa (bronquiectasias, fibrosis qustica) Otros organismos es raro (Acinetobacter)

Microorganismos atpicos: - Los sntomas no solo se confinan a los pulmones. - Generalmente hay manifestaciones extrapulmonares. - Son infecciones sistmicas que tienen un componente pulmonar.

AGENTES ETIOLGICOS EN PER

FISIOPATOLOGA
Por lo menos debe estar presente una de estas 3 condiciones : Compromiso de las defensas del huesped. Inculo con suficiente microorganismo que pueda alcanzar el tracto respiratorio bajo y superen las defensas locales. Presencia de microorganismos altamente virulentos .

ALTERACIN EN MECANISMO DE DEFENSA

CUADRO CLNICO
Tos (con o sin expectoracin) . Taquipnea (signo mas sensible en ancianos ). Dolor torcico . Fiebre (puede estar ausente en pacientes ancianos ). Cianosis. Ataque al estado general. Taquicardia. Puede haber compromiso en otros rganos.

FORMAS DE PRESENTACIN DE LA N.A.C.

- TIPICA : -Etiologa: Neumococo -Manifestaciones clnicas : inicio brusco fiebre elevada escalofros , tos productiva , crepitantes , dolor pleurtico. -Caractersticas radiogrficas: condensacin lobar broncograma areo.

- ATIPICA : - Etiologa : mycoplasma,virus, legionella, clamidia, coxiella -Manifestaciones clnicas : inicio insidioso, tos seca, dolor retro esternal, cefalea. - Caractersticas radiogrficas: disociacin clnica radiolgica

DIAGNSTICO CLNICO

ESTUDIOS DE DIAGNSTICO

Radiografa de trax til para distinguir neumona de otras patologas. Etiologa especfica (tuberculosis, absceso). Evaluar la gravedad del caso. Estudios de microbiologa, utilidad Permite seleccionar el antibitico especfico. Previene el abuso de antibiticos . Limita la posibilidad de generar resistencia . Permite identificar patgenos de importancia epidemiolgica Legionella sp, Streptococcus pneumoniae penicilino resistentes, Staphylococcus aureus y otros. Facilita el cambio de la va parenteral a la oral (en casos hospitalizados) Permite seleccionar el antibitico de menor costo Evitar efectos indeseables Resultado negativo puede sugerir etiologa atpica. S. aureus o bacilos Gram negativos (evidenciar que no estn presentes).

GRAM Y CULTIVO EN ESPUTO

EVALUACION DE LA NECESIDAD DE HOSPITALIZACION

En esta decisin son determinantes dos factores, en orden de importancia: a) La probabilidad del paciente de morir por neumona b) Los factores sociales que determinen que el paciente va a cumplir adecuadamente la terapia prescrita

La validacin de CRB-65 en nuestro medio tambin ha obtenido excelentes resultados, alcanzando una sensibilidad de 98% y valor predictivo positivo de 98.2% para neumona severa.

CRITERIOS FINE

CRITERIOS DE INGRESO A UCI

MANEJO TERAPEUTICA

La eleccin de los agentes a ser recomendados no slo debe basarse en su disponibilidad, ya que la mayora son igualmente efectivos en el tratamiento de NAC no severa sino adicionalmente en los siguientes criterios: Cobertura para los agentes etiolgicos ms implicados en los cuadros de NAC a nivel local. Perfil local de resistencia a antibiticos Capacidad de generacin de resistencia Costo Seguridad frecuentemente

Pacientes ambulatorios
- La amoxicilina es el antibitico de eleccin, pero a dosis mas elevadas que las usuales para cubrir la posibilidad de neumococo resistente. Como alternativa en pacientes alrgicos a la penicilina puede utilizarse un macrlido (eritromicina, claritromicina o Azitromicina). -Si se sospecha un germen atpico se puede considerar el uso de macrlidos. - Pacientes con alteraciones estructurales pulmonares que no requieran hospitalizacin como tabaquismo o patologa pulmonar pre-existente la terapia antibitica emprica debe tener un espectro ms amplio y se recomienda el uso de un nuevo macrlido como claritromicina o Azitromicina o doxiciclina o la combinacin de Amoxicilina/ Clavulanato.

Pacientes hospitalizados con neumona no severa

- Los pacientes hospitalizados pueden tratarse por va oral si su tolerancia es adecuada, no presentan vmitos y se encuentran hemodinmicamente estables. La terapia de eleccin ser la misma que para pacientes ambulatorios: Amoxicilina a dosis altas y sus respectivas alternativas. - En caso de intolerancia oral, vmitos o inestabilidad hemodinmica, la terapia parenteral recomendada podr ser cualquiera de las siguientes: ampicilina, bencilpenicilina o cefazolina endovenosa. - En caso de requerir cobertura contra grmenes atpicos se puede considerar la administracin de Ciprofloxacina endovenosa. - En caso de alergia a la penicilina y cefalosporinas al mismo tiempo, se pueden utilizar quinolonas endovenosas con accin antineumoccica (moxifloxacina, levofloxacina)

Pacientes hospitalizados con neumona severa

-La terapia de eleccin incluir el uso de cefalosporinas de 2 o 3 generacin (ej. Cefuroxima, Cefotaxime, o Ceftriaxona) asociadas a un macrlido (Claritromicina, Eritromicina o Azitromicina) o Doxiciclina si tiene tracto digestivo funcionante. -De no ser as y hasta disponer de formulaciones parenterales a un costo razonable, se puede utilizar como alternativa la asociacin con quinolonas endovenosas como ciprofloxacina. -En pacientes con intolerancia a betalactmicos o macrlidos , se puede administrar monoterapia con quinolona con accin antineumoccica como Levofloxacino o Moxifloxacino. -Si uso de varios esquemas de antibioticoterapia previos se puede usar carbapenems (Meropenem, Imipenem, Ertapenem)

Tratamiento coadyuvante

- Las indicaciones de tratamiento coadyuvante (oxigenoterapia, hidratacin endovenosa, soporte inotrpico), no varan con respecto a las de sepsis en general. - La terapia corticoidea no est indicada como parte del tratamiento coadyuvante, salvo en casos de broncoespasmo severo, puesto que no hay evidencia favorable al respecto

BTS MANAGMENT

EVOLUCION
-Los pacientes hospitalizados debern ser evaluados de forma diaria y los casos severos de forma horaria, incluyendo las funciones vitales, estado de conciencia y aspecto general del paciente, cambios en la coloracin de piel y mucosas, examen completo de trax . - Los exmenes auxiliares sern solicitados de acuerdo a criterio mdico

Evolucin inadecuada:

Los pacientes que presenten criterios de evolucin inadecuada debern recibir antibioticoterapia indicada como Neumona severa.

COMPLICACIONES
Shock sptico Insuficiencia Respiratoria Efusin metaneumnica Empiema Complicaciones cardiacas (angina, infarto) Localizacin infecciosa a distancia
Se debe hacer la distincin entre efusin metaneumnica y empiema mediante el examen del lquido pleural en pacientes con NAC. Se debe de contar con los siguientes exmenes de lquido pleural: Lactato deshidrogenasa, proteinas, glucosa, recuento de leucocitos y diferencial, pH. En casos en los que se sospeche tuberculosis, Adenosina deaminasa

CRITERIOS DE ALTA
El tiempo de hospitalizacin de pacientes con neumona flucta entre los 2 a 14 das dependiendo de la severidad y el compromiso sistmico de la enfermedad. En general, se considera que el paciente puede continuar su manejo en forma ambulatoria si se satisfacen todos los siguientes criterios: Tolerancia oral adecuada. - Defervescencia por al menos 48 horas. - Frecuencia cardiaca y respiratoria dentro de lmites normales. - Saturacin de Oxigeno superior a 90%. - Soporte social /familiar apropiado. - Estado de conciencia basal.

PRONSTICO
-En pacientes con neumonas leves de manejo ambulatorio la mortalidad se considera que se encuentra alrededor del 1%. -En pacientes que requieren hospitalizacin la mortalidad flucta entre 7 y 12%. -Aquellos pacientes con neumona severa ingresados a cuidados intensivos presentan una mortalidad del orden del 50% independientemente del pas y del manejo.

PREVENCIN