UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA Centro Universitario de Ciencias de la Salud Departamento de Clnicas Mdicas Enfermedades Infecciosas

VIH/SIDA

Dra. Mara del Carmen Becerra Snchez

Botello Ramrez Sal Andrs

Definicin
El paciente con sida sufre, por deficin: Infeccin de VIH con un recuento de linfocitos TCD4+ <200/L. El sistema CDC ubica tres niveles del recuento de linfocitos:
Categoras Clnicas A Asintomtica, aguda (primaria)
A1 A2 A3

Linfocitos TCD4+ >500/L 200-499/L <200/l

B Sintomtica, cuadros no A ni C
B1 B2 B3

C Cuadros definidores de SIDA

C1 C2 C3

Adems, tres categoras clnicas: Categora A: uno o varios de los cuadros enumerados a continuacin en un adolescente o un adulto (>13 aos) con infeccin por el VIH comprobada:

1. No deben haberse producido cuadros pertenecientes a las categoras B o C 2. Infeccin asintomtica por el VIH 3. Linfadenopata generalizada persistente 4. Infeccin aguda (primaria) por el VIH con enfermedad acompaante 5. Antecedentes de infeccin aguda por el VIH

Categora B: Aparicin en un adolescente o adulto con infeccin por el VIH de cuadros sintomticos que no estn incluidos en los cuadros recogidos en la categora C y que cumple al menos uno de los siguientes criterios:

1) Cuadros atribuidos a la infeccin por el VIH o que indica un defecto de la inmunidad celular
2) Cuadros cuya evolucin clnica o sus necesidades teraputicas estn complicadas por la infeccin por VIH, en opinin del mdico.

Entre los ejemplos posibles se encuentran los siguientes:

Angiomatosis bacilar Candidosis bucofarngea (muguet) Candidosis vulvovaginal frecuente, responde mal al tx. Displasia cervical / Carcinoma in situ Sntomas con fiebre consuntivos (38.5C) o diarrea Herpes zoster Prpura trombocitopnica Idioptica Listeriosis Enfermedad inflamatoria plvica Neuropata perifrica Leucoplasia vellosabucal

Categora C: Cuadros recogidos en la definicin de caso de vigilancia de SIDA.

Candidosis Criptococosis Encefalopata relacionada con VIH, encefalitis Bronquitis Neumona de repeticin Complejo Mycobacterium Toxoplasmosis

Agente Etiolgico

Agente Etiolgico
Familia: Retroviridae Subfamilia: Lentivirus

VIH-1 : Ms frecuente en todo el mundo VIH-2: frica Occidental

Morfologa
El virin VIH es una estructura icosadrica con muchas proyecciones externas formadas por protenas principales de cubierta: Externa gp120 Transmembrana gp41 Produce yemas con superficie celular infectada y se incorpora a distintas protenas del hospedador como los antgenos de CMI I y II de la bicapa lipdica.

Ciclo de Replicacin
VIH Virus RNA. Posee transcriptasa inversa que transcribe su RNA genmico a DNA. Comienzo del ciclo vital: Unin de alta afinidad de protena gp120 a travs de su porcin VI cerca del N terminal a su receptor en la superficie de la clula hospedadora CD4

Ya fijado gp120, facilita la fijacin a uno de un grupo de correceptores CCR5 y CXCR4.

Familia de receptores acoplados con protena G de dominio transmembrana.

Puede usar uno o ambos para internarse en la clula. Vital importancia en tropismo del virus. Tambin se unen a clulas dendrticas, monocito/macrfago y clulas de Langerhans.

Despus de la unin de la envoltura protenica a la molcula CD4 asociada a cambios conformacionales en la envoltura vrica gp120 Fusin con la membrana de clula del hospedador a travs de una nueva exposicin de la molcula gp41, la cual penetra la membrana plasmtica de la clula afectada, se enrolla sobre s misma y mantiene unidos virin y clula afectada.

Luego ocurre la liberacin del complejo preintegracin compuesto de RNA vrico y las enzimas vricas que rodean la cubierta de la cpside en el citoplasma de clula afectada.

Sigue atravesando hasta alcanzar el ncleo, mientras tanto la transcriptasa inversa del RNA genmico en DNA y la cubierta protenica se abre para liberar el DNA de VIH de doble hebra.

Activacin de la clula DNA vrico con acceso a poros nucleares y se introduce al ncleo donde se integra a cromosomas de la clula hospedadora por accin de la enzima integrasa.

La activacin de la expresin del VIH desde el estado latente depende de varios factores celulares y vricos.

Se produce salida de progenie de viriones por la membrana (balsa lipdica) donde el ncleo adquiere su cubierta externa. La proteasa cataliza la escisin del precursor gagpol para dar lugar al virin maduro.

Genoma del VIH

Genes que codifican protenas estructurales:
Gag: Centro del virin Antgeno p24 Pol: Enzimas de transcripcin inversa e integracin Env: Protenas de cubierta

Heterogenicidad del Virus

.Variaciones de muchas partes del genoma vrico. El VIH puede evolucionar por varios medios: sustitucin de bases, inserciones y eliminaciones, recombinacin y ganancia; prdida de sitios de glucosilacin. Los cambios se agrupan en regiones hipervariables.

Transmisin
Trasmisin Sexual
Modo ms comn de infeccin: Heterosexual Lquido seminal/Cuello uterino/Lquido vaginal Dentro de clulas mononucleares Material acelular Cantidades elevadas de linfocitos y monocitos Receptor anal: Inoculacin directa del virus en la sangre cuando se han producido desgarros traumticos de la mucosa Infeccin de clulas diana vulnerables: Clulas de Langerhans aunque no exista traumatismo.

Ms probable que el hombre infecte a la mujer que viceversa. Exposicin prolongada a lquido seminal infectado con vagina y mucosa cervical, penetracin al endometrio. Pene y orificio uretral tienen exposicin breve. A menos que las lceras genitales existan al momento de la penetracin.

Concentracin de virus en plasma. Raro contagio < 1500 copias RNA del VIH/ml Cunnilingus y fellatio: Muy baja incidencia de infeccin Asociacin de uso de alcohol, drogas ilegales con conductas sexuales de alto riesgo de transmisin sexual.

Sangre y Hemoderivados
Individuos que reciben transfusiones de sangre contaminada, hemoderivados, trasplantes hsticos, drogadictos que comparten el mismo instrumental contaminado. Por puncin IV, IM y SC.

Riesgo mayor: Tiempo de consumo, nmero de compaeros que comparten el material y frecuencia.

Personal Sanitario

Exposicin del personal sanitario por: Lesiones percutneas Contacto con mucosas o piel no intacta, sangre, tejidos y lquidos corporales.

Materno Fetal
Vida fetal Parto Pico mximo perinatal en ausencia de tratamiento antirretrovrico. Lactancia (12-20%)

Tasa de transmisin:
Porcentaje 0% Copias RNA-VIH/ml < 1,000

16.6%
21.3% 30.9% 40.6%

1,001 10,000
10,001 50,000 50,001 100,000 > 100,000

El incremento de transmisin se correlaciona tambin con na compatibilidad ms estrecha de antgeno leucoctico humano (HLA); intervalos prolongados entre rotura de membranas y el parto. Corioamnitis en el parto Prematuro Tabaquismo ETS durante embarazo Episiotoma Amniocentesis Amnioscopia

Tratamiento: Zidovudina desde el inicio del segundo trimestre. Reduce tasa de infeccin de 22.6% hasta 5% No dar leche materna: Bajo recuento CD4 y Vit. A Mastitis Concentraciones Perceptibles de VIH en leche

Otros lquidos corporales

La saliva tiene factores antivirales endgenos, los individuos afectados tienen Ig especficas del VIH, isotipos IgA, IgG e IgM. El inhibidor de la proteasa leucoctica secretora SLPI bloquea la infeccin por VIH actuando en receptores especficos de la clula hospedadora ms que el propio virus. Mordedura S hay infeccin, poco comn. No Lgrimas, sudor, orina.

Epidemiologa

Fisiopatologa y Patogenia
Dficit progresivo, cuantitativo y cualitativo de linfocitos TCD4. La disfuncin y reduccin del nmero de stos: Infeccin directa y destruccin celular Eliminacin de clulas por sistema inmunitario

Directos

Agotamiento inmunolgico por activacin celular aberrante Activacin de muerte celular inducida

Indirectos

Fennemos Tempranos Infeccin Primaria y Diseminacin Inicial

VIH cruza la barrera por el transporte en las clulas dendrticas o a travs de ragaduras de la mucosa. Busca blancos susceptibles dispersos en la mucosa
Reposo Ms abundantes

Linfocitos TCD4
Activados Mayor produccin de virus. Amplificadores iniciales.

Establecimiento de la infeccin Velocidad reproductiva bsica 1

Diseminacin a ganglios linfticos regionales y compartimientos linfoides Brote intenso de viremia GALT Objetivo mayor Infeccin y agotamiento de TCD4 Infeccin irreversible

Evolucin de Individuos con VIH sin tratamiento.

Reservorios de clulas

Establecimiento de la Infeccin Crnica y Persistente

1. 2. 3. 4. 5. Persistencia de la Replicacin Viral Evasin del control del sistema inmunitario Reservorios de Clulas Infectadas por el VIH Dinmica viral Latencia clnica vs. Latencia microbiolgica

Enfermedad Avanzada
Pacientes no tratados con niveles de linfocitos TCD4 <200 clulas/L que pueden llegar incluso a <10 clulas/L y en casos extremos a 0.

Diagnstico
Se basa en la deteccin de Ac antiVIH, deteccin directa de VIH, sus componentes o ambos. Los Ac antiVIH aparecen en la circulacin 2 12 semanas despus de infeccin. Prueba convencional Enzimoinmunoanlisis de absorcin (ELISA) Prueba de confirmacin Inmunotransferencia 1. Deteccin en bandas separadas de los anticuerpos 2. Separacin de antgeno VIH por su peso molecular

Vigilancia Analtica
1. Recuento de Linfocitos TCD4 Es el mejor indicador de competencia determinado por citometra de flujo. inmunitaria,

Px recin dx Recuento al dx. y cada 3 6 meses despus. Iniciar tratamiento si el nmero de linfocitos baja a <350/L. Si tiene un recuento >25% se puede cambiar el tratamiento

Medidas profilcticas <200/L Pauta profilctica de neumona por Pneumocystis jiroveci. <50/L Profilaxis del MAC (complejo mycobacterium avium)

2. Determinacin del RNA del VIH 3. Pruebas de Resistencia al VIH 4. Anlisis de tropismo de correceptores

Manifestaciones Clnicas
Estadio Asintomtico
La media son ~10 aos en pacientes no tratados. La rapidez est en relacin directa con los niveles de RNA del VIH.

Enfermedad Sintomtica
Criterios potenciales y letales:
Infeccin VIH + Linfocitos TCD4 <200/L + Enfermedad asociada.

SIDA

Enfermedad Sintomtica

Sndrome Agudo

3 6 semanas despus de la infeccin. Es caracterstico un cuadro viral agudo parecido a la mononucleosis infecciosa.

Sntomas por 1 semana, luego cede gradualmente.

Infecciones Oportunistas
Aunque el tratamiento antirretrovrico intensivo ha reducido la incidencia de las infecciones oportunistas, ha modificado la evolucin de las mismas y sugiere conocer los tratamientos de cada uno. La profilaxis debe dividirse en: 1. Se establece antes de que se produzca un IO 2. Iniciar despus de un tratamiento adecuado para el episodio de infeccin. Suele ser prolongado Se finaliza al llegar a un recuento >150-200/L

Enfermedades del Aparato Respiratorio

Neumona bacteriana recurrente Neumona por p. jiroveci Tuberculosis

Enfermedades Definitorias

La bronquitis aguda y sinusitis se pueden manifestar durante todas las fases. En sta ltima hay fiebre, congestin nasal y cefalea. Senos maxilares con mayor frecuencia son infectados.

Neumona Bacteriana Recurrente Alteracin de funcin linf. B, defectos de funcin de neutrfilos. La neumona por S. pneumoniae es de las infecciones ms graves precoces. Recuento basal de TCD4 al 1er episodio 300/L. Medida profilctica Vacuna con polisacrido neumocfico. Si el recuento es >200/L Repetir cada 5 aos

PCP Pneumocystis penumonia Fiebre recurrente Sudoracin nocturan Prdida de peso inexplicable Dx Trofozotos o quistes en esputo, lquido broncoalveolar Gasometra Hipoxemia PaO2 y Gradiente a A. LDH Ligera Leucocitosis

Tuberculosis 1/3 de las muertes relacionadas mundialmente a SIDA Principal causa de muerte Valor plasmstico de RNA de VIH con Tb Mayor frecuencia en pacientes de 25 44 aos TCD4 ~326/L

Manifestaciones clnicas
Fase precoz Fiebre Disnea de esfuerzo Tos Adelgazamiento Sudoracin nocturna Lesin apical cavitada en lbulos superiores Fase Diseminada Infiltrados reticulonodulares bilaterales difusos Derrame pleural Adenopata hiliar Afeccin sistmica: Hueso, cerebro, mediastino, vsceras

Enfermedades del Aparato Cardiovascular

1. Cardiopata coronaria IAM 28% de los casos fue letal y 7% muerte. TCD4 <500/L Actividad inmunitaria y aumento a la propensin a la coagulacin por la replicacin del VIH Colesterol total por exposicin a inhibidores de proteasa del VIH e inhibicin de TI

2. Miocardiopata dilatada por ICC Tx con IVIg. Hallazgos clsicos de edema y disnea. 3. Miocarditis asociada a toxoplasmosis, sarcoma de Kaposi, enfermedad de Chagas, criptococosis 4. Derrames pericrdicos por TB, ICC, infeccin pulmonar.

Enfermedades de la Bucofarnge y Aparato Digestivo

Boca:

1. Candidosis: Exudado blanco, caseoso, mucosa eritematosa

2. Leucoplasia vellosa: Lesin blanca filamentosa en bordes laterales de la lengua y mucosa mucal. Asociado a EBV

Esofagitis Dolor retroesternal, odinofagia Dx Endoscopia Por candida albicans, CMV, HSV lceras TDA y TDB Infecciones, diarrea, dolor abdominal, fiebre, nusea, vmito. Shigella, salmonella y campylobacter

Enfermedades del Aparato Digestivo

Sx de Enteropata del SIDA Diarrea crnica sin agente etiolgico Efecto directo del VIH en intestino. Atrofia de bajo grado en mucosa Estado de hiporregeneracin Malabsorcin Prdida exagerada de peso

Enfermedades Hepatobiliares
Coinfeccin VHB, VHC Esteatosis por el tratamiento antirretroviral. Anlogos nuclesidos, no nuclesidos e inhibidores de proteasa

Enfermedades del Rion

Microalbuminuria en ~20% de pacientes no tx Tasa de proteinuria Nefropata asociada a VIH. Linf. TCD4 <200/L. Es la 3ra causa de insuficiencia renal. Entre 20 64 aos Riones tamao Glomeruloesclerosis segmentaria focal y proliferacin mesangial

Enfermedades del Aparato Genitourinario

Disuria Hematuria Piuria lceras T. pallidum o HSV Candidosis vulvovaginal

Enfermedades del Sistema Endocrino

Lipodistrofia:
Trigliceridos plasmticos, colesterol total, apolipoproteina B y lipoprotenas de alta densidad. Hiperinsulinemia, hiperglucemia Obesidad, redistribucin de grasa Emaciacin perifrica Cara, nalgas Sx asociado a regmenes teraputicos anlogos de timidina Osteonecrosis o necrosis vascular en cadera y hombres

 Hiponatremia por SIADH

de consumo de agua libre y excresin. Factor en enf. pulmonar, SNC, insuf. renal, nefropata por VIH Enfermedad suprarrenal por infeccin Alteracin de la funcin tiroidea. Hipo o hiper Hipogonadismo 20-50% de los hombres. Disfuncin testicular despus de tx con ganciclovir

Enfermedades Inmunitarias y Reumatolgicas

Hipersensibilidad inmediata exagerada Artritis reactiva Sx Reiter. Sx linfocitosis difusa e infiltrativa Sx Sjgren. Enfermedad autoinmunitaria con hipertrofia de partidas, sequedad ocular y boca, infiltrado linf. pulmn y glndulas salivales. Artralgias (33%) Artropata asociada a VIH: Subaguda, oligoarticular Rodillas y tobillos Fibromialgias.

Sndrome Inflamatorio de Reconstitucin Inmunitaria

Es el empeoramiento paradjico despus del tratamiento antirretroviral de una infeccin oportunista preexistente, no tratada o que recibi tratamiento parcial.

Enfermedades del Sistema Hematopoytico

Linfadenopatas, anemia, leucopenia, trombocitopenia. Hiperplasia folicular en ganglios linfticos como respuesta a la infeccin.

Trastornos Dermatolgicos
Dermatitis Seborreica Foliculitis pustulosa eosinfila (<200/L) Psoriasis Ictiosis Reactivacin de herpes-zoster VHS Erupcin cutnea difusa Uas amarillas

Enfermedades Neurolgicas
Leucoencefalopata multifocal progresiva Toxoplasmosis cerebral Convulsiones Demencia Encefalitis Linfoma primario del NC Meningitis asptica

Enfermedades Neoplsicas
Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin Cncer cervicouterino Enfermedad de Hodgkin Mieloma mltiple Leucemia Melanoma Cncer cerebral, testicular, bucal, pulmonar, gstrico heptico, renal, oral.

Definitorias

No Definitorias

Tratamiento

Bibliografa
Harrison Principios de Medicina Interna 18 Edicin. Vol 1. 2012. pgs. 1506 1587 Manual Washington de Teraputica Mdica 33 Edicin. 2010. pgs. 539 565 An Atlas of Investigation and Management HIV/AIDS. Rodger, Mahungu, Johnson. 2011 Farmacologa Ilustrada. Netter. 2008