HISTORIA

La historia reconoce la existencia de mltiples clasificaciones y grandes personalidades que han contribuido al desarrollo de ste tema; entre ellos:
Edad antigua: Galeno que en el siglo II A.C clasifica las hernias escrotales en 9 tipos segn el

contenido del saco herniario.

Edad media: Fue un periodo de retroceso para humanidad al que no escap la ciruga.

HISTORIA
La historia reconoce la existencia de mltiples clasificaciones y grandes personalidades que han contribuido al desarrollo de ste tema; entre ellos:
Edad moderna:
Alexis Littre (1658- 1726), Jean Louis Petit (1674 1750), Pieter Camper (1722 1789), Don Antonio Gimbernat (1734-1816), August Richter (1752-1812), Antonio Scarpa (1752 1832), Franz Caspar Hesselbach 1759 1816 , Astley Cooper (1768-1841), Jules Cloquet 1790 1883.

HISTORIA
Edad contempornea: Cooper en 1840 con Hesselbach introdujeron la Clasificacin anatmica o tradicional; conceptos de hernia inguinal directa, indirecta y femoral usando como limite de referencia los vasos epigstricos profundos para las dos primeras. Desde el principio del siglo XIX, cuando existan ms conocimientos anatmicos, las hernias de la regin inguinocrural se clasificaron en: Hernia inguinal oblicua externa: Cuando el saco sala a travs del orificio inguinal interno introducindose en el conducto inguinal y estaba rodeado por el msculo cremaster, poda llegar al escroto. Hernia inguinal oblicua interna: A diferencia de la anterior , el saco herniario sale a travs de la pared posterior.

Esta clasificacin, para las hernias inguinales oblicua externa e interna, ha tenido vigencia hasta la primera mitad del siglo XX

HISTORIA
En el siglo XX, en que, tras un mayor conocimiento quirrgico y empleando los mismos conceptos de presentacin anatmica en las inguinales, sirvieron para denominar de otra forma ms sencilla y clara a estas hernias: 1. hernia indirecta (por oblicua externa). 2. hernia directa (por oblicua interna) 3. hernia inguino-escrotal (si el saco llegaba al escroto) 4. hernia mixta, hernia en pantaln, cuando tras la intervencin, identificamos componentes directos e indirectos. Cuando se tena que referir al tamao de las hernias se haca como grandes, medianas o pequeas.

Pared abdominal antero lateral

Hernia de la pared abdominal

Protrusion o salida, ocasional o permanente, de una vscera o tejido a traves de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatmicamente constituido.

I. Componentes y II. clasificacin de una Hernia

I. Componenetes:
1. 2. 3.

Envoltura Saco Herniario: Cuello. Cuerpo. Fondo. Contenido: Habitualmente las vsceras ms prximas y con mayor movilidad.

II.Clasificacin:

Las hernias se clasifican segn su localizacin, condicin, contenido y etiologa

CLASIFICACIN DE LLOYD M. NYHUS (1991)

Esta basada en criterios anatomofuncionales del estado del anillo inguinal y de la pared posterior reparando cada tipo de una forma diferente, aplicando un criterio de tcnica quirrgica individualizada. Consta de 4 tipos: Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal. Tipo II. Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigstricos no desplazados y pared posterior intacta. Tipo III. Defectos de la pared posterior. A). Hernia Inguinal directa. B). Hernia inguinal indirecta con:- Anillo profundo muy dilatado. - Vasos epigstricos desplazados. - Destruccin de la fascia transversalis. Tipo IV. Hernia recurrente. A). Hernia recurrente directa. B). Hernia recurrente indirecta. C). Hernia recurrente femoral. D). Hernia recurrente combinada

Clasificacin de Zollinger
Zollinger revis amplia y cuidadosamente las clasificacionres , y al unificarlas concluy que la ideal debe estar basada en: 1. Localizacin anatmica: Indirecta, Directa, Femoral, Otras 2. Funcin anatmica: Competencia del anillo facial o interno; Integridad de la pared posterior; Medida del defecto; Descenso del saco indirecto. 3. Clasificacin reproducible por especialistas en hernia y cirujanos generales. 4. Poder ser usada tanto para abordaje posterior como anterior de la regin. 5. Fcil de recordar

CLASIFICACIN UNIFICADA DE ZOLLINGER

I INDIRECTAS: A - INDIRECTA PEQUEA: B - INDIRECTA GRANDE: II DIRECTAS. A- DIRECTA O MEDIAL PEQUEA: B - DIRECTA GRANDE: III COMBINADAS : DIRECTAS + INDIRECTAS (EN PANTALN) I V- FEMORALES V OTRAS: FEMORAL + INGUINAL, PREVASCULAR, Y LA HERNIA INGUINAL ENORME

CLASIFICACIN UNIFICADA DE ZOLLINGER

I INDIRECTAS: A - INDIRECTA PEQUEA: Orificio interno normal menor de 1.5 cm. Permanecen reducidas. Saco dentro del canal tpicamente es un hombre joven B - INDIRECTA GRANDE: Anillo interno dilatado y no competente de 1.5-4 cm. Pared posterior intacta. Saco puede extenderse ms all del anillo externo, raro en el escroto

CLASIFICACIN UNIFICADA DE ZOLLINGER

II DIRECTAS. A- DIRECTA O MEDIAL PEQUEA: Borde de la fascia transversalis intacta. Defecto diverticular menor de 2.5 cm. La mayora recurrencias despus de Bassini. B - DIRECTA GRANDE: Destruccin de todo el piso del canal. Anillo interno funcional

CLASIFICACIN UNIFICADA DE ZOLLINGER

III COMBINADAS : DIRECTAS + INDIRECTAS (EN PANTALN) I V- FEMORALES

V OTRAS: FEMORAL + INGUINAL, PREVASCULAR, Y LA HERNIA INGUINAL ENORME

Clasificacin de las hernias de la pared abdominal segn Localizacin.

H. umbilical.
H. epigstrica. H. Spiegel.

H. inguinal.
H. crural.

Clasificacin de las hernias de la pared abdominal segn la condicin.

Reductible

Crnicas Irreductible Agudas Deslizadas Estranguladas Incarcerada

Clasificacin de las hernias de la paed abdominal segn el Contenido:

Epliplocele Enterocele total o Enterocele parcial, o por pellizcamiento (de Richter). Colon. (ciego, sigmoides). Apendice. (de Amyand). Divertculo de Meckel (de Littre). Otras

Clasificacin segn de las hernias de la pared abdominal segn Etiologa.

1. Congnitas 2. Adquiridas 3. Recidivantes.

ETIOLOGIA HERNIAS
Congnitas:
Anatoma: Persistencia del conducto peritoneo-vaginal

Adquiridas: (asociadas a:)

Procesos que aumentan Presin abdominal:

Estreimiento, prostatismo, tos, ascitis, embarazo, tumores Debilidad pared abdominal Infiltracin grasa: malnutricin Prdida masa muscular (sedentarismo) Cicatriz/Ciruga Alteraciones del colgeno

Manifestaciones clnicas.
ASINTOMTICAS 2. SINTOMTICAS: Masa Dolor Tumoracin en la pared, de aparicin sbita Obstruccin intestinal Abdomen agudo quirurgico: Peritonitis
1.

HERNIA EPIGSTRICA.
Se producen en la lnea media supraumbilical. Protrusin a travs del entrecruzamiento de las fibras de la lnea alba. Frecuencia 1-4%. Predomina en hombres. 3era. 4ta. dcada. Factor predisponente: Orificio de entrada de vasos y ramas perforantes. Factor desencadenante: Aumento presin intraabdominal.

Hernia Epigstrica.
Clnica:
Inespecifica. Caracterstico el dolor localizado y la sensibilidad a la presin sobre la hernia.

Examen Fsico: masa en linea alba. Raro que se compliquen. Rara la recidiva.

Tratamiento
Ciruga:
Imbricacin de la lnea alba.

HERNIA UMBILICAL
Caractersticas: Saco fuertemente adherido al anillo umbilical que impide el deslizamiento. Clnica Anillo umbilical agrandado. Nuseas. Por traccin del epipln. Vmitos. Epigastrlgia. Tratamiento Cirugia: Tcnica de Mayo

Hernia Umbilical
Protruyen a travs del anillo umbilical. Frecuencia 2 al 18%. Predominio femenino. Segunda dcada. Factores relacionados: Embarazo Obesidad
Asociado a debilidad de la cicatriz umbilical.

Hernia Umbilical

Hernia Umbilical

Tratamiento:Diresis Paso 1:

Paso 2: Diseccin

Paso 3: Reseccin saco

Paso 4: Reparacin

HERNIAS INGUINALES Y HERNIAS CRURALES

El cuadriltero miopectneo de Fruchaud es el rea por donde aparecen todas las hernias inguino-crurales. Lmites:
Superior: lnea horizontal trazada 1 cm por

debajo del borde inferior de ambas espinas ilacas antero-superiores.

Inferior: lnea horizontal paralela a la

precedente; pasa por la base de ambas espinas del pubis.

Lateral: una vertical, perpendicular a las

precedentes; trazada 1 cm por dentro de la espina ilaca antero-superior.

Medial: lnea vertical paralela a la precedente;

trazada 1 cm por fuera de la lnea media.

HERNIAS INGUINALES Y HERNIAS CRURALES

El arco crural atraviesa oblicuamente el cuadriltero de Fruchaud dividindolo en dos tringulos: 1. Triangulo nfero-lateral o crural: contiene el orificio crural y adems es atravesado por los vasos femorales . Aqu aparecen las hernias femorales o crurales. 2. Triangulo supero medial o inguinal: contiene el orificio inguinal profundo y el tringulo de Hesselbach, en el cual aparecen las hernias indirectas, directas y supra pbicas y etiologa

Hernia inguinal

Hernia Crural
A traves del anillo crural, por debajo del ligamento inguinal.

Hernia Inguinal

Tratamiento quirrgico
Hernia crural

HERNIA CRURAL (1)

HERNIA CRURAL (2)

HERNIA CRURAL (3)

Tratamiento quirrgico (va anterior)

HERNIA INGUINAL INDIRECTA

Paso 1: Diresis por planos:

Paso 2: Abordaje del conducto inguinal

Paso 3: Diseccin cordn

Paso 4: Identificacin y diseccin del saco

Paso 5: Preservacin del cordn y sus elementos

Paso 6: Reseccin y ligadura del saco

Tratamiento quirrgico
HERNIA INGUINAL DIRECTA.

Paso 1: Diresis.

Paso 3: Identificacin y diseccin del saco.

Paso 4: Reparacin del piso (pared posterior)

COMPLICACIONES DE LAS HERNIAS

Las hernias, al igual que todas las patologias quirurgicas tienen tres tipos de complicaciones: 1. Preoperatorias: Encarceracin, obstruccin intestinal, estrangulacin. 2. Intra-operatorias: Lesiones vasculares, lesiones nerviosas, lesiones viscerales
3. Post-operaorias. Hemorragia, hematomas, seromas,

dehiscencia y evisceracin, infeccin (<2% en las cirugas electivas), lesin visceral, lesin nerviosa, descenso testicular, atrofia testicular, recidiva, eventracin.

Obstruccin intestinal

Niveles hidroareos en

escalera (2 o mas) Ausencia de gas en recto Distensin de asas.

HERNIAS INCISIONALES
Hernias incisionales o Eventraciones

EVENTRACIN
Factores
1.
2. 3.

4.
5.

Infeccin herida Dehiscencia (esfuerzos) Tipo de incisin Material de sutura Estado general: Obesidad, leo, desnutricin

EVENTRACIN

EVENTRACIN
Tratamiento
1. 2. 3. 4.

Cierre Directo

Hernias pequeas, sin tensin p.ej. Op. de Qunu Polipropileno, PTFE, mixtas,...

Cierres con plastias aponeurtico-musculares

Uso de prtesis

Plastias + Prtesis

Diferencias Eventracin/Evisceracin
Eventracin Capas afectadas Aparicin
Clnica Tratamiento

Evisceracin Mus.-Aponr. +Piel

Inmediato post-operatorio Afectacin est. general Quirrgico urgente

Msculoaponeurtica
Medio-largo plazo No repercusin Quirrgico

Dehiscencia Incompleta

Dehiscencia Completa

Evisceracin Grado I

Evisceracin Grado II

Evisceracin Grado III

Dehiscencia Y Evisceracin
TRATAMIENTO

TIPO DE DIHESCENCIA ESTADO GENERAL

Dehiscencia Y Evisceracin
Tratamiento Dehiscencia incompleta o evisceracin grado I

Tratamiento Conservador. Faja de Montgomery.

Evisceracin grado II-III o anteriores en buen estado

general

Ciruga Se pueden dar puntos capitonados de refuerzo.

Dehiscencia Y Evisceracin
Tratamiento

Puntos Capitonados

Intraperitoneales

Extraperitoneales

Algunas Complicaciones herniarias

CLINICA DE LAS COMPLICACIONES HERNIARIAS

Tumor irreductible Dolor progresivo Clnica de obstruccin Clicos. ausencia de flatos, distensin, vmitos. En la estrangulacin: Dolor intenso, continuo. Datos de SIRS Empeoramiento del estado general: shock hipovolmico

HERNIA SPIEGEL (1)

HERNIA SPIEGEL (2)

TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL

1. 2. 3.

Restaurar el contenido Disecar (a veces eliminar) el saco (?) Cerrar la puerta herniaria
1.
2. 3.

Mtodos clsicos Mtodos protsicos Mtodos laparoscpicos

TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL (2)

Mtodos clsicos 1. Bassini: T.conjunto/fasciaL. inguinal 2. McVay: T.conjunto/fascia---L.Cooper (Incisin de relajacin) 3. Shouldice: Plicatura Fascia+T.Conjunto---L.Inguinal (Suturas continuas)

Tcnica de Bassini

Tcnica de Liechtenstein

Tratamiento de la hernia

(McVay)

Tcnica de Liechtenstein

Tcnica de Liechtenstein

Tcnica de Liechtenstein

Implante de material sintetico que puede absorbible, No absorbible o mixto utilizado para reparaciones de Hernia o de Pared abdminal dando refuerzo a la zona afectada

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Desventajas
Las reparaciones con Tensin tiene dos grandes desventajas:

1. Mayor Dolor postoperatorio que las reparaciones sin tensin.

2. Mayor incidencia en la recurrencia que las de sin tensin.

Mallas planas de Baja densidad y parcialmente absorbibles

CONCEPTOS CLAVE

Macro-Poros Baja Densidad Parcialmente Absorbible Elasticidad Multi-direccional Adaptabilidad a la pared abdominal

Macro - poros

FLEXIBLES
Textura suave

Elasticidad

Vypro

Prolene multi-direccional

Resumen
Herniorrafia: procedimiento con tension(no se usa malla)
Hernioplastia: procedimiento sin tension(se usa malla) Recurrencia de la tecnica de Bassini: 1,9 a 15,8%. Recurrencia de la tecnica de Mac-vay: 0,13 al15,5%.

 Recurrencia de la tecnica de Shouldice: 0,2 al 2,7%.

Tecnica de Lichtentein(sin tension y con malla) la

recurrencia es de : 0,7%. Tecnica por videolaparoscopia: TAPP: tecnica de reparacion transabdominal preperitoneal, tiene una recurrencia hasta el 5%,y morbilidad del 20%.

 TEP: reparacion extraperitoneal, con recurrencia de

2% y morbilidad del 15%. Las principales causas de recurrencia son: la tension en la linea de sutura y la infeccion. La recidiva es mayor en cirugia abierta sin malla.

 Menos recurrencia en cirugia abierta con malla que en videolaparoscopica.

Recuperacion temprana y menos dolor en cirugia laparoscopica. De una recurrencia tan alta del 60% en la herniorrafia abierta sin malla, se ha disminuido a un 5% con la malla. El uso de la malla paso del 2% hasta un 60 a 95% en la actualidad. Rechazo del 10%