ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Dr. Jorge Espejo Greve 4 ao 2012 USS

ENDOCARDITIS INFECCIOSA PATOGENIA

1. ENDOTELIO ANORMAL - Valvulopata - Cardiopata congnita - Impacto de chorros - Lado baja presin de lesin cardiaca estructural 2. PROTESIS 3. DISPOSITIVOS INTRACARDIACOS VEGETACION Endocarditis trombotica no bacteriana
Plaquetas+Fibrina

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Aumento vegetacin Inflamacion Infeccin

BACTEREMIA Microorganismo especfico

INFECCION DIRECTA
Estafilococo Aureus

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Incidencia 2,6 7 x 100.000 Promedio 50 aos Riesgo aumenta en:
- Factores cardiacos: defectos cardiacos, prtesis, dispositivos - Riesgo exposicin a bacteremias: drogadictos ev, hemodilisis - Inmunodeficiencia: ancianos, neoplasias, drogas inmunosupresoras, IRC

Clasificacin:
- EI aguda / subaguda - EI vlvula nativa / protsica - EI Izquierda / derecha - EI en usuarios drogas endovenosas - Nosocomial

Enfermedad grave: Mortalidad variable: 10-40%

Manejo Multidisciplinario: cardilogo, cirujano cardiaco, infectlogo

Estudio Cooperativo Chileno de Endocarditis Infecciosa

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Puertas de entrada de Microorganismos: piel, mucosas, zonas infectadas

- Cavidad oral: Estreptococo Viridans - Piel: E. Aureus, E. coagulasa negativo - Sistema Respiratorio Alto: HACEK - Sistema Digestivo: Estreptococo Bovis - Sistema Genitourinario: Enterococo - Catter ev: Estafilococo

AGENTE ETIOLOGICO DE EI EN POBLACION ADULTA EN ESTUDIO MULTICENTRICO

Estudio Cooperativo Chileno de Endocarditis Infecciosa

ENDOCARDITIS INFECCIOSA FRECUENCIA MICROORGANISMOS

Vlvula Nativa Vlvula Protsica (> 1 ao / Tarda) Estafilococo Aureus 35% Estreptococo 32% Enterococo 8% Otros: E. coagulasa -, HACEK, B Gram -, Polimicrobiano

Vlvulas Protsica
(< 1 ao / Precoz) Estafilococo coagulasa (-) 32% Estafilococo Aureus 17% Bacilo Gram (-) 8% Enterococo 10% Hongo 5% Polimicrobiano 5% Otros

Drogadictos endovenosos
Estafilococo Aureus (D) 57%

Enterococo (I) 9% Estreptococo (I) 12% Bacilo Gram (-) (I) 7% Hongo (I) 4% Polimicrobiano 7% Otros

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Las consecuencias fisiopatolgicas y clnicas de la EI se deben a:

1. lesin de estructuras intracardiacas

(destruccin valvular, fstulas, abscesos)

2. embolizacin fragmentos de vegetaciones

(abscesos, infartos a distancia)

3. infeccin hematgena (Sepsis) 4. dao de tejidos por depsito complejos inmunes circulantes y/o respuesta inmune a antgenos bacterianos
(Glomerulonefritis IRenal)

5. sntomas constitucionales secundarios a la infeccin (desnutricin, fiebre)

ENDOCARDITIS INFECCIOSA CLINICA

Sntomas generales: FIEBRE, baja de peso, otros Manifestaciones Cardiacas:

- SOPLO CARDIACO:
INSUFICIENCIA VALVULAR nueva o empeoramiento de preexistente

- Insuficiencia cardiaca:
Insuf valvular, miocarditis, fstula intracardiaca

- Bloqueo AV: EI artica - Otras: pericarditis, IAM

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CLINICA

Manifestaciones extracardiacas:
- Fenmenos vasculares: embolas arteriales, lesiones Janeway, hemorragias subungueales, infarto Pulmonar, aneurismas micticos, petequias - Fenmenos Inmunolgicos: ndulos de Osler, Manchas de Roth - Esplenomegalia - Neurolgicas: AVE, meningitis, convulsiones, encefalopata - Renal: glomerulonefritIs, infarto

Estudio Cooperativo Chileno de Endocarditis Infecciosa

MANCHAS DE ROTH

NODULOS DE OSLER

LESION DE JANEWAY

HEMORRAGIAS SUBUNGUEALES (EN ASTILLA)

PETEQUIAS

MICROEMBOLIAS DISTALES

ENDOCARDITIS INFECCIOSA CRITERIOS DIAGNOSTICOS DUKE

MAYORES

1. Signos de afeccin Endocrdica:

a) Ecocardiograma positivo vegetacin, absceso, dehiscencia b) Nueva insuficiencia Valvular

MENORES 1. Factor predisponente 2. Fiebre > 38C 3. Fenmenos vasculares 4. Fenmenos Inmunolgicos 5. Datos Microbiolgicos
(HC que no cumplen criterios mayores o serologa)

2. Hemocultivo positivo
a) Microorganismo tpico (2) b) Persistencia HC positivo

2 criterios Mayores 1 criterio Mayor y 3 Menores 5 criterios Menores S=80% E= >95%

ENDOCARDITIS INFECCIOSA HEMOCULTIVOS

Los HEMOCULTIVOS son cruciales para confirmar diagnstico y plantear tratamiento. El 5 15% de EI tiene hemocultivos negativos. La concentracin en sangre de los microorganismos es baja y se requieren hemocultivos seriados para confirmar infeccin persistente - Hemocultivos positivos con intervalo > 12 horas - 3 o + Hemocultivos positivos en lapso > 1 hora Pruebas serolgicas, cultivos y tinciones especiales, estudio PCR se utilizan raramente para Microorganismos bien seleccionados

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Otros Exmenes

Anemia N - N (50-80%)
VHS elevada (90%)

Factor Reumatoideo (50%)

Ac Antinucleares (20-30%)

Consumo Complemento (5-15%)

Ex orina completo: hematuria y proteinuria (50%)

ENDOCARDITIS INFECCIOSA ECOCARDIOGRAFIA Confirma Vegetaciones ETT sensibilidad 65% (> 2 mm) / especificidad 93-98% ETE sensibilidad > 90% / especificidad 100%

Presencia complicaciones intracardiacas dao valvular, abscesos anillo, fstulas

Compromiso funcional cardiaco dimetros, funcin sistlica, HTPulmonar

Complicaciones EI:
1. ESTRUCTURAL:

Ruptura o perforacin de velo Dehiscencia de Prtesis Absceso paravalvular fstula intracardiaca Aneurisma seno de valsalva Derrame pericrdico / Pericarditis purulenta

Complicaciones EI:
2. HEMODINAMICA:
- Regurgitacin valvular / perivalvular

Obstruccin valvular Shunt intracardiaco Taponamiento Un 10% no tiene alteracin hemodinmica

ENDOCARDITIS INFECCIOSA TRATAMIENTO

Es difcil erradicar microorganismos en una estructura avascular como es la vegetacin, con mala llegada de AB y bajas defensas locales. Adems muchos de estos microorganismos son de proliferacin y metabolismo lento. Siempre AB y ocasionalmente ciruga cardiaca

Tratamiento AB:
- bactericida - prolongado - altas dosis (intervalos cortos entre ellas) - endovenoso (difusin pasiva) Complicaciones: alergia, toxicidad

ENDOCARDITIS INFECCIOSA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

ESTREPTOCOCO: 4 sem
PN SODICA PN SODICA + GENTAMICINA Alergia no inmediata: CEFTRIAXONA Alergia inmediata: VANCOMICINA

La dosis y duracin (promedio 4 semanas) depende de tipo microorganismo y presencia de prtesis

ENTEROCOCO: 4-6 sem

PN SODICA + GENTAMICINA AMPICILINA + GENTAMICINA Alergia: VANCOMICINA + GENTAMICINA

ENDOCARDITIS INFECCIOSA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

ESTAFILOCOCO:
a) Vlvula Nativa:4-6 sem
CLOXACILINA + GENTAMICINA (opcional) Alergia no inmediata: CEFAZOLINA + GENTAMICINA (opcional) Alergia inmediata o resistencia: VANCOMICINA

b) Vlvula Protsica: 6-8 sem

CLOXACILINA + GENTAMICINA + RIFAMPICINA Alergia o resistencia: VANCOMICINA + GENTAMICINA + RIFAMPICINA

ENDOCARDITIS INFECCIOSA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

HACEK: 4 sem
CEFTRIAXONA

AMPICILINA - SULBACTAM

ENDOCARDITIS INFECCIOSA TRATAMIENTO QUIRURGICO

Insuficiencia cardiaca severa: por dao valvular Infeccin perivalvular: preferentemente v. Artica, prtesis
(Absceso, fstula, dehiscencia prtesis)

Infeccin descontrolada: hemocultivos (+) o fiebre

persistente, microorganismos de dificil control ej Gram (-), hongos

Estafilococo Aureus en Prtesis Recidiva EI (post tratamiento) en v. Protsica / v. Nativa por

microorganismos resistentes: enterococo, Gram (-)

Embola sistmica con vegetaciones grandes

(> 10 mm)

ENDOCARDITIS INFECCIOSA PROFILAXIS ANTIBIOTICA

La Profilaxis AB para EI se recomienda en pacientes que tienen LESIONES CARDIACAS DE ALTO RIESGO y que sern sometidos a PROCEDIMIENTOS DENTALES y de VIA AEREA ALTA que conllevan riesgo de bacteremia. Su utilidad es discutible: - slo 50% de pacientes con EI de v. nativa saba que tena lesin predisponente - la mayora de los casos de EI no tiene antecedente de procedimiento previo - 35% de los casos de EI es por microorganismos que no son cubiertos por la profilaxis AB

ENDOCARDITIS INFECCIOSA PROFILAXIS ANTIBIOTICA

LESIONES CARDIACAS ALTO RIESGO

ESQUEMA ANTIBIOTICO

PROTESIS VALVULAR EI PREVIA CARDIOPATIA CONGENITA

ciantica no reparada reparacin parcial, con conductos o derivaciones. primeros 6 meses despus de reparacin

Oral: Amoxicilina 2gr 1 hora antes

EV o IM: Ampicilina 2gr primera hora antes

Alergia Penicilina: a) Oral - Claritromicina 500mg vo 1 hora antes - Clindamicina 600mg vo 1 hora antes b) EV o IM - Cefazolina o Ceftriaxona 1gr hora antes - Clindamicina 600mg 1 hora antes