Tratar al nio con poliuria y/o polidipsia

Un nio con poliuria y/o polidipsia puede clasificarse finalmente como.

1.Cetosis o cetoacidosis diabtica. 2.Diabetes mellitus . 3.Intolerancia a la glucosa. 4.No tiene diabetes mellitus

Tratar al nio con poliuria y/o polidipsia

El objetivo del tratamiento es conseguir un adecuado control metablico para evitar complicaciones (agudas y crnicas) asegurando una buena calidad de vida para el nio diabtico. El tratamiento se basa en tres pilares que

son insulina, dieta y ejercicio, con una adecuada educacin del nio y su familia en cada componente para lograr un adecuado autocontrol de la enfermedad.

Insulina y diferentes tipos de insulina disponibles en Colombia

Dosis de insulina

La dosis de insulina se adapta a las circunstancias y necesidades de cada paciente y cambian a menudo en nios y adolescentes. Factores que afectan la dosis de insulina son la edad, el peso, la etapa de la pubertad, la duracin de la diabetes, la ingesta y la distribucin de alimentos, ejercicio, rutinas diarias, resultados de vigilancia y enfermedades intercurrentes. Como gua general la dosis diaria total de insulina es la siguiente: Fase de remisin parcial (cualquier edad): < 0,5 U/kg/da Nios preadolescentes (despus de la remisin parcial): 0,7 1 U/kg/da. Durante la pubertad (despus de la remisin parcial): 1,2 1,5 U/kg/da o ms.

Distribucin de la dosis total diaria de insulina

Regmenes de dos inyecciones al da: generalmente se da el 60 75% de la dosis diaria de insulina en la maana y el 25 40 % en la noche, siendo aproximadamente el 30% de cada dosis de insulina de accin corta. Regmenes bolo/basal: tpicamente se administra el 40 60% del total diario en insulina de accin prolongada 1 o 2 veces al da y el resto dividido en bolos preprandiales.

Distribucin de la dosis total diaria de insulina

Terapia de bomba de insulina: tpicamente 45 60% (nivel ms bajo de este rango en nios pequeos y extremo superior de este rango en adolescentes) del total diario de insulina se administra como insulina basal y el resto es proporcionado por bolos preprandiales. Los requerimientos de insulina basal por lo general se reducen considerablemente (alrededor de 20% cuando se usan regmenes fisiolgicos con glargina o bombas de insulina.

Sitios usuales de aplicacin de insulina

Algunas recomendaciones importantes

El manejo intensivo incluyendo las mltiples inyecciones diarias o bombas de insulina, la educacin, la vigilancia intensiva y el apoyo psicosocial), de la diabetes tipo 1 en los adolescentes mejora el control metablico y reduce el riesgo de complicaciones microvasculares y son la recomendacin actual para manejo ptimo de diabetes en pediatra. Independiente del rgimen de insulina, el tratamiento del diabtico incluye adems la dieta, el ejercicio y la actividad fsica, el monitoreo de glucosa en sangre, la educacin inicial y continua, seguimiento mdico peridico y la atencin psicolgica. La dosis de insulina debe adaptarse a cada paciente, siempre debe ser individualizada.

Algunas recomendaciones importantes

Se recomienda que la insulina sea aplicada en el abdomen, nalgas o muslos. La parte superior del brazo en general no se recomienda debido a la fina capa de tejido subcutneo en este sitio y el aumento del riesgo de inyeccin intramuscular (y por tanto accin ms rpida). El riesgo de inyeccin intramuscular se minimiza mediante el uso de la tcnica del pellizco con dos dedos, usando agujas 6 mm y aplicando la inyeccin con un ngulo de 45 . Las agujas de 5 o 6 mm pueden ser apropiadas en los nios delgados o aquellos que utilizan plumas de insulina. Los profesionales de la salud deben educar y alentar a los nios y sus familias para que adquieran destrezas en el ajuste de la dosis de insulina.

Metas de valores de glicemia

Preescolares y prvulos: preprandial 100 180, postprandial 110 200 y HbA1c >7,5% - < 8,5% Escolares: preprandial 90 180, postprandial y nocturna 100 180, HbA1c < 8% Adolescentes: preprandial 90 130, postprandial y nocturna 90 150 y HbA1c < 7,5% En los nios pequeos, en los cuales existe la mayor preocupacin por los efectos de la hipoglicemia en el cerebro en desarrollo, las metas de glicemia han de ser ms laxas, permitiendo mayores valores.

Cuando medir los niveles de glucosa en sangre

Los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos: En diferentes momentos del da de pre y postprandialmente con el fin de obtener un perfil de las 24 horas Antes, durante y despus de hacer ejercicio Durante las enfermedades intercurrentes Si se sospecha hipoglicemia Tras el tratamiento de la hipoglicemia Durante los das de enfermedad.

La HbA1c

La HbA1c es la nica medida de control de la glicemia que ha demostrado estar asociada con complicaciones a largo plazo de la diabetes y es la que mejor refleja los niveles de glicemia durante los ltimos 2 3 meses. Se recomienda al menos 2 mediciones por ao en los pacientes que estn cumpliendo los objetivos del tratamiento y con mayor frecuencia (trimestral) en aquellos cuyo tratamiento ha cambiado o que no estn cumpliendo las metas glicmicas.

Tratar al nio clasificado como cetosis o cetoacidosis diabtica

El nio con cetosis o cetoacidosis diabtica debe ser referido de urgencia al hospital de mayor nivel para el manejo del nio; sin embargo, es importante mientras se refiere que inicie el tratamiento. La cetoacidosis diabtica es un trastorno que amenaza la vida, se debe a la disminucin de la concentracin de insulina circulante, en asociacin con la resistencia a la insulina y el aumento de la produccin de hormonas contra reguladoras como el glucagn, las catecolaminas, el cortisol y la hormona del crecimiento.

Criterios bioqumicos para el diagnstico de la cetoacidosis diabtica

Hiperglicemia, definida como glicemia> 200 mg/dl pH venoso < 7,3 o bicarbonato < 15 mmol/L Evidencia de cetonemia y/o cetonuria.

La cetoacidosis diabtica puede ser clasificada por la severidad de la acidosis:

Leve: pH venoso de 7,25 7,30; bicarbonato 10 15 mmol/L Moderada: pH 7,1 7,24; bicarbonato 5 10 mmol/L Severa: pH < 7,1; bicarbonato < 5 mmol/L La cetoacidosis diabtica se asocia normalmente a deshidratacin de al menos el 5%, vmito y somnolencia. Los factores desencadenantes de cetoacidosis ms comunes en pediatra son la infeccin o enfermedades intercurrentes.

Tratamiento de cetoacidosis diabetica

Lquidos: En caso de requerir bolo se recomienda SS 0,9% 10 20 ml/kg en una hora y continuar con los lquidos basales as: SS 0,9% 500 ml ms potasio al 4% (es decir, 10 ml de cloruro de potasio en cada 500 ml de mezcla): lquidos basales (1500 ml/mt2) ms el dficit de acuerdo al grado de deshidratacin 10% - 20%. Pasar la mitad de los basales + 1/3 del dficit en las primeras 8 horas y el resto para las siguientes 16 horas por 48 horas. No usar solucin salina al medio.

Tratamiento de cetoacidosis diabetica

Insulina: NO se requiere bolo inicial de insulina Iniciar insulina cristalina en infusin a 0,1 U/kg/hora, preparar la mezcla estndar as: 100 ml de SS 0,9% + 10 U de insulina cristalina + 1 cc de bicarbonato de sodio. 1 cc/kg/hora de la mezcla es igual a 0,1 U/kg/hora. Ejemplo: si el paciente pesa 20 kg, inicie 20 ml/hora que es igual a 2 U/hora de insulina (es decir, 0,1 U/kg/hora) Cuando los niveles de glicemia se encuentren menores a 250 mg/dl cambiar lquidos a DAD 5% con potasio 4% y disminuir la infusin de insulina a 0,05 U/kg/hora e iniciar tolerancia a la va oral con agua.

Esquema de insulina subcutanea.

Cuando mejora la hidratacin, mejora el estado de conciencia y el nio tolera la va oral cambiar la insulina de infusin intravenosa a bolos subcutneos. Esquema de insulina subcutnea: 0,7 U/kg/da se administra 2/3 de la dosis en la maana (1/3 de insulina cristalina y 2/3 de insulina NPH) y 1/3 de la dosis en la noche antes de la cena (1/2 de insulina cristalina y 1/2 de insulina NPH) La insulina intravenosa se debe mantener por 1 a 2 horas despus de iniciado el esquema de insulina subcutnea. Los valores de pH srico NO son vlidos para el manejo. No se debe administrar bicarbonato de sodio. Se debe realizar controles de glucometra cada 30 minutos a cada hora inicialmente y control de potasio cada 4 horas.

Tratar al nio clasificado como diabetes mellitus

Todo paciente que se diagnostique de diabetes debe ser hospitalizado para iniciar educacin diabetolgica y manejo por un equipo multidisciplinario de diabetes que incluya asistencia psicolgica, nutricionista y personal capacitado para educar en diabetes tipo 1. Los nios debern ser referidos a un centro de IV nivel donde se disponga de endocrinologa peditrica

Recomendaciones antes de referir el paciente

Si no hay signos de deshidratacin, refiera al hospital, recomendando a la madre o acompaante que contine la dieta habitual del nio, sin alimentos o bebidas dulces y sin el agregado de azcar. Utilizar como bebida agua, leche, caldo, en partes iguales, sin restriccin (aproximadamente un mnimo de 100 ml/kg/24 horas). Si no tolera la va oral, administrar solucin salina normal 0.9% inicialmente de mantenimiento ms sustitucin de las prdidas estimadas en 24 48 horas. Si la glicemia se encuentra por encima de 280 mg/dl colocar bolo de insulina cristalina subcutnea antes de referir de 0,1 U/kg/dosis.

Tratar al nio clasificado como intolerancia a la glucosa

Indique a la madre que el nio debe ser evaluado en un hospital para confirmar el diagnstico, pero que no es necesario referirlo con urgencia. Coordine con la madre para que el nio sea llevado a un hospital en el transcurso de la siguiente semana y escriba una nota de derivacin para que la madre la presente al servicio al que derive al nio.

Tratar al nio clasificado como intolerancia a la glucosa

Aconseje a la madre sobre la alimentacin del nio, indicndole que contine con la alimentacin habitual en cantidad pero que disminuya el consumo de bebidas dulces, tratando de suprimirlas totalmente, y reemplazndolas por el agua potable, sin restriccin. Desaconseje el agregado de azcar a las comidas y el consumo de dulces y otros alimentos con alto contenido de azcar.

Tratar al nio clasificado como no tiene diabetes mellitus

Indique a la madre que la poliuria y/o polidipsia del nio no parece estar asociada a un trastorno del metabolismo del azcar y aconseje sobre la importancia de hacer un seguimiento de la cantidad y frecuencia con que orina el nio as como de la ingesta de agua. Coordine con la madre para realizar una nueva evaluacin del nio en dos semanas, o antes si se presenta algn signo de enfermedad adicional o de alarma.

Aconsejar a la madre o al acompaante

Siempre que consulte debe informar al personal de salud que el nio es diabtico. Todo nio diabtico debe llevar siempre consigo una identificacin con nombre, domicilio, telfono y el diagnstico de DIABETES TIPO 1. Debe reforzarse la importancia de cumplir con los controles especializados y con el tratamiento recomendado.

Monitoreo en casa.

El monitoreo del paciente debe hacerse en casa por glucometras entre 3 a 5 por da segn el control metablico del paciente.

Monitoreo en primer nivel.

Si no es posible realizar en casa el monitoreo del paciente, se har en el servicio de primer nivel, deben organizarse unas fechas por ejemplo 2 veces por semana, en que el paciente consulte para realizar glucosuria y glicemia cuando no es posible y no se dispone de glucmetro. Recordar los signos de alarma que indican la posibilidad de hipoglicemia para consultar de inmediato.

Signos de alarma