Marco antonio castaeda vazquez

PRIERO ES UNA INTRO DE COMO SE HACE UN DREN EN GENERAL Y MATERIAL Espacio parotideo Espacio pterigomandibular Espacios faringeos ANTIMICROBIANOS UTILIZADOS

anestesia
La anestesia es imprescindible para un desbridamiento correcto; sta se puede conseguir de muy diversas formas. Hay que tener presente que se va a trabajar sobre un substrato inflamado y doloroso, tanto espontneamente como al ms mnimo contacto. Esto explica la ineficacia de la anestesia infiltrativa, sobre todo si tenemos en cuenta que en el acto del desbridamiento hay que penetrar con nuestro instrumental en un plano ms profundo que el subcutneo o el submucoso Otra posibilidad, segn la topografa del absceso, ser practicar una anestesia troncular, ya que la inyeccin se efecta lejos de la zona dolorosa.

instrumental
- Material para anestesia local. - Material para separar: abrebocas, separador lingual, separador de Minnesota, etc. - Bistur con hojas desechables de los nmeros 15 u 11. - Tijera de diseccin curva de punta roma tipo Metzenbaum. - Pinzas hemostticas rectas o curvas, sin dientes; segn la profundidad del absceso a desbridar, puede ser necesario tener dos juegos de distinta longitud, o sea, tipo Kocher y tipo mosquito. - Jeringa de 5 ce y agujas estriles para la obtencin de material para cultivo microbiolgico. - Batea para recoger la salida de la coleccin purulenta caso de des bridamiento extrabucal; cuando es intrabucal es necesario un aspirador potente con una cnula gruesa. - Material de drenaje del tipo Penrose (dedo de guante); en algn caso, si quieren hacerse lavados intracavitarios, puede ser necesario colocar algn tubo de polietileno. Gasas estriles para colocar el apsito si la apertura es extrabucal.

La incisin correcta para un desbridamiento debe cumplir estos 3 requisitos: debe ser suficiente, prctica y esttica. Si bien el cirujano suele tener claro el concepto de "suficiencia" en sus acciones, otros especialistas pueden caer en la tentacin de hacer incisiones puntiformes a fin de obtener un buen resultado esttico y as lo nico que se logra es que se vuelva a cerrar el absceso y se perpete la infeccin. Si en las presentaciones intrabucales bastara una longitud de 1 cm, para las extrabucales es recomendable efectuar una incisin de unos 2 cm. El error ms comn al drenar un absceso es realizar una incisin demasiado econmica. En el caso de que la incisin sea cutnea, deben seguirse preferentemente los pliegues naturales de la cara y el cuello (lneas de Langer)

incisin

Cuando la incisin debe efectuarse fuera de la cavidad bucal, en la gran mayora de las veces si el espacio afectado es profundo, lgicamente debern respetarse las estructuras propias de aquella regin. Basta nicamente tener en cuenta la topografa de distribucin de las ramas del nervio facial, el recorrido de la arteria y de la vena facial, y la disposicin del conducto de Stenen. Sin embargo, clsicamente se han descrito unas "zonas neutras" tanto en la cara como en el cuello, en las que no hay ningn peligro de herir alguna de estas estructuras nobles.

Ramas del nervio facial Arteria transversal de la cara

Conducto de Stensen

Glndula partida

Vasos faciales

DESBRIDAMIENTO
Despus de la incisin que efectuamos con hoja de bistur de los nmeros 11 15, pasamos a introducir una pinza hemosttica curva sin dientes tipo mosquito, que penetra cerrada, y que dirigiremos en todas las direcciones de la cavidad del absceso con el fin de ir rompiendo los septos que constituyen las diferentes estructuras anatmicas, bsicamente las aponeurosis y tambin algn msculo superficial como, por ejemplo, el buccinador; esta maniobra se ayuda con la apertura suave y controlada de esta pinza, siempre en una direccin paralela a los elementos anatmicos a respetar.

Finalmente se coloca un medio de drenaje que se mantiene durante los das suficientes a tenor de la evolucin del proceso; en realidad suelen bastar 24-48 horas, pero si se observa que la supuracin contina deber dejarse los das necesarios. La finalidad de este drenaje es que no se cierre la herida y que por ella vaya eliminndose el material purulento, a la vez que oxigena la zona. Habitualmente se coloca un drenaje de tipo Penrose mediante un dedo de guante o cualquier artificio de goma blanda hipoalrgica que permita su lavado sin perder sus cualidades. El drenaje siempre debe quedar fijado a un borde de la herida mediante un punto doble con seda de 3/0 para no permitir su escape ya que, adems de perder toda su eficacia, representara un factor de riesgo tanto si el drenaje se ha colocado endobucalmente como por va externa

El drenaje debe cubrirse con un apsito formado por gasas que quedar bien sujeto por un vendaje o simplemente por tiras de esparadrapo hipoalrgico; debe renovarse varias veces al da para evitar la maceracin de la piel. Cuando se retire el drenaje no se ha de pretender suturar la incisin puesto que el resultado ser decepcionante; nicamente se intentar aproximar los bordes de la incisin mediante pequeas tiras de esparadrapo de papel o bien simplemente se esperar el cierre por segunda intencin

Espacio parotdeo
Situado en la regin preauricular, sus lmites son por arriba, el arco cigomtico; por detrs, el conducto auditivo extemo, el hueso temporal y la porcin superior de los msculos esternocleidomastoideo y digstrico; por delante, la rama ascendente mandibular y los msculos masetero y pterigoideo interno; por debajo, el espacio submaxilar; y finalmente, por dentro, comunica con el espacio laterofarngeo. Este compartimento, revestido por hojas de la aponeurosis cervical superficial, que constituye una verdadera celda, contiene la glndula partida, el tronco comn y las ramas principales del nervio facial, los vasos transversos de la cara y ganglios linfticos ms o menos bien estructurados.

8 Nervio occipital menor 9 Estenocleidomastoideo 10 Nervio auricular mayor 11 Glndula partida con ramas de del nervio facial 12 Vasos temporales superficiales y nervio auriculotemporal 14 Glndula partida accesoria 15 Ducto de la partida 16 Masterno 17 Vena facial 18 Bucinador 19 Arteria facial 20 Cigomtico mayor

propagacin
Es muy difcil que una infeccin odontognica se propague hacia el espacio parotdeo; su afectacin se produce por va hematgena o por va ascendente, aprovechando el conducto de Stensen. Si la causa es odontognica, es siempre secundaria, previo paso por los espacios con los que comunica: maseterino profundo, pterigomandibular y farngeo lateral. La patologa de origen radicar en los terceros molares, tanto superiores como inferiores.

Clnicamente la tumefaccin se sita en las regiones preauricular, sin sobrepasar por delante el borde anterior de la rama ascendente mandibular y por arriba el arco cigomtico, y subauricular, razn por la que se observa el lbulo de la oreja levantado. El dolor se refiere al odo y se acenta al comer. Funcionalmente no hay trismo, pero la tumefaccin suele ser la causa de que los movimientos masticatorios estn dificultados

El diagnstico diferencial es sin duda muy complejo, ya que deben descartarse un gran nmero de entidades. Hay que descartar de entrada la patologa propia de la glndula partida y, de forma algo similar al caso de la afectacin del espacio submaxilar, la de los ganglios intra y extraparotdeos. En segundo lugar las celulitis de los espacios geniano cuya situacin topogrfica es ms adelantada, y que cursa adems con edema palpebral, y maseterino; en ste hay trismo. Tampoco hay que olvidar la patologa de la articulacin temporomandibular y la de la esfera otorrinolaringolgica, tanto del odo como faringoamigdalar; finalmente hay que tener presente las tumoraciones laterocervicales altas, sean congnitas o no.

Procedimiento quirurgico
Se practicar una incisin retromandibular alta, similar a la que se hara para el abordaje de la rama ascendente por va cutnea. El desbridamiento ha de ser muy cuidadoso para no desestructurar la glndula partida en los casos raros en los que la infeccin de este espacio no se deba a patologa glandular y para no herir las delicadas ramas del nervio facial. Se coloca despus un drenaje de tipo Penrose.

Incisiones para el absceso submaxilar (1), y el parotdeo (2).

Espacio pterigomandibular
Este espacio est limitado externamente por la cara medial de la rama ascendente de la mandbula e internamente por el msculo pterigoideo interno; el msculo pterigoideo externo se encuentra en una situacin ms craneal. Sus lmites superiores son la porcin infratemporal del ala mayor del esfenoides y el agujero cigomtico, gracias al cual establece relacin con el espacio temporal profundo. Hacia atrs se comunica con la fosa retromandibular, que aloja la parte anterior del lbulo profundo de la partida, mientras que por arriba y medialmente establece una relacin de suma trascendencia, por los elementos contenidos, con la fosa pterigomaxilar El tejido celular de esta regin contiene los nervios lingual y dentario inferior as como sus vasos acompaantes, y es el que atravesamos con la aguja, en direccin a la espina de Spix, en la anestesia troncular del nervio dentario inferior

Propagacin
Su afectacin suele deberse a la propagacin primaria desde el tercer molar inferior, aunque tambin es posible una propagacin secundaria desde el espacio submaxilar. Conocido tambin como flemn de Escat, se caracteriza porque no llega a evidenciarse ninguna tumefaccin externa o como mximo un ligero abultamiento en la regin preamigdalar. El signo ms caracterstico es el trismo intenso, que se acompaa con sensacin de odinofagia. El dolor espontneo es importante y se refiere a la mandbula, base de la lengua y regin amigdalar. El diagnstico diferencial que debe hacerse es con la patologa amigdalar, en concreto con un absceso amigdalino, pero tambin cabe la posibilidad que la infeccin en esta zona se haya producido en el transcurso de una anestesia troncular del nervio dentario inferior al inocular grmenes con la aguja contaminada.

Procedimineto quirurgico
El desbridamiento de este espacio siempre es difcil por el trismo existente; la va de abordaje, a pesar de ello, debe ser intrabucal. La incisin se efecta verticalmente en la mucosa de la cara medial de la rama ascendente, aproximadamente al nivel de la puncin de la anestesia troncular del nervio dentario inferior. El desbridamiento se lleva a cabo con una pinza hemosttica larga y curva; Ginestet recomienda el uso de un instrumental especfico tal como las pinzas de Lubet-Barbon, cuya forma favorece esta maniobra, que debe ser muy cuidadosa; finalmente se coloca un drenaje de tipo Penrose

(A) Incisiones de drenaje de abscesos del espacio maseterino (1) y del espacio pterigomandibular (2).

Espacios farngeos
Los espacios que ms frecuentemente se afectan en la propagacin cervical de las infecciones odontognicas son el espacio farngeo lateral o parafarngeo y el espacio retrofarngeo. El espacio farngeo lateral se halla limitado por dentro por el msculo constrictor superior de la faringe, que forma la pared lateral de la faringe, y por fuera por el msculo pterigoideo interno y el lbulo profundo de la partida. Por detrs estn la vaina carotdea, con su importante contenido, y los msculos estleos que forman el ramillete de Riolano (estilogloso, estilofarngeo, estilohioideo); por arriba se extiende hasta la base del crneo mientras que por debajo llega hasta el nivel del hioides.

El espacio retrofarngeo est por detrs del esfago y la faringe, y se extiende desde el crneo hasta el mediastino superior. Por delante est limitado por la pared posterior de la faringe, por detrs por la columna vertebral (vrtebras cervicales); por fuera conecta con el espacio farngeo lateral y la vaina carotdea. Su importancia trascendental es que se trata de la principal va de propagacin de las infecciones odontognicas hacia el mediastino, aunque previamente ha de quedar afectado el espacio parafarngeo. El espacio prevertebral est por detrs del espacio retrofarngeo y por delante de la columna vertebral. Los espacios retrofarngeo y prevertebral estn separados entre s por la fascia alar.

propagacin
La afectacin de estos espacios en el transcurso de una infeccin odontognica siempre es secundaria como consecuencia de la propagacin desde los espacios pterigomandibular, submaxilar y sublingual; la participacin del espacio retrofarngeo implica previamente la del espacio laterofarngeo. Clnicamente la afectacin del espacio farngeo lateral es caracterstica: El paciente se queja de intenso dolor en el lado correspondiente de la garganta, que se irradia al odo homolateral; la deglucin es dolorossima y prcticamente imposible. La exploracin es difcil a causa del trismo que suele acompaar al proceso

Cuando el espacio afectado es el farngeo posterior, los sntomas son similares, y en este caso aparecen disnea y rigidez de nuca. El diagnstico se har gracias al estudio radiolgico ya que en la exploracin, la observacin de un abombamiento excntrico de la pared posterior de la faringe es realmente muy difcil. Las radiografas laterales de cuello permiten ver un aumento de tamao de las partes blandas prevertebrales, aunque actualmente dicha exploracin queda superada por las imgenes precisas que ofrece la tomografa computadorizada de alta resolucin (TCAR). El diagnstico diferencial de estas formas graves debe hacerse de entrada con los abscesos periamigdalinos, pero tambin con otros procesos morbosos que asienten en la faringe y parte superior del esfago, as como en las vrtebras cervicales (tuberculosis sea).

M. TEMPORAL

ESPACIO BUCAL

M.MASETERO

RAMA MANDIBULAR
APOFISIS PTERIOGOIDEA LATERAL

LOBULO SUPERFICIAL PAROTIDA

LOBULO PROFUNDO PAROTIDA

ESPACIO PARAFARINGEO

M. PTERIOGOIDEO MEDIAL

LUZ DE
OROFARINGE

Procedimiento quirrgico
El espacio farngeo lateral se puede abordar mediante una incisin similar a la efectuada para el desbridamiento del espacio pterigomandibular pero en este caso la pinza hemosttica se lleva en direccin posteromedial, a lo largo de la superficie profunda del msculo pterigoideo interno, hasta llegar al espacio farngeo lateral. Si no se puede acceder por esta va endobucal, puede emplearse un abordaje externo mediante una incisin por debajo del ngulo de la mandbula, conocida como incisin de Dingman; la pinza hemosttica se dirige hacia arriba y adentro para ir a buscar igualmente la superficie profunda del msculo pterigoideo interno que nos guiar hasta el espacio laterofarngeo

Los abscesos del espacio retrofarngeo suelen resolverse con el desbridamiento del espacio parafarngeo; si fuera necesario, tambin pueden resolverse mediante una incisin intrabucal practicada verticalmente en la mucosa de la pared farngea por fuera de la lnea media. El paciente debe estar en posicin de anti-trendelenburg para evitar la aspiracin del contenido del absceso.

(A) Abordaje intrabucal del espacio farngeo lateral. (B) Incisiones cutneas para acceder a los espacios farngeos: (1) Espacio farngeo lateral. (2) Espacio retrofarngeo
(A) Abordaje intrabucal del espacio farngeo lateral. (B) Incisiones cutneas para acceder a los espacios farngeos: (1) Espacio farngeo lateral. (2) Espacio retrofarngeo

Penicilinas
Antibiotico betalactmico Espectro de accin: Cocaceas G(+) anaerobias, bacilos gram negativos y clostridium.

Penicilina G
Espectro reducido Se excreta va renal

Penicilina V o fenoximetilpenicilina
Espectro reducido, acin similar a Penicilina G Via Oral Absorcin de 50% en el tracto GI 500mg 1g cada 6 8 Hrs

Amoxicilina
Bactericida Espectro: Gram (+) y Gram (-) Via Oral Absorcin 75 93% 500 mg c/8 hrs; 1g c/12 hrs Cuando esta involucrado el Staphylococo aureus se utilizan las Isozaxolil-penicilina

Isozaxolil-penicilina
Cloxacilina 500mg c/8 hrs Flucloxacilina En caso de sospecha de flora mixta o Staphylococo resistente se utiliza amoxilcilina con c.clavulmico o ampicilina con sulbactam

Cefalosporinas
Beta lactmicos 4 generaciones

1ra generacin
Espectro: Gram (+) Ms empleadas en el campo odontolgico Cefradina 250- 500 mg c/6 hrs en infecciones moderadas; 1 2 g c/6 hrs en infecciones severas.

Aminoglicsidos
Espectro: Bacilos aerobios gram (-) resistentes contra PNC y cefalosporinas Son nefrotoxicos Bactericidas Acta en ribosoma subunidad 30s El ms conocido es Gentamicina!

Gentamicina
3 a 7 mg/kg/peso i.m. e.v. c/8 12 hrs Cubre tambien gram (+): Staphylococos aureus, Staphylococos epidermidis, Streptococos faecalis

Macrolidos
Inhiben la sintesis de proteinas Bacteriostaticos en dosis bajas y bactericidas en dosis altas Eritromicina, claritromicina y azitromicina Dosis recomendada 250 mg- 1g cada 6 a 8 hrs

Tetraciclina
Bacteriostatico Doxiciclina 500 mg c/8hrs Inhibe sintesis de proteinas Amplio uso en periodoncia

Nitroimidazoles
Metronidazol Activo contra la mayoria de anaerobios y protozoos Citotxico Bactericida Excelente contra anaerobios gram (-) 250 500mg c/6 8 hrs

Lincosamidas
Clindamicina Bacteriostatico Opcin adecuada a alrgicos contra penicilina Excelente actvividad contra anaerobios gram pos y neg as como contra bacterias aerobicas Resistente a betalactamasas Inhibe sintesis de proteinas Se absorve ms del 90% via oral 300 mg c/6 hrs via oral; 600mg c/8 hrs parenteral