Trauma Cardiaco Manejo Perioperatorio

Javier Mauricio Ortegn Barrera Residente Tercer Ao Anestesia Universidad El Bosque HSB

Epidemiologia
Alta incidencia en nuestro medio Trauma de trax
Alta mortalidad Derivada principalmente de hipovolemia Lesin de grandes vasos Trauma cardiaco directo Lesin de rganos asociado

Rpido reconocimiento y rpido manejo

Current Opinion Anesthesiolgy 24:98103.2011

Epidemiologia
25% 10% trauma trauma cardiaco de trax

Mortalidad antes de ingreso a salas

67% 97%

Current Opinion Anesthesiolgy 24:98103.2011

Anatoma En Relacin A Las Lesiones

Ventrculo Derecho 47% Ventrculo izquierdo 36% Aurcula Derecha 11% Aurcula Izquierda 1,9% Multicamara 3,4%

Current Opinion Anesthesiolgy 24:98103.2011

Lesiones En Trax
Proximidad con otras estructuras
Grandes vasos Esfago Trquea Pulmones

Pericardio fibroso poca distensibilidad

Rpida mortalidad
Current Opinion Anesthesiolgy 24:98103.2011

Fisiopatologa Del Trauma

Trauma Penetrante
Mortalidad 5 30%. Alta velocidad Baja Velocidad. HPAF alta velocidad con alta transferencia de energa y mayor dao. Hemopericardio Taponamiento 80 95% Hemorragia masiva
Anaesthetic and Critical Care Management of Thoracic Injuries. 2006

Fisiopatologa Del Trauma

Trauma Contuso
Desaceleracin y compresin Transferencia energa directa Reanimacin Contusin Miocrdica directa Ruptura pericardio, miocardio, estructuras valvulares.

El trauma cerrado no descarta taponamiento

Anaesthetic and Critical Care Management of Thoracic Injuries. 2006

Taponamiento Cardiaco

The Intraoperative Management of Patients with Pericardial Tamponade 2010

Taponamiento Cardiaco

The Intraoperative Management of Patients with Pericardial Tamponade 2010

Fisiopatologa
Liquido pericrdico Volumen critico Presin supera la presin de aurcula derecha Disminucin de volumen de fin de distole

Desviacin septo a la izquierda

Disminucin de precarga y colapso AI

Presin supera VD

Diminucin de precarga

Cada de volumen diastlico

Cada gasto cardiaco

The Intraoperative Management of Patients with Pericardial Tamponade 2010

Fisiopatologa
Cada del gasto cardiaco Deuda de oxigeno Hipotensin

Hipoperfusin tisular Disfuncin miocrdica

Hipoperfusin coronaria

The Intraoperative Management of Patients with Pericardial Tamponade 2010

Diagnostico
Localizacin de la herida
Nuestro medio mas comn HACP HPAF cualquier parte de trax o abdomen Triada de Beck

The Intraoperative Management of Patients with Pericardial Tamponade 2010

Diagnostico

The Intraoperative Management of Patients with Pericardial Tamponade 2010

Ecocardiograma

The Intraoperative Management of Patients with Pericardial Tamponade 2010

Estudio Y Toma De Decisiones

Initial Management and Resuscitation of Severe Chest Trauma 2012

Trauma Cardiaco Contundente

Lesiones de alta energa
30% Trauma directo Desaceleracin
Disritmias Enzimas cardiacas Ruptura Falla cardiaca derecha Alt movimiento

Contusin miocrdica
Diagnostico por descarte
Criterios poco claros

Initial Management and Resuscitation of Severe Chest Trauma 2012

Trauma Cardiaco Contundente

Politraumatismo
Trauma cerrado de trax
Contusin pulmonar . Lesin rbol traqueo bronquial

VD mas cerca a la pared

Mayor incidencia de lesiones Falla VD Ruptura VD

Cardiac Trauma Thorac Surg Clin 17 (2007)

Ruptura Pericrdica
Lesiones raras
Solas aun mas raras En relacin con contusin miocrdica y ruptura del corazn Similar mecanismo

Lesiones suelen ser paralelas al nervio frnico

Desgarros pequeos son asintomticos Lesiones grandes Herniacin del corazn Compromiso del retorno venoso

Rx
Rotacin lateral del corazn Neumopericadio
Cardiac Trauma Thorac Surg Clin 17 (2007)

Ruptura Pericrdica

Cardiac Trauma Thorac Surg Clin 17 (2007)

Conmocin Cardiaca
Consecuencia de traumas modestos en cara anterior del trax
Deportes de contacto Predominio hombres
Adolescentes

Trauma durante la fase de repolarizacin

Antes del pico onda T FV o asistolia
Cardiac Trauma Thorac Surg Clin 17 (2007)

Contusin Miocrdica
El mas comn 14% en TCT
Definicin poco clara
De aturdimiento cardiaco a ruptura

Se debe realizar estudios en todo pte con trauma en trax de alta energa
Ekg y troponina I seriados
Cardiac Trauma Thorac Surg Clin 17 (2007)

Contusin Miocrdica
Trauma de alta energa en trax
Hipotensin q no responde al manejo Ekg con disritmias Ckmb, troponina elevadas

Ecocardiograma
Mayor sensibilidad y especificidad Disfuncin miocrdica Lesiones especificas
Cardiac Trauma Thorac Surg Clin 17 (2007)

Manejo inicial
Sin evidencia de ruptura
Inotrpicos Vasopresores

Disfuncin severa
Monitoreo invasivo Baln de contrapulsacin aortica

Disritmias
Manejo farmacolgico Marcapasos trasvenoso
Cardiac Trauma Thorac Surg Clin 17 (2007)

Contusin severa

Comportamiento similar IAM Necrosis trasmural Ruptura de msculos papilares Aneurisma del ventrculo Falla cardiaca Pericarditis supurativa o constrictiva Desde el momento 0 a un mes
Cardiac Trauma Thorac Surg Clin 17 (2007)

Formacin de trombos

Altamente arritmogenico

Lesiones Asociadas
Lesiones valvulares Lesin de grandes vasos
Aorta
Comportamiento similar a aneurisma Arteria Pulmonar Proximal. Alta Venas Pulmonares Terminales. energa, cadas de altura
Vena Cava Inferior.

Principales sitios de lesin:

Fistulas arteriovenosas Rupturas septales Lesin de las coronarias Ruptura de la aurcula

Cardiac Trauma Thorac Surg Clin 17 (2007)

Insuficiencia Valvular Mitral Tricuspdea

Trauma penetrante Contuso.
Disrupcin aparato subvalvular (Msculos Papilares 60% casos).

Paciente crticamente enfermo

Signos semiolgicos ( Ondas en PVC Soplos) pueden estar ausentes, Hipovolemia. Edema Pulmonar HTP Falla Derecha. Curso clnico devastador. Cambios inespecficos ST.

Manejo Quirrgico Urgente.

Cardiac Trauma Thorac Surg Clin 17 (2007)

Insuficiencia Aortica
Es aun menos tolerada que la Insuficiencia Mitral.
Lesin valvular aortica primaria.

Si trauma penetrante = Mortal!!!

No existen mecanismos compensatorios para la sobrecarga: Edema pulmonar HTP.

Sndrome de Bajo Gasto Cardiaco.

Hipovolemia con factor de mortalidad.

Cardiac Trauma Thorac Surg Clin 17 (2007)

Cardiac Trauma Thorac Surg Clin 17 (2007)

Consideraciones Quirrgicas
Agudas
- Taponamiento Cardiaco - Deterioro Agudo Paro Cardiaco -Trauma troncal penetrante. - Perdida de pared torcica. -Sangrado masivo respiratorio - Laceracin de grandes vasos

Subagudas
- Hernia diafragmtica traumtica.

- Lesin septal o valvular.

- Seudoaneurisma torcico secundario. - Fistulas arteria Traqueal. - Fistula arterio - venosas.

Cardiac Trauma Thorac Surg Clin 17 (2007)

Circulacin Extracorprea
Pensar en la necesidad de CEC emergente ante:

Disrupcin no lacerante de arteria Coronaria.

Trauma de estructuras valvulares o subvalvulares.

Defectos ventriculares septales. Perdida de tejido cardiaco. Objetos retenidos en Ventrculo

Cardiac Trauma Thorac Surg Clin 17 (2007)

Consideraciones Anestsicas
Taponamiento cardiaco
Infiltracin AL mas sedacin Descompresin del pericardio Posterior induccin General Induccin Mayor comodidad VM puede aumentar el colapso Mayor utilizacin de vasopresores

No hay diferencia en el resultado final

Anaesthesia in Thoracic Trauma JA Round, J Mellor 146 JR 2011

Consideraciones Anestsicas
Anestesia basada en opioides
Fentanilo
2 mcg/k, repetir bolos de 1 mcg/k

Inductor
Ketamina Etomidato
Deplecin de catecolaminas Insuficiencia suprarrenal

Relajacin neuromuscular Anestsicos inhalados a dosis sub MAC

Anaesthesia in Thoracic Trauma JA Round, J Mellor 146 JR 2011

Consideraciones Anestsicas
Manejo de lquidos
Choque de tipo constrictivo No hipovolmico La administracin de lquidos solo despues de descomprimir el pericardio

Hemoderivados

Evidencia de sangrado masivo

Anaesthesia in Thoracic Trauma JA Round, J Mellor 146 JR 2011

Consideraciones Anestsicas
Manejo ventilatorio
Presiones bajas antes de la descompresin No usar PEEP antes de descompresin Luego de descompresin
Ventilacin protectora Manejo de posible edema pulmonar por aumento rpido del volumen a la AI Pte con compromiso pulmonar severo ECMO

Anaesthesia in Thoracic Trauma JA Round, J Mellor 146 JR 2011

Consideraciones Anestsicas
Monitoreo

Bsico ASA
PNI no mandatorio Gasometra Ecocardiograma transesofagico

EKG 5 derivaciones

Solo pte que no mejora luego de descompresin Sospecha de ruptura o lesin valvular

El presente mandatorio

Anaesthesia in Thoracic Trauma JA Round, J Mellor 146 JR 2011

Consideraciones Anestsicas
Accesos vasculares
Se reanima desde las periferia 2 accesos 16 o 14 en miembros superiores CVC solo si no mejora con la descompresin Sospecha de ruptura lesin valvular Manejo de inotrpicos y vasopresores
Anaesthesia in Thoracic Trauma JA Round, J Mellor 146 JR 2011

Consideraciones Anestsicas
Asistolia solicitada por el cirujano
Reparacin rpida de defecto Ausencia de CEC Adenosina de 6 a 12 mg
Asistolia de 30 seg Flcida Alistar DEA adrenalina

Anaesthesia in Thoracic Trauma JA Round, J Mellor 146 JR 2011

Consideraciones Anestsicas
Manejo POP
UCI Mnimo unidad de cuidado intermedio Alto riesgo de arritmias Monitoreo cardiaco constante

Dolor
Bloqueo intercostal Opioides Peridural muy discutido Evitar AINES
Anaesthesia in Thoracic Trauma JA Round, J Mellor 146 JR 2011