IMAGENOLOGIA EN INFERTILIDAD

VALORACION DE LAS MASAS ANEXIALES

DR ALBERTO VIELMA VALDEZ 2011

ENTIDAD COMUN EN LOS AOS REPRODUCTIVOS

OVARIO

SALPINGES

CUAL ES EL ORGANO COMPROMETIDO? ALTERAN O COMPROMETEN LA SALUD REPRODUCTIVA? ENFERMEDADES O DROGAS QUE ORIGINAN LOS QUISTES ANEXIALES ?

FUNCIONALES

QUISTE SIMPLE QUISTE LUTEO QUISTE HEMORRAGICO

PRIMARIAS ENDOMETRIOMA HIDROSALPIX QUISTES PARATUBARIOS

PATOLOGICOS

SECUNDARIOS HIPOTIROIDISMO DROGAS ANTIEPILEPTICAS DROGAS INMUNOSUPRESORAS

 EDAD DE LA PACIENTE ULTIMO PERIODO MENSTRUAL SIGNOS O SINTOMAS RELEVANTES EN LA PELVIS STATUS HORMONAL ACOSs
TRH Tx INFERTILIDAD

HISTORIA PERSONAL DE CANCER HISTORIA DE CIRUGIAS PREVIAS ESTUDIO DE IMGENES PREVIAS

EXACTITUD DE EXAMEN PELVICO EN DETECCION DE MASAS ANEXIALES n=145 MASAS SENSIBILIDAD VP+
DERECHA (49 ) IZQUIERDA (33) 0.15-0.28 0.23-0.36 0.26-0.30 0.50-0.60

Padilla LA. Obstet Gynecol 2000;96(4):593-8.

SENSIBILIDA ESPECIFICIDA D D 0.45 0.90

VP+ 37%

VP99%

wwwahrq.gov. Aug 2009.

SISTEMA DE SCORD US Sassone(1991) Ultrasonido: Doppler IR Ultrasonido: morfologa mas Doppler color RM plvica CA 125 (umbral > 35)

SENSIBILIDAD (95% IC) 0.86 (0.79-0.91) 0.72(0.61-0.82) 0.86 (0.79-0.91) 0.91(0.86-0.94) 0.78(0.75.0.81)

ESPECIFICIDAD (95% IC) 0.77 (0.73-0.81) 0.90 (0.84-0.94) 0.91 (0.80-0.97) 0.87(0.83-0.90) 0.78(0.71-0.82)

QUE HACER?
IGNORAR

OBSERVAR
INTERVENIR REFERIR

% 1.6 4.1 9.4 17.4 3 1.2

Tipo de Tumor

Edad Media al Dx 30-50 30-50 45-60 20-50 35 30-60

Estromales/Epiteliales
Cistoadenoma Seroso Tumor Seroso Borderline Cistoadenocarcinoma Seroso Cistoadenoma Mucinoso Tumor Mucinoso Borderline Cistoadenocarcinoma Mucinoso

4.4
1.8 2 1.2 0.1 0.7 0.25 6.4 26.6

Endometrioide
Tumor de Clulas Claras Maligno Tumor de Cells transicionales

40-60
52 60 52 28 55 25 48 30

Estromales/Cordones Sexuales
Clulas Granulosa Sertoli-Leyding Tecoma Tumor Estromal Esclerosante Fibromas

Tumor de Clulas Germinales

Teratoma Qustico Maduro

6.5

Metastsico

Zimberg 2003 Liu JH 2011

FISIOLOGIA Folculo Dominante 20-24 mms Redondo Oval, Anecoico Sin flujo intracavitario. Por lo tanto: Paredes delgadas y lisas Incremento acstico posterior Sin componentes slidos o septos Sin flujo interno Menor a 3 cms.

 Edad Senescencia ovrica o Baja reserva. Tratamiento previo por infertilidad

TX DE QUISTES OVARICOS POST CITRATO DE CLOMIFENO

GRUPO 1
100 ugs Levo + 20 ugs EE

GRUPO 2
150 ugs Levo + 30 ugs EE

GRUPO 3
Placebo

n= 62 4 Semanas 64.5 %

n= 62 61.3 %

n=62 66.1 % *

8 Semanas

65.0 %

63.2 %

55.6 % **

* p=0.849 ** p=0.821
Altinkaya SO.J Obstet Gynaecol Res 2009;35:940-5

EFECTO DE LA ASPIRACIN DE QUISTE POR aGnRH PREVIO A TRATAMIENTO DE FIV-TE

Grupo aspirado n= 90 FSH mIU/ml 9.1+4.5 Grupo no aspirado n= 90 6.5+ 1.78 *

Requerimientos HMG(amps)
Scord Embrin

26.2+9.7
16

21.85+7.7 **
18 *** * p= 0.001 ** p=0.0001 *** p=0.001

Firouzabadi RD.Arch Gynecol Obstet 2010;281:545-9

No amerita seguimiento

Referir

E2 30 mcg + P4 E2 20 mcgs + P4 Puncin transvaginal (citologa baja sensibilidad)

Tumoracin mayor a 10 cms. Paredes irregulares Ndulos intramurales Crecimiento de >3.5 cms /semana

Amerita Seguimiento
5 a 7 cms: anual >7 cms: Estudio adicional (RM) CA 125 menor 65 U/ ml, menor 35 U/ ml Valorar ciruga

Tratamiento
Dolor plvico Trastornos menstruales

 Quiste de paredes gruesas difusas Mrgenes internos irregulares Promedio 3 cms Anillo vascular perifrico Ecos internos mixtos

 Patrn reticular de ecos internos reas de apariencia ecognicas con mrgenes cncavos y paredes gruesas No flujo interno

DIFERENCIAR

 Hacia la resolucin. CONSIDERAR

En adolescentes: descartar hiperprolactinemia Valorar la instalacin de ACOs : recurrente Valorar el cambio de dosis de anticonceptivos por uno de mayor concentracin ( si ya existe el uso) Comn en pacientes con uso de progestina sola Comn en pacientes anticoaguladas

 Imagen homognea con ecos internos de bajo nivel (vidrio esmerilado) No componentes slidos Pequeos focos ecognicos en la pared Sin flujo interno

 70 pacientes con endometrioma unilateral Examinacin ultrasonogrfica a determinar el lado de ovulacin Asumiendo que el porcentaje de ovulacin en mujeres saludables es similar Ovulacin: En 22 casos (31%, 95% IC: 22-43) diferencia estadstica: p=0.002

BenagliaL.Hum Reprod 2009;24:2183-6

 Determinando la concentracin de hormona antimulleria pre y postciruga 20 unilaterales 18 bilaterales Disminuye de 62.8% a 24.0%

Hirokawa W. Hum Reprod 2011;26:904-10

N= 81
Endometrio ma
F. antrales Ovocitos Promedio 6.0+0.4 7.7+1.0 15.0 +1.6

contralateral
6.1+0.5 8.5+0.9 11.9+0.8

N=162 Sin endometriomas Promedio

Foliculos antrales
Ovocitos P=0.48

14.2+1.4
11.4+0.5

Benaglia L.Hum Reprod 2011;26:904-10

Objetivo: efectividad de la aspiracin repetida de endometriomas en pacientes

infrtiles con endometriosis y tasa de embarazo. No. Aspiracin 1ra. Aspiracin 2da N=129 118 86 Porcentaje 91.5 66.7 Tasa de embarazo

3ra 4ta
5ta 6ta 24 meses

60 28
12 7 36

46.5 21.7
9.3% 5.4% 27.9% 43.4%
Zhu W.Am J Obstet Gynecol 2001;204:1-6

SEGUIMIENTO:
Inicial 6-12 semanas, y anual No sintomatologa No aumento progresivo Sin cambios estructura interna

Referir
Crecimiento rpido Componente slido Flujo al US Doppler

CIRUGIA
Quiste grande Dolor Mayor a 4 cms.

 Componentes hiperecognicos difusos o focales Lineas y gotas hiperecognicas Areas de sombras acsticas Areas de flujo perifrico, no flujo interno

 A mayor tamao mayor compromiso de la reserva ovrica. Si son bilaterales: Justifica la determinacin de marcadores bioqumicos de reserva ovrica: FSH.AMH. Orientacin y consejera sobre bsqueda de fertilidad y criopreservacin.

Shwayder JM.Sem Reprod Med 2008:26:252-265.

 Si la ciruga no se considera Seguimiento 6 meses1 ao, sin cambios en su estructura interna

Referir Isoecogenicidad: similar a la pared del quiste Imgenes de estructuras ramificadas reas slidas con flujo Invasin a rganos adyacentes

 Masa qustica tubular Proyecciones redondas al corte Pequeos ndulos menores de 3 mms Imagen de cuentas de collar (pliegues endosalpingeales) Se puede separar del ovario Signo de la cintura

 Disminuye tasas de embarazo al contribuir a la formacin de lquido intracavitario (> 3.5 mm.s) La salpingectoma afecta la respuesta ipsilateral ovrica a las gonadotropinas durante FIV-TE Oclusion tubal proximal por LxDx o histeroscopa se asocia a mejores resultados en FIV-TE que la slapingectoma
He RH. Reprod Biolog Endocrinol 2010;14:46-50 Oviedo R.Fert Steril 2011; 1842-4 Kontoravdis A. Fert Steril 2006;86:1641-9.

Caractersticas de un quiste simple Uniloculares Ecolcidos Paredes delgadas Se demuestra separacin al comprimir con la sonda US

COMPORTAMIENTO

EXCERESIS Nmero % embarazo Quiste bilateral Fmbrico Simple 1-2 cms 127 58.7% 85.7% 85.6% 57.6% 58.1%

CONTROL 86 * 20.6% 5.3% 9.1% * * *

30.3% * 25.5% *

*p<0.001

Rasheed SM. J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;25: 245-251

 Observacin :si es menor a 5 cm.s Si es un hallazgo en paciente infertilidad de causa no explicada : 48%

Ciruga Torsin asociado con dolor sbito irradiada a miembro plvico ipsilateral con nusea y vmito.

Actualmente considerado un nuevo factor de infertilidad.

HIPOTIROIDISMO
Similitud en las Subunidades de las hormonas glicoprotenas
Hormona estimulante del tiroides Hormona folculo estimulante Hormona luteinizante Gonadotropina corinica humana

Altas concentraciones sobrepasan la especificidad de los receptores LH/hCG , TSH/FSH

Inductoras de enzimas
Incrementan SHBG Disminuyen bioactividad de testos y estradiol
Fenobarbital Fenitona Carbamazepina

Inhibidoras de enzimas
Aumentan Testos Indice de andrgenos libres Androstendiona Sulfato de Dehidroepiandrosterona
Acido Valproico

 Va mTor
Requerida por la Hormona folculo estimulante En la proliferacin y diferenciacin de clulas de la granulosa Induccin del receptor de Hormona luteinizante Inhibicin de aromatasa Inhibicin de 20-HSD- progesterona a metabolito inactivo

Infertilidad Formacin de quistes ovricos

Estamos obligados: Determinar tipo de quiste anexial Su comportamiento e impacto en la salud reproductiva As: se ofrecer un algoritmo de manejo para optimizar los resultados en pacientes con masas anexiales