GAGAL JANTUNG PADA KEHAMILAN

ARDY MOEFTY
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran /RS. Hasan Sadikin Bandung

Gagal Jantung
ketidakmampuan jantung untuk memompakan
darah dalam jumlah yang memadai untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh atau kemampuan tersebut hanya dapat terjadi dengan tekanan pengisian jantung yang tinggi atau keduaduanya
Shah RV. Fifer MA. Heart Failure. In: Lilly LS, editor. Pathophysiology of Heart Disease A Collaborative Project of Medical Students and Faculty. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2007; p. 225-251.

PENDAHULUAN
Penyakit jantung merupakan salah satu penyebab kematian
maternal non-obstetrik yang cukup penting Angka kejadian : 0,4-4,1% (AS) Indonesia (2005-2006) : 1,2% Perubahan sistem kardiovaskular dan hematologis selama kehamilan Mempersulit penegakan diagnosis Memperberat kelainan tersebut Penanganan Konseling pra-konsepsi yang baik Manajemen pendekatan multidisiplin

EPIDEMIOLOGI
Penyakit Jantung hipertensi pada kehamilan : 6- 8 % kehamilan Di Negara Barat : Congenital heart disease selama kehamilan (7582%), Gangguan shunt (2065%). Luar Eropah dan Amerika Utara : Congenital heart disease 919% Negara Non Barat: Rheumatic valvular disease mendominasi penyakit jantung pada kehamilan 5689%
ESC 2011

PERUBAHAN SISTEM KARDIOVASKULAR PADA Fraksi ejeksi ventrikel KEHAMILAN

Antepartum
Volume meningkat 50% Tahanan Perifer menurun 20% Tekanan darah menurun pada 24 minggu pertama CVP tetap HR meningkat 10-15/m CO meningkat 30-50%

kanan meningkat Darah cenderung hiperkoagulasi Perubahan ECG LAD 15o Low voltage QRS Inversi T pada Lead III Gel. Q pada Lead III dan aVF Denyut prematur atrial dan ventrikel Murmur: dapat dikatakan normal --

INTRAPARTUM
CO meningkat 20-30% Tiap kontraksi melepaskan 300-500 ml
darah dari uterus ke sirkulasi sistemik BP meningkat 10-20 mmHg tiap kontraksi Posisi terlentang menurunkan CO 30% Konsumsi oksigen meningkat 100%

POSTPARTUM
CO meningkat 10-20% pada awal periode
post partum Venous return meningkat Reflek bradikardia Menetap 1-2 minggu postpartum

KLASIFIKASI ETIOLOGIS
Penyakit Jantung Kongenital Penyakit Jantung Didapat
Penyakit Jantung Reumatik Penyakit Jantung Koroner Penyakit Jantung Hipertensi Penyakit Jantung Spesifik Kehamilan (Peripartum cardiomyopathy)

Cardiomyopathy lainnya

KLASIFIKASI BERDASAR RISIKO MATERNAL

Kelompok 1 (Mortality Risk <1%)
ASD,VSD, PDA, Kelainan katup pulmonal/trikuspid, TF dengan koreksi, katup bioprostetik, MS NYHA I-II

Kelompok 2 (Mortality Risk 5-15%)

Coarctatio aorta tanpa kelainan katup, TF tanpa koreksi, Sindroma Marfan dengan aorta normal, katup prostetik mekanis, MS dengan AF atau NYHA III-IV, Stenosis aorta, Riwayat Infark Myokardium

Kelompok 3 (Mortality Risk 25-50%)

HT pulmonal primer maupun sekunder (termasuk Eisenmenger), Coarctatio aorta dengan kelainan katup, Sindroma Marfan dengan kelainan aorta, Kardiomiopati peripartum

TANDA DAN GEJALA KARDIOVASKULER SELAMA KEHAMILAN

Normal

Lelah Dispneu Kadang palpitasi Murmur sistolik(1-2/6) Pulsasi vena leher Edema ekstrimitas bawah S1 wide-split, keras

Abnormal

Sinkop PND Takikardi >120x/menit Aritmia terus menerus Nafas memendek saat istirahat Distensi vena leher

Summation gallop Murmur sistolik (4-6/6)

Murmur diastolik Nyeri dada Hemoptisis Sianosis

Kriteria Framingham untuk Gagal Jantung Kriteria Mayor: Dispnea nokturnal paroksismal atau ortopnea Distensi vena leher Rales paru Kardiomegali pada hasil rontgen Edema paru akut S3 gallop Peningkatan tekanan vena pusat > 16 cmH2O pada atrium kanan Hepatojugular reflux Penurunan berat badan 4,5 kg dalam kurun waktu 5 hari sebagai respon pengobatan gagal jantung Kriteria Minor: Edema pergelangan kaki bilateral Batuk pada malam hari Dyspnea on ordinary exertion Hepatomegali Efusi pleura Takikardi 120x/menit

2 MAYOR ATAU 1 MAYOR 2 MINOR

Tabel 1.1. Klasifikasi gagal jantung berdasarkan kelainan struktural (ACC/AHA) atau berdasarkan gejala, berdasarkan kelas fungsionalnya (NYHA)

Tahapan Gagal Jantung berdasarkan struktural dan kerusakan otot jantung.

Beratnya gagal jantung berdasarkan gejala dan aktivitas fisik.

Stage A

Memiliki risiko tinggi mengembangkan gagal jantung. Tidak ditemukan kelainan struktural atau fungsional, tidak terdapat tanda/gejala.
Secara struktural terdapat kelainan jantung yang dihubungkan dengan gagal jantung, tapi tanpa tanda/gejala gagal jantung.

Kelas I

Aktivitas fisik tidak terganggu, aktivitas yang umum dilakukan tidak menyebabkan kelelahan, palpitasi, atau sesak nafas.
Aktivitas fisik sedikit terbatasi. Saat istirahat tidak ada keluhan. Tapi aktivitas fisik yang umum dilakukan mengakibatkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas. Aktivitas fisik sangat terbatasi. Saat istirahat tidak ada keluhan. Tapi aktivitas ringan menimbulkan rasa lelah, palpitasi, atau sesak nafas. Tidak dapat beraktivitas tanpa menimbulkan keluhan. Saat istirahat bergejala. Jika melakukan aktivitas fisik, keluhan bertambah berat.

Stage B

Kelas II

Gagal jantung bergejala dengan kelainan struktural jantung. Stage C Kelas III

Stage D

Secara struktural jantung telah mengalami kelainan berat, gejala gagal jantung terasa saat istirahat walau telah mendapatkan pengobatan.

Kelas IV

Tindakan pengobatan yang harus dilakukan apabila ibu hamil dengan penyakit jantung
Pengobatan Kelas I
Tidak perlu memerlukan pengobatan tambahan Kelas II Biasanya tidak memerlukan pengobatan tambahan, mengurangi kerja terutama antara kehamilan 28-36 minggu Kelas III Memerlukan digitalisasi / obat lainnya, sebaiknya di rawat di Rumah Sakit sejak kehamilan 28-30 minggu Kelas IV Harus di rawat di Rumah Sakit dan diberikan pengobatan bekerjasama dengan ahli penyakit dalam / kardiolo

Efek kehamilan pada gagal jantung

Seseorang yang hamil dengan penyakit jantung, dapat terjadi kapanpun namun insidensi tersering antara 30 minggu masa kehamilan (Peningkatan tertinggi cardiac output) kemudian bertahan dan menurun 3 hari setelah melahirkan Setelah melahirkan, gagal jantung terjadi setelah sirkulasi darah dari sinus plasenta setelah retraksi uterus.

Bolehkah penderita penyakit jantung hamil?.

Penderita penyakit jantung kelas I dan Kelas II dapat meneruskan kehamilannya, tetapi penyakit jantung kelas III dan IV tidak diperbolehkan hamil Pengaruh jantung dalam kehamilan Keguguran / aburtus Bayi lahir pada usia kehamilan 28-36 minggu / prematur Lahir cukup bulan namun dengan berat badan lahir rendah Lahir mati Kematian janin dalam rahim.

Penatalaksanaan

ANC yang lebih sering Istirahat cukup Diet tidak berlebihan, rendah garam jika ada hipertensi Oksigenisasi Diuretik Beta Bloker Digoksin Deteksi infeksi pencetus gagal jantung /memperberat gagal jantung

 Penatalaksanaan jika dibutuhkan tindakan anestesi:

Pethidine atau morphine. Epidural anaesthesia Mempersingkat Kala II forcep/vacum

Mitral Stenosis pd Kehamilan

Diet rendah garam, Bed Rest Aritmia: Beta bloker Aritmia: Digoksin Aritmia: Prokainamide dan quinidine Atrial fibrilasi terjadi >kardioversi Antikoagulancegah Tromboemboli Antibiotik:profilaksis antibiotik endokarditis

Mitral Stenosis pd Kehamilan

MS dg katup <1 cm2 + Decomp NYHA III-IV
Valvuloplasty mitral dengan balon atau pembedahan Percutaneus ballon mitral valvulplasty trismester kedua dg pelindung radiasi pelvis Melahirkan pervaginam anestesi epidural SC gangguan jalan lahir

Mitral Regurgitasi pada Kehamilan

Diuretik Digoksin Hidralazin Propilasis antibiotik

Regurgitasi Aorta pada kehamilan

Annulus aorta dilatasi (Sindrom Marfans) Katup aorta bikuspid dan riwayat endokarditis tahanan vaskular sistemik Diuretik dan vasodilator ACE inhibitor dihindari

PERIPARTUM CARDIOMIOPATHY

ACE INHIBITOR/ARB LOOP DIURETIC dosis serendah mungkin Vasodilator: Hidralazin dan nitrat Beta bloker? jika sebelum PPCM sudah ada maka dapat dilanjutkan Spironolakton: gagal jantung dg ejeksi fraksi <40%, ES:antiandrogenic, hiperkalemi Pencegahan tromboemboli Heparin Kontra Indikasi:Warfarin Aritmia tidak boleh diberikan amiodarone

Aritmia: SVT adenosin

Persalinan
Persalinan pervaginam dapat dilakukan jika pasien
dengan hemodinamik stabil, dan tidak ada indikasi Sectio Caesar. Pemantauan hemodinamik selama persalinan Pemberian analgesik epidural disarankan ESC Guidelines 2011 .

Persalinan
SC gagal jantung berat dengan hemodinamik
tidak stabil, gawat janin Anestesi: Spinal dan epidural
ESC Guidelines 2011