Anda di halaman 1dari 21

Manajemen Kegawat daruratan pada Stroke - 1 2010

Objektif

TPU : menyelamatkan penumbra, menghindari secondary insult, mengendalikan faktor risiko. TPK: diharapkan setelah mengikuti materi ini peserta mampu melakukan:
Manajemen cairan dan elektrolit(lihat bab terkait) Penanganan peninggian tekanan intrakranial (lihat bab terkait). Penanganan hipertensi. Penanganan hiperglikemia dan hipoglikemia. Penanganan kejang (lihat bab terkait). Penanganan problema respiratorik (lihat bab terkait). Manajemen spesifik Kesepakatan indikasi intervensi bedah.

Penanganan Hipertensi pada Stroke Akut Stroke Hemoragik


Meningkatkan risiko perluasan perdarahan dan edema. Meningkatkan mortalitas.

Stroke Iskemik
CBF sangat tergantung pada takanan darah (kegagalan mekanisme autoregulasi). Hipotensi berefek tidak menguntungkan.

1. 2.

Stroke, 1986;17:861-64 . International Stroke Trial (IST). Stroke,May 2002.

Pedoman penatalaksanaan hipertensi pada stroke iskemik


TDD > 140 mmHg (kanidat trombolisis >110 mmHg) = hipertensi emergensi TDS > 220 mmHg dan /atau TDD >120 mmHg: terapi labetalol i.v. (alternatif: nicardipine atau diltiazem). TDS <220 mmHg dan/ atau TDD <120 mmHg, tunda terapi kecuali ICH, CHF, IMA, ARF, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi dan sebagainya. Batas maksimum penurunan TD 20% - 25% dari MAP dalam 1 jam pertama.

Pedoman penatalaksanaan hipertensi pada stroke hemoragik


TDS >200 mmHg atau MAP > 150 mmHg tangani sebagai hipertensi emergensi, monitor TD setiap 5. TDS >180 mmHg dan MAP >130 mmHg, peninggian TIK (+), turunkan TD dengan target CPP >60-80 mmHg. SBP >180 mmHg or MAP >130 mmHg dan peninggian TIK (-), turunkan TD dengan target MAP 110 mmHg atau TD 160/90 mmHg, monitor TD setiap 15 menit. Batas maksimum penurunan TD 20% - 25% dari MAP dalam 1 jam pertama. Pasca-operasi dekompresi cegah MAP > 110 mmHg.

Penanganan Hipotensi pada Stroke Akut


Target MAP > 90 mmHg untuk mencapai 70 mmHg. Cara :
Resusitasi cairan. (Kristaloid, koloid) Vasopressor : Norepinefrin, Dopamin dosis titrasi.

Penanganan Hiperglikemia dan Hipoglikemia pada Stroke Akut


Glukosa sebagai sumber energi utama metabolisme serebral. GD > 140 mg/dL meningkatkan angka kematian. Koreksi segera dengan insulin s.c. atau i.v akan memperbaiki keluaran.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS

Skala Luncur Insulin


Gula darah 150 200 201 250 251 300 301 350 Dosis insulin subkutan (Unit) 2 4 6 8

351 400

10

Infus insulin intravena


Gula Darah (mg/dL) Algoritma 1 < 60 (hipoglikemia) Kecepatan infus insulin (U/jam) Algoritma 2 Algoritma 3 Algoritma 4

< 70 70 109

0 0.2

0 0.5

0 1

0 1.5

110 119
120 149 150 179 180 209 210 239 240 269 270 299 300 329 330 359 >360
Algoritma Algoritma Algoritma Algoritma

0.5
1 1.5 2 2 3 3 4 4 6

1
1.5 2 3 4 5 6 7 8 12

2
3 4 5 6 8 10 12 14 16

3
5 7 9 12 16 20 24 28 28

1: mulai untuk kebanyakan penderita. 2: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma 1, atau untuk penderita DMdg insulin > 80 U/hari sebagai out-patient. 3: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma 2. 4: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma 3.

Penanganan Kejang pada Stroke Akut


Antikonvulsan profilaksis
Stroke iskemik tidak direkomendasikan. Riwayat kejang (+) dianjurkan untuk diberikan antikonvulsan. Stroke hemoragik dianjurkan berikan selama 7 hari terutama pada perdarahan lobar, pasien dengan peninggian TIK dan pasien dengan riwayat kejang sebelumnya.
Penanganan pada status konvulsivus (lihat bab tsb )

Terapi Spesifik
Terapi thrombolisis. I.v. rt-PA (0.9 mg/kg), 10 % diberikan bolus diikuti infus dalam 60 menit, (onset tidak lenbih dari 3 jam (Class I, Level of evidence A)

AHA/ASA Guidelines Stroke 2007; 38:1655-1711.

Trombolisis : kriteria inklusi


Stroke iskemik akut onset diketahui jelas dan < 3 jam. Usia > 18 tahun ; < 75 tahun Persetujuan tertulis penderita atau keluarganya Memenuhi kriteria eksklusi.

Trombolisis: Kriteria eksklusi


Penggunaan antikoagulan oral atau PT >15 detik (INR > 1,7) Penggunaan heparin dalam 48 jam sebelumnya dan PTT memanjang. Trombosit <100.000/mm Stroke atau trauma kapitis hebat dalam waktu 3 bulan sebelumnya. Operasi besar dalam waktu 14 hari TDS >185 mmHg atau TDS >110 mmHg.

Trombolisis: Kriteria eksklusi.(lanjutan)


Tanda tanda neurologis yang cepat membaik. Defisit neurologis ringan dan tunggal, seperti ataksia atau gangguan sensorik saja, disartria saja, atau kelemahan minimal. Riwayat perdarahan intrakranial sebelumnya atau perkiraan PSA. Glukosa < 50 mg/dl atau > 400 mg/dl.

Trombolisis: Kriteria eksklusi (lanjutan)


Kejang pada permulaan stroke. Perdarahan gastro intestinal atau urin dalam waktu 21 hari. Infark miokard baru (3 bulan). Hati hati pemberian rt-PA pada penderita stroke berat (NIHSS > 22). Permulaan stroke tidak dapat dipastikan, misalnya stroke setelah bangun tidur.

Trombolisis: Kriteria eksklusi (lanjutan)


Pasca punksi arteri di lokasi yang sulit dikompressi dalam waktu <7 hari. Riwayat perdarahan aktif atau trauma akut (fraktur). CT scan terdapat perdarahan. Hati-hati pada pasien dengan defisit berat. Hati-hati pada pasien dengan infark multi lobar dengan hipodensitas mayor >1/3 hemisfer (periksa kembali onset).

Kesepakatan Indikasi Intervensi Bedah pada Stroke Hemoragik


Non-surgical candidate: Perdarahan kecil <10 CC atau defisit neurologis minimal. GCS 4. kecuali perdarahan serebelar disertai kompresi batang otak.

Kesepakatan Indikasi Intervensi Bedah pada Stroke Hemoragik


Surgical candidate: Perdarahan serebelar > 3 cm dengan perburukan klinis atau kompresi batang otak dan hidrosefalus. PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma, AVM atau angioma kavernosa dan lesi strukturnya terjangkau / accessible. Usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar ( 50 CC) yang memburuk.

Advanced Neuro Critical Care Support

ANCCS Rekomendasi untuk terapi bedah atau non bedah pada PIS
PIS Klinis atau Gambaran CT Terapi

Putamen

Sadar, PIS kecil (<30 mL) Koma, PIS besar (>60 mL) Mengantuk, PIS sedang (30-60mL) Sadar atau mengantuk dengan perdarahan intraventrikel dan hidrosefalus Mengantuk atau letargi dengan darah di ventrikel ke 3 dan hidrosefalus Mengantuk atau letargi dengan PIS sedang (20-60mL) + penurunan kesadaran progresif Tidak koma, PIS > 3cm dan atau Hidrosefalus dan/atau effacement quadrigeminal

non bedah non bedah pertimbangan evakuasi pertimbangan ventrikulostomi pertimbangan ventrikulostomi pertimbangan evakuasi

Kaudatus

Talamus

Lobar

Pon, midbrain dan medulla Serebelum

non bedah

direkomendasikan evakuasi ventrikulostomi bila memburuk