Universidad de Oriente Ncleo Bolvar Escuela de Cs.

De la Salud Medicina II Neumologa

Dra. Guerra, Xiomara

INTEGRANTES: Vizcano,Mariela Yanav, Genesis

ASMA

DEFINICIN

Trastorno inflamatorio de las vas respiratorias; frecuente en la infancia

Acompaado de: Hiperactividad bronquial Obstruccin variable flujo areo

ASMA

Epidemiologia

Enfermedad inflamatoria de la infancia 1 de cada 5 nios en Venezuela sufre de Asma Prevalencia de 1 a 30% evidencindose un incremento

progresivo a nivel mundial.

50% afectados son nios, jvenes. ( ausentismo escolar). Representa la segunda causa de atencin a nivel de emergencia en nuestro pas.

ASMA

Etiopatogenia

Alrgenos biolgicos

Humo de tabaco Factores ambientales Qumicos

Etiopatogenia

hidrocarburos

hiperreactividad bronquial Factores genticos Cromosomas 11q, 13q, 5q, 31q, y 32q.

ASMA
DIETA

Etiopatogenia

INMUNIZ ACIONES

Individuo nace TH2

FACTORES AMBIENT ALES

ESTILO DE VIDA

Linfocitos TH1

Linfocitos TH2

ASMA

Etiopatogenia

Fenotipo TH1 ( principal factor : infecciones virales respiratorias superiores) Aumenta la produccin de interfern gamma Disminuye secuencialmente la produccin de interleuquinas 4 Condiciona que los linfocitos b produzcan mayor cantidad de

inmunoglobulinas, M, G, A pero suprimen la inmunoglobulina E.

generalmente es la responsables de los procesos alrgicos inflamatorios incluyendo el asma.

ASMA

Etiopatogenia

Fenotipo TH2 ( exposicin alrgenos) Disminuye la produccin de interfern gamma Aumentando secuencialmente la produccin de interleuquinas 4 Condiciona que los linfocitos b

produzcan inmunoglobulina E.
generalmente es la responsables de los procesos alrgicos inflamatorios incluyendo el asma, rinitis atpica.

ASMA
TH1 Infecciones virales

Epidemiologia

TH2 Dieta, predominio preservativos y colorantes Uso antibiticos amplio espectro Exposicin pelos de animales Vivir en medios urbanos

Hogares de cuidado diario Vacuna precoz contra tbc, sarampin, hepatitis a Vivir en ambiente rural

ASMA
IGE Mastocitos Libera factores inflamatorios

fisiopatologa

Exposicin a alrgenos

Respuesta temprana

Respuest a tarda

Histamina: bronco constrictor, vasodilatador Aumenta la produccin de moco

ASMA

Clnica

Episodios Recurrentes de Sibilancias

Tos Sibilancias inducidas por el Ejercicio

Tos Nocturna Matutina sin Virosis Asociada

Disnea de Grado Variable

Opresin Torcica

ASMA

Clnica

Taquipnea >30 rpm

Cianosis

Taquicardia

Casos Graves
Aleteo Nasal Utilizacin de Musculatura Auxiliar Pulso Paradjico >10 mm

ASMA

CLASIFICACION

Asma producido por esfuerzo. Entre 40% y 80% de la poblacin asmtica infantil, presenta broncoconstriccin durante el ejercicio, de breve duracin. Asma nocturna. Es otra presentacin, ms frecuente en pacientes mal controlados cuya mortalidad (70%) alcanza pico en la madrugada. Asma ocupacional Asma alrgica Asma estacional

Asma inestable o catica

Clasificacin (GINA)

Segn Severidad Intermitente Leve persistente Moderada persistente Severa persistente Segn Niveles de Control Parcialmente controlada No controlada Controlada

Clasificacin Segn Severidad

Categora
Sntomas/diurnos
< 1 vez/semana. PEF normal entre ataques. Asintomtico. > 1 vez/semana, pero < 1 vez/da. Ataques pueden afectar la actividad fsica. Diurnos. Los ataques afectan la actividad fsica. Continuos. Actividad fsica limitada

Sntomas/nocturnos

PEF - FEV1*

Variabilidad PEF*

Intermitente Leve Persistente Moderada Persistente Severa Persistente

< = 2 veces/semana

>/= 80% >/= 80%

< 20%

> 2 veces/semana

20-30%

> 1 vez por semana

60-80%

>30%

Frecuentes

</=60%

>30%

PEF: flujo pico espiratorio aos

FEV1: volumen espiratorio forzado en el 1 minuto

* Para nios a partir de 6

Una caracterstica de severidad encasilla al paciente en una categora En cualquier categora se pueden producir ataques severos

Niveles de control del Asma

Controlada

Caracterstica

(Todas las siguientes)

Parcialmente Controlada
(cualquiera /semana)

No controlada

Sntomas diurnos Limitacin actividades Sntomas nocturnos/ Despiertan paciente Necesidad Medicamento rescate

No ( 2 menos semanal) No No No ( 2 menos semanal) Normal No

Mas de 2 veces por semana Alguna Alguna Mas de 2 veces por semana

Tres o mas caractersticas del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana

Funcin pulmonar (PEF/FEV1)

Exacerbaciones

<80% valor predictivo o mejor personal

Una o mas por ao Una vez /semana

La exacerbacin clasifica al paciente durante esa semana como no controlado

Cuidado del Asma

Meta: mantener un adecuado control de la enfermedad por perodos prolongados.

PACIENTE CONTROLADO

PREVIENE LA MAYORA DE LAS CRISIS

MANTIENE ACTIVIDAD FSICA SIN LIMITACIONES

EVITA SNTOMAS DIURNOS Y NOCTURNOS

Componentes en el Cuidado del Asma

INTEGRACIN DE 4 COMPONENTES
1: Desarrollar una relacin mdico/paciente adecuada. 2: Identificar y reducir la exposicin a factores de riesgo. 3: Abordaje terapetico y monitoreo de control. 4: Manejo de exacerbaciones.

Componente 1
Desarrollar una relacin mdico/paciente/familia adecuada
Evitar factores de riesgo. Tomar los medicamentos correctamente. Diferenciar entre medicamentos controladores y de rescate. Monitorear estado del asma por medio de los sntomas. Reconocer signos de deterioro del asma Buscar ayuda mdica oportuna

Componente 2
Identificar y reducir la exposicin a factores de riesgo
Estrategias para evitar alergenos y contaminantes comunes. Ayuda al control del asma y reduce la necesidad de medicamentos. Mantener la actividad fsica (beta 2 agonista previo) Evitar fundamentalmente el humo del tabaco, alimentos, medicamentos y aditivos.

Componente 3
Abordaje, tratamiento y monitoreo del control
Abordaje para establecer el tratamiento actual, adherencia al tratamiento y el nivel de control. Asignacin a uno de los escalones del tratamiento, en nios mayores de 5 aos. Monitoreo para establecer el paso mnimo de tratamiento y las dosis terapeticas mas bajas. Valoracin cada 1 3 meses, postcrisis en 15 das.

Componente 4
Manejo de las exacerbaciones
Clasificar la severidad de las exacerbaciones. No subestimar la severidad. Identificar los grupos de alto riesgo de muerte por asma. Iniciar tratamiento inmediato.

Manejo Simplificado Basado en el Control

Nivel de Control
Controlado
Parcialmente controlado No controlado Exacerbaciones

Plan de Tratamiento
Mantener y encontrar el menor paso de control
Aumentar un paso para obtener control Aumentar pasos hasta obtener control Tratar exacerbaciones

Reducir PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4

Aumentar PASO 5

Rescate

Beta 2 agonistas de accin corta

Seleccione uno Seleccione uno EI bajas dosis + LABA EI dosis medias o altas EI dosis bajas + antileucotrienos EI bajas dosis + teofilina AP Seleccione uno o mas EI dosis moderadas o altas + LABA Modificadores de leucotrienos Agregue uno o ambos Glucocorticoides VO bajas dosis Anticuerpos monoclonales anti IgE

Opciones de Control

Esteroides inhalados bajas dosis (EI) Modificadores de leucotrienos

Clasificacin de las Exacerbaciones

Inminente Paro respiratorio

Parmetros
Dificultad respiratoria

Leve Al andar. Puede estar acostado

Moderada Al hablar.Llanto suave y Dificultad para alimentarse. Prefiere estar sentado Usualmente agitado.

Severa En reposo. Deja de alimentarse. Prefiere estar sentado. Usualmente agitado. Generalmente > 30/min

Estado de conciencia Frecuencia respiratoria Uso de msculos accesorios

Puede estar agitado.

Adormecido o confuso.

Aumentada

Aumentada

Habitualmente no

Presente

Presente

Movimiento tracoabdominal paradjico

Parmetros
Sibilancias

Leve

Moderada

Severa

Inminente Paro respiratorio

Moderadas. Predominio espiratorio

< 100/min Normal. Prueba no necesaria habitualmente

Audibles

Audibles

Ausentes

Pulsaciones PO2 con aire ambiente PCO2

100-200

> 120

Bradicardia

> 60 mmHg

< 60 mmHg Posible cianosis > 45 mmHg

< 45 mmHg

< 45 mmHg

Saturacin O2

> 95%

90-95%

< 90%

La presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin del ataque

Diagnostico
El diagnstico del asma comienza con una evaluacin del cuadro clnico, la historia familiar y antecedentes de riesgo o crisis anteriores tomando en consideracin el tiempo de evolucin del cuadro y las crisis. La mayora de los casos de asma estn asociados a condiciones alrgicas, de modo que diagnosticar trastornos como rinitis y eczema conllevan a una sospecha de asma en pacientes con la sintomatologa correcta: tos, asfixia y presin en el pecho. El examen fsico por lo general revela las sibilancias que caracterizan al asma. Es importante evaluar si el paciente ya recibi algn tratamiento antes de la consulta mdica, as como los eventos desencadenantes de la crisis.

Diagnostico
La inspeccin del trax puede mostrar tiraje o retraccin subcostal o intercostal. Las dimensiones del trax en pacientes asmticos crnicos varan en comparacin con nios no asmticos, caracterstico el aplanamiento costal. La inspeccin puede revelar detalles al diagnstico, como el descubrimiento de dermatitis alergica,, conjuntvitis, etc. Existen varios exmenes que ayudan al diagnstico del asma, entre ellas pruebas de funcin pulmonar, pruebas de alergia, exmenes de sangre, radiografia del pecho y senos paranasales.

Radiografia
El asma produce ciertas caractersticas que pueden ser visualizadas en una radiografa de trax. El estudio radiolgico se indica cuando el paciente debuta; a todo nio asmtico conocido que tenga sntomas sbitos para descartar la posibilidad de un cuerpo extrao, laringotraqueobronquitis, neumona u otras patologas; cuando la respuesta al tratamiento sea mala; cuando se ausculten sonidos agregantes adems de los sibilantes y cuando el paciente tenga un cambio en el comportamiento de sus crisis de asma. Las imgenes de atrapamiento de aire tienden hacia los espacios intercostales lo que horizontaliza las costillas en la radiografa. Como hay edema, se puede apreciar un infiltrado rodeando los hilios pulmonares bilaterales que no es ms que edema peribronquial con tal contenido mucoso que se visualiza en la radiografa como aumento de la trama bronquiovascular.

Diagnostico
Funcin pulmonar Los exmenes de la funcin pulmonar incluyen: Espirometria: mide la capacidad respiratoria y velocidad de espiracin y es usada para determinar la cantidad de obstruccin pulmonar. Prueba de metacolina ;usada mayormente en adultos, se hace inhalar metacolina, el cual causa que las vas respiratorias se vuelvan angostas en presencia de asma, haciendo caer los valores de funcin pulmonar. Los efectos de la metacolina se revierten con un broncodilatador al final de la prueba. Saturacin de oxgeno y gasometra en casos ms severos.

Diagnstico Diferencial

Tratamiento
Tratamiento de mantenimiento
Corticoides inhalados; BUDENISONA; B: 100% , VM: 2-3.6 H M: Hepatico E. Heces y orina. FLUTICASONA; B:91%,VM:10 horas, M: Intranasal,hepatico CICLESONIDE (>12 AOS) Broncodilatadores agonistas b2 adrenergicos de accion prolongada asociados a corticoides inhalados; SALBUTAMOL (M:Hepatico, VM:3.8 horas, Excrecion: Renal)/FLUTICASONA FORMOTEROL/BUDESONIDA Antileucotrienos

DOSIS EQUIVALENTES

Medicamento

Dosis baja diaria Dosis media diaria (ug) (ug)

Budesonida 250-500 Suspensin/neb

Fluticasona 100-200

500-1000

200-500

Tratamiento
Tratamiento de mantenimiento Corticoides sistemicos; Prednisona; Prednisolona; Metilprednisolona Cromonas; Cromoglicato disodico Nedocromil sodico Otros; Metilxantinas Anticuerpos monoclonales anti IgE

Manejo de las Exacerbaciones

Oxgeno hmedo Saturacin de oxgeno < = 94%
Beta 2 agonistas de accin rpida (salbutamol) Inicial: 2 a 4 puffs en espaciador, o 2,5 mg en nebulizador cada 20 min, la primera hora Leves: 2 a 4 inhalaciones cada 3 4 horas Moderadas y severas: 6 a 10 inhalaciones cada 1 2 horas Glucocorticoides orales o intravenosos Prednisolona:0,5 a 1 mg/kg/da en ataques moderados, en severos 1-2 mg/kg cada 6 horas el primer da, luego cada 12 horas por 2 das y desde 3 da cada 24 horas

No recomendado en Exacerbaciones

Sedantes Mucolticos Fisioterapia torcica Hidratacin con grandes volmenes de lquido Antibiticos (excepto coexista neumona o sinusitis) Adrenalina Sulfato de magnesio Teofilinas (si se usan altas dosis de beta 2 agonistas inhalados)

Cuidado del Asma

 Los datos de ISAAC muestran que el asma en los nios est aumentando en los pases de bajos y medianos ingresos, y es ms grave que en los pases de altos ingresos.

La Encuesta Mundial de Salud ha detectado una prevalencia del 8,2% en asma diagnosticado entre los adultos de pases de bajos ingresos y del 9,4% en los pases de altos ingresos. Los pases de ingresos medios presentaban un 5,2%, es decir, la menor prevalencia.

Fumar y ser fumador pasivo son dos de los principales factores de riesgo activo y
factores desencadenantes para el asma.

 Aunque el asma se considera con frecuencia una enfermedad alrgica, esto no se aplica a todos los casos. Los mecanismos de tipo no alrgico tienen que ser objeto de mayor investigacin.

ASMA BRONQUIAL Y FORMOTEROL Los resultados del presente trabajo sealan que, en pacientes con exacerbaciones agudas de asma, el formoterol inhalado es bien tolerado y provee una broncodilatacin rpida, similar a la obtenida con altas dosis de salbutamol u otros agonistas beta 2 de accin prolongada. Se concluye que el formoterol constituye un tratamiento adecuado para el asma aguda en el departamento de emergencias. Dr. Pablo Leisse - Miembro Comisin Pgina WEB SVPP

Universidad de Oriente Ncleo Bolvar Escuela de Cs. De la Salud Medicina II Neumologa

Dra. Guerra, Xiomara

INTEGRANTES: Vizcano,Mariela Yanav, Genesis

Es un estado patolgico caracterizado por la limitacin en el flujo de aire y no es reversible por completo

Bronquitis Crnica

ENFISEMA

Asma

Hechos de EPOC
EPOC es la 4ta. causa principal de muerte en los Estados Unidos (detras de enfermedad cardaca, cancer, y enfermedad cerebrovascular ). En 2000, la OMS estim 2.74 millones de muertes en el mundo de EPOC. Segun la GOLD sugiere que esta neumopatia pasara del sexto lugar al tercer lugar como causa de muerte para el 2020

Causas principales de Muerte en E.U.A. 1998 Causa de Muerte Numero

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Enfermedad Cardiaca 724,269

Cancer Enfermedad Cerebrovascular Enf. Respiratorias (EPOC) Accidentes Neumonia e influenza

Diabetes

538,947 158,060 114,381 94,828 93,207

64,574

9.
10.

Suicidio Nefritis Enfermedad Hepatica Cronica

Otras causas de muerte

29,264 26,295 24,936 469,314

Patognesis de EPOC
AGENTES NOCIVOS
(Humo de tabaco, contaminantes, ocupacionales)
Factores genticos
Infecciones respiratorias Otros

EPOC

Etiologa
La mayora de los casos de EPOC son atribuibles a hbitos tabquicos, especialmente en los pases desarrollados.

Etiologa
Aunque solamente una minora de los fumadores de cigarrillos desarrollan EPOC clnicamente significativa

una proporcin mucho mayor tienen una funcin pulmonar anormal.

Patologa de la Va Area en EPOC

Normal

EPOC

Ruptura de clavas y Paredes alveolares (enfisema) Inflamacin de la mucosa y fibrosis Hipersecrecin de moco

Va area permanentemente abierta . Observar integridad de clavas alveolares

Obstruccin de la va area

INFLAMACION

Enfermedad de va area pequea

-inflamacin -remodelacin

Destruccin parenquimatosa
-perdida de las uniones alveolares -disminucin de la elasticidad

LIMITACION AL FLUJO AEREO

FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo. Exposicin laboral. Infecciones respiratorias. Contaminacin atmosfrica. Dficit alfa 1 antitripsina.

FORMAS CLINICAS DE EPOC

Acadmico: Enfisema: Tipo A Bronquitis Crnica: Tipo B Mixtas Segn el Curso de la enfermedad: Estable Exacerbacin

TIPOS DE EPOC
ENTIDAD Nombre Sintoma Mayor Contextura PO2 PCO2
Tamao Pulmonar

ENFISEMA Soplador Rosado Disnea Crnica Delgado Disminuido Normal Aumentado

BRONQUITIS CRONICA

Soplador Azul Tos productiva Obeso ciantico Muy Disminuido Aumentada Normal disminuido

Hematocrito
Cor Pulmonare

Normal
Ausente

Aumentado
Presente

Bronquitis Crnica signos y sntomas

Disnea Tos crnica productiva Blue Bloater Estertores Roncantes y silbantes Edema Cor Pulmonale Hipoxemia, Hipercapnia Poliglobulia

Bronquitis Crnica ndice de Reid

La relacin del grosor de la capa de glndulas mucosas al grosor de la pared entre el epitelio y el cartlago es conocido como el ndice de Reid . Un ndice de Reid normal es menos de 0.4 y se encuentra incrementado en la bronquitis crnica.

Enfisema Pulmonar
Es un cuadro anatmicamente definido que se caracteriza por la destruccin y ensanchamiento de los alveolos pulmonares

Enfisema Pulmonar

Alveolo Sano

Enfisema

Enfisema Pulmonar signos y sntomas

Disnea Escasa tos y expectoracin Taquipnea Espiracin prolongada Sndrome de Rarefaccin Hipoxemia, Hipocapnia

Enfisema Pulmonar
Centroacinar :
Afecta principalmente las bronquiolos respiratorios y los conductos alveolares. Envuelve minimamente los acinos perifricos

Panacinar :
Afecta la porcin perifrica y central del acino

Enfisema Pulmonar Centroacinar

Enfisema Pulmonar Panacinar

10-15% de sobre posicin

ASMA

EPOC

Edad Temprana Inicio/forma abrupta ++ Tabaquismo + Atopa pte Eosinofilia + IgE aumentada Disnea-sib recurrentes Destruccin alveolar no Hiperreactividad especfica Variabilidad >15 Reversibilidad rpida ++ Respuesta a BD Respuesta a corticoides

Edad tarda Inicio/forma abrupta + Tabaquismo +++ Atopia no Eosinofilia no IgE no Disnea-sib progresivos Destruccin alveolar ++ Hiperreactividad inespecfica Variabilidad <15 Reversibilidad rpida + Respuesta a BD No respuesta a corticoide

DIAGNOSTICO
Disnea Tos Expectoracin

EVALUACIN CLNICA
Evaluacin de

los sntomas
Examen fsico:
ESTADIO INICIAL

No aporta elementos concluyentes para el diagnstico

ESTADIO TARDIO

Espiracin forzada con labios fruncidos Insuflacin del trax Uso de msculos accesorios de la respiracin Ruidos respiratorios disminuidos

Espirometra
Ventajas de la medicin del VEF1 : Fcil realizacin. Alta reproducibilidad Buena correlacin con el pronstico de la enfermedad. Mejor marcador: Capacidad inspiratoria No se correlaciona capacidad de ejercicio con la disnea o

Clasificacin por Severidad

Estadio
0: En riesgo

Caractersticas
Espirometra normal Sntomas crnicos (tos, expectoracin) VEF1/CVF < 70%; VEF1 80% del terico Con o sin sntomas crnicos (tos, expectoracin) VEF1/CVF < 70%; 50% VEF1 < 80% del terico C/S snt. crnicos (tos, expectoracin, disnea) VEF1/CVF < 70%; 30% VEF1 < 50% del terico C/s snt. crnicos (tos, expectoracin, disnea)
VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 30% del terico o VEF1 < 50% del terico ms fallo respiratorio crnico

I: Leve

II: Moderado

III: Grave

IV: Muy grave

Asma

Insuficiencia cardiaca congestiva

Tuberculosis

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Bronquiectasia Bronquiolitis Obliterante

Panbronquiolitis difusa

Complicaciones EPOC
Falla respiratoria Apnea hipopnea: hasta en 40% de px Cor pulmonar HT pulmonar Tromboembolismo Pulmonar.

Medidas generales y vacunas

Prevencin de la exacerbacin de la EPOC

Cesacin tabquica Educacin del paciente en el uso correcto de la medicacin y el reconocimiento de los sntomas Vacunacin: antigripal anual y antineumococica

Farmacoterapia

Los broncodilatadores de accin prolongada son mas efectivos La combinacin de b2 agonistas de accin prolongada con esteroides inhalados es mas efectiva El tiotropio ha demostrado disminuir la frecuencia y retardarla Los esteroides inhalados no deben usarse como monoterapia

Tratamiento del Epoc

Farmacoterapia Brupropion Parches transdermicos, inhaladores y nebulizadores nasales Broncodilatadores Teofilina Bromuro de Ipatropio Oxigeno