SEPSIS NEONATAL

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objetivos alumno debe reconocer e identificar la sepsis neonatal en su contexto. alumno debe reconocer precozmente las infecciones verticales y horizontales en el recin nacido. alumno debe saber el manejo bsico de la sepsis neonatal alumno debe identificar los factores de riesgo de la sepsis neonatal. alumno en lo posible debe saber prevenir la sepsis neonatal.

SEPSIS NEONATAL

DEFINICION
SEPSIS

Es un sndrome clnico caracterizado por enfermedad sistmica acompaada de bacteriemia, que ocurre en el primer mes de vida. Tambin definida ahora como el Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) , con infeccin comprobada.

DEFINICION
SEPSIS

Sepsis severa: cuadro sptico al que se le agrega una

disfuncin arterial orgnica, hipoperfusin y/o hipotensin

Shock sptico: cuadro de sepsis severa con hipotensin

arterial que no responde a expansin adecuada con lquidos.

(MODS): secuela del cuadro de SIRS-Sepsis: se la

denomina Mltiple como Sndrome de Disfuncin Orgnica

Disfuncin: imposibilidad de mantener la homeostasis sin

intervencin teraputica. MODS es la evolucin continua de la inflamacin sistmica a la sepsis, al shock sptico y a la disfuncin orgnica.

DEFINICIONES ASOCIADAS

BACTERIEMIA

Presencia de bacteria viable en la circulacin sangunea confirmado por cultivo.

SEPSIS PROBABLE: Es un sndrome clnico caracterizado por enfermedad sistmica y presencia de factores de riesgo con o sin laboratorio positivo. Hemocultivo negativo.

SIRS: Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (2 o ms de lo siguiente)

FR > 60 + SDR Inestabilidad T ( > 38,5C o <36C) Llenado capilar > 3 seg Leucocitos > 30 mil o < 5mil PCR > 10 Taquicardia persistente > 180 Bandas > 10% Trombocitopenia < 100mil Indice inmaduras/neutrfilos > 0,2
Recordar que son signos inespecificos

Glicemia > 180mg/dl Procalcitonina > 8,1mg/dl Presin arterial < 2 DE Presin sistlica < 50mmHg da 1 y < 65 en el primer mes Estado mental alterado Incapacidad para la alimentacin IL 6 o IL 8 > 70 pg/ml

Factores de riesgo Fetales

La transferencia placentaria materna de IgG al feto recin comienza a las 32 semanas de gestacin. IgA secretora muy disminuida en los pulmones y el sistema gastrointestinal. las barreras fsicas naturales son inmaduras: piel, cordn umbilical, pulmn e intestino. Disminucin de la actividad de la va alterna del complemento (C3). Existe una deficiencia en la opsonizacin de los grmenes con cpsula polisacrida.

Causas de la sepsis neonatal

La causa primaria de sepsis neonatal , son bacterias; como estreptococo grupo B ( agalactiae) y estafilococo . Si bien las bacterias son las causantes de la Sepsis, los recin nacidos son mas propensos a sufrirla por

dos razones:

Respuesta inmune inmadura.

Predisposicin Gentica.

Sistema inmune inmaduro

El patogeno Ingresa al cuerpo

Los Neutrofilos se movilizan

Normalmente el sistema inmune responde de una determinada forma, Pero si existiera un problema en cualquiera de estos elementos , el sistema no funcionara apropiadamente

Se inicia la Quimiotaxis

La opsonizacion inicia la fagocitosis

Los Monocitos destruyen patogeno

Causas de la sepsis neonatal

Los neutrfilos Neonatales son deficientes en su capacidad para adherirse a las paredes de los vasos en el lugar de la infeccin. Adems la liberacin de neutrfilos agota la reserva en los neonatos, porque la mdula sea de un recin nacido almacena slo el 20-30% de la del adulto. El Neutrfilo neonatal tienen disminuida la de capacidad para "deformarse y asi migrar en los tejidos . Globulos Rojos

Neutrofilos

Quimiotaxis

Los Neutrfilos Neonatales tienen disminuida la quimiotaxis y la quimio atraccion. La quimio atraccin atrae los neutrofilos al sitio de la infeccin. Por lo tanto, los neutrfilos no pueden llegar al sitio de la infeccin debido a la quimiotaxis deficiente causada por la disminucin de la produccin de quimioatrayentes .

Imagne Estar en un oscuro tnel sin ningn tipo de seal o forma de salir. Finalmente ve una luz. Usted se mueve hacia la luz y sale del tnel. El moverse es quimiotaxis y la luz es la quimioatraccion.

Opsonizacion
La opsonizacion es el recubrimiento de un patgeno con anticuerpos lo que lo hace susceptible a la fagocitosis. La Fagocitosis es el proceso de los fagocitos en el que engullen e ingieren agentes patgenos para destruirlos . en el recin nacido estn disminuidas las opsoninas (anticuerpos que promueven opsonizacion) Opsonina

Patogeno

Monocitos

Los monocitos son celulas blancas que ingieren a los agentes patgenos. Los recin nacidos tienen una cantidad suficiente de monocitos y con plena capacidad para destruir organismos patogenos, pero debido a las deficiencias discutidas anteriormente muy pocos monocitos llegaran al lugar de infeccin.

Polimorfismos

En el recin nacido hay mltiples factores que juegan un rol en la respuesta a la infeccin y al posible desarrollo de sepsis. Uno de estos factores es la gentica. La ciencia ha avanzado en reconocer el genoma humano y se progresa tambin en las contribuciones genticas para combatir a la sepsis.
Para que un organismo responda a una infeccin, requiere el reconocimiento del agente patgeno. Tras este reconocimiento el cuerpo responde en forma adecuadamente para resolver el problema . Muchos polimorfismos han sido reconocidos dentro de estos procesos y han sido implicados en influir en la susceptibilidad y / o respuesta a la sepsis .

Variacin en un gen de una protena

Polimorfismo

Para que el cuerpo de una respuesta inicial a la infeccin, requiere reconocer la presencia de un agente patgeno .

El polimorfismos esta involucrado en la codificacin de las protenas implicadas en el reconocimiento de los agentes patgenos y esto puede influir en la susceptibilidad y / o pronostico la sepsis neonatal .

Variacin en un gen de una protena

Polimorfismo

Tras el reconocimiento de un agente patgeno se produce la respuesta liberndose citoquinas pro inflamatorias, seguida por una liberacin de anti-citoquinas inflamatorias ; Este equilibrio en la liberacin de citoquinas pro- inflamatorias e inhibidoras, ayuda para conseguir regresar a una nivel basal de citoquinas , esto permite iniciar la reparacin tisular.

Es generalmente aceptado que un desequilibrio entre citoquinas proinflamatorias y anti-citoquinas inflamatorias da como resultado manifestaciones clnicas de sepsis. Este desequilibrio se debe a diversos polimorfismos en las protenas que participan en la respuesta a patgenos.

Factores de riesgo Fetales

La inmunidad mediada por linfocitos T helper y linfocitos natural killer est alterada y la memoria inmunolgica es deficiente. A mayor prematuridad hay ms inmadurez inmunolgica y mayor frecuencia de infecciones.

Otra definicin de sepsis

Por el momento de adquisicin

Pre-natales o congnitas Natales Post-natales

Por el momento de aparicin de la sintomatologa

Por el momento de aparicin de la sintomatologa

Caractersticas Edad de inicio Inicio precoz Antes o durante el 3er da Presentes Severa fulminante 20-50% Los del canal de parto Inicio tardio Despus del 3er da

Complicacion perinatal Forma de presentacion Mortalidad Germenes frecuentes

ausentes Moderada - progresiva 10-20% Los del entorno

Por la forma de transmision

Sepsis de transmision horizontal

Del

ambiente.
de transmision nosocomial

Sepsis

Hospitalizacion

Sepsis

de transmision comunitaria
El hogar .

sepsis de transmisin vertical

Germenes

del canal del parto.

Etiologa

Infeccin precoz
Estreptococo del Grupo B Eschericha coli klebsiella aerobacter Enterococos Listeria monocytogenes Estreptococo pneumoniae Estreptococo del Grupo A Haemophilus influenzae Neisseria gonorreae Anaerobios (Clostridium, Bacteroides)

Etiologa

Infeccin tarda
Estafilococo
E.

epidermidis

Coli Estafilococo aureus Klebsiella-Aerobacter Candida albicans Pseudomonas Serratia

Patogenia
Invasin bacteriana Respuesta inflamatoria sistmica Destruccion de bacterias por sist.inmune Macrofagos , cel Killer, anticuerpos. Citoquinas como la Interleucina 1 6 8, factor de necrosis tisular a y b , adhesinas, opsoninas, interferon b y g , factor estimulante de las colonias de neutrfilos "G-CSF.

Diagnostico Factores maternos

MATERNOS : - RPM mayor de 24 horas. - Fiebre materna. - Corioamnionitis. - ITU (3er. trimestre). - Expulsivo prolongado, complicado y/o instrumentado. - No CPN. - Parto sptico. - Labor de parto prematuro. - Taquicardia fetal inexplicada

Diagnostico factores del neonato

- Lquido amnitico meconial, espeso y mal oliente. - Prematuro. - RCIU. - Masculino. - Parto gemelar o gestacin mltiple. - Maniobras de reanimacin. - Apgar <6 a los 5 minutos. - Malformaciones congnitas.

UCIN

Diagnostico Factores nosocomiales

- Hacinamiento. - Hospitalizacin prolongada. - Bajo cumplimiento de normas de bioseguridad. - Uso irracional de antibiticos. - Procedimientos invasivos de dudosa asepsia.

Examen fisico signos y sintomas

Irregularidades en la temperatura : Cambios en la conducta :

Hipo-Hipertermia.

Letargia (Hipoactividad), irritabilidad, convulsiones, cambios en el tono. Alteraciones en la piel : Moteado, pobre perfusin perifrica, cianosis, palidez, petequias, rush, escleredema, ictericia. Problemas en la alimentacin : Mala tolerancia oral, pobre succin, vmitos, distencin abdominal con o sin patrn de asas intestinales visible, diarrea. Signos cardiopulmonares : Taquipnea, sndrome de dificultad respiratoria, apnea, taquicardia, hipotensin. Metablicas : Hipo-hiperglicemia y acidosis metablica.

Prematurez e Invasividad

Laboratorio
Los test de laboratorio tiles en el diagnstico de sepsis neonatal deben ser muy sensibles y con un mximo valor predictivo negativo Estudios de Laboratorio: Hg, VSG, glucosa, creatinina, electrolitos, perfil de coagulacin

Laboratorio
Leucopenia <4.000 o leucocitosis > 30,000, un recuento total de neutrfilos <1.000, un cociente PMN inmaduros / PMN totales >0.2 se correlaciona con alto riesgo de infeccin bacteriana. Tambin algunos lo definen as: Anormal si es mayor de: 0.16 al nacer; 0.12 a las 72 horas de vida; 0.2 durante todo el resto primer mes. o tambin:

Laboratorio

Cultivos de sangre, LCR y orina

Cultivos aerobios en sepsis, sin embargo, cultivos anaerobios en abscesos, procesos intestinales, hemlisis masiva. Un Gram provee una identificacin temprana. Los cultivos de orina son ms apropiados en la investigacin de sepsis tarda. Los cultivos de LCR y sangre son apropiados en sepsis temprana y tarda. Debido a la baja incidencia de meningitis en RN con cultivos negativos, se puede optar por el cultivo de LCR slo cuando haya sepsis documentada o probable.

Reactantes de fase aguda

Laboratorio

PCR, > 50-90% de RN infecc. bacterianas sistmicas. La PCR positiva dentro de las 24hs, valores mximos al 2 - 3 da. Valores normales , 48 horas = 16 mg/l o menos. El 1er mes= 10 mg/l o menos. PCR + si el valor es mayor de 10 mg/l en cualquier momento.

VSG = Edad + 3 . Es patolgico si PCR = > Edad + 3 y => de 10 mm/hora (despus de 7 das)
IgM srica til en determinar la presencia de infeccin intrauterina. Procalcitonina :Marcador precoz de infeccin bacteriana , > sensibilidad y > especificidad en las primeras 24 horas de vida, , refleja de forma precoz el efecto del tto antibitico , Con niveles de PCT >1.2 ng/ml se considera el tto. Antibitico.

Dgtco. Por imagenes

RX de trax puede demostrar atelectasia lobar o segmentaria,

tambien patrn reticulogranular fino. o en ocacines hemotrax y

derrame pleural.

Ultrasonografa de cabeza, en meningitis se podr hallar

ventriculitis, ecogenicidad parenquimal anormal.

TAC, en forma en forma tarda para documentar el curso de una meningitis neonatal compleja, consecuencias del bloqueo del flujo

de

LCR.

Signos

de

cronicidad:

dilatacin

ventricular,

encefalomalacia multiquistica, atrofia.

Diagnostico Recordar
El Rn y en especial el prematuro, no suele presentar signologa clnica evidente hasta que suele ser tarda nuestra intervencin. Se le ve mal , pobre succin, hipoactivo son signos precoces y encontrarlos requieren experiencia. El inicio de antibiticos, en un recin nacido es controversial. Puede iniciarse antibiticos, si hay un signo clnico + un signo laboratorial.

Tratamiento

Medidas generales de soporte

Ayuno si lo requiere. Nutricin enteral si tolera. Nutricin Parenteral si requiere. Aporte correcto de nutrientes. Aporte hdrico restringido, en M. Encefalitis. Presin arterial adecuada. Sodio 1-2mEq/kg/da 2do a 3er da de nacido. Glucosa 4-6mg/kg/min 2do a 3er da dia de nacido. Ambiente trmico adecuado segn peso y edad. Mantener signos vitales dentro de la normalidad. Mantener flujo urinario 1-3cc/kh/h. Uso de inotropicos (dopamina dobutamina) Monitorizacin permanente

Tratamiento

Antibioticoterapia
Dependiendo

de los factores de riesgo y sospecha del agente etiolgico se inicar tratamiento con Ampicilina + Gentamicina o Amikacina, o Cefotaxima + Amikacina, o Cefotaxima + Ampicilina. La va de administracin es EV o IM y depender del estado clnico del neonato.

Antibioticoterapia Esquemas

- SEPSIS NEONATAL TEMPRANA: 10 das de tratamiento.

Ampicilina + Gentamicina Ampicilina + Amikacina - SEPSIS NEONATAL TARDIA: 7 a 14 dias de Tto. Cefotaxima + Amikacina Cefotaxima + Vancomicina Dependiendo cultivos histricos del servicio. - MENINGOENCEFALITIS: 21 das de tratamiento Ampicilina + Gentamicina Ampicilina + Amikacina Cefotaxima + Amikacina Cefotaxima + Ampicilina

Dieta
Dieta NPO o pobre alimentacin los primeros das del tratamiento debido a los sntomas gastrointestinales. Considerar nutricin parenteral para asegurar adecuadas caloras, protenas, minerales, y electrolitos. La alimentacin puede ser reiniciada por SOG si hay compromiso serio.

Mielomenigocele

AVANCES TERAPUTICOS EN SEPSIS NEONATAL

Inmunoglobulinas endovenosas Controvertido. No hay evidencia que sugiera que su uso disminuye la mortalidad en neonatos con sospecha de infeccin. No existen tampoco estudios de costobeneficio o efectos a largo plazo.

AVANCES TERAPUTICOS EN SEPSIS NEONATAL

Transfusiones de granulocitos Controvertido. Algunos estudios demuestran eficacia y otros no. Dificultades tcnicas para su preparacin. Riesgo de trasmisin de virus.

AVANCES TERAPUTICOS EN SEPSIS NEONATAL

Factores estimulantes de colonias granulocticas (CSF) (G-CSF) glicoprotena de bajo peso molecular. Estimula la proliferacin de clulas progenitoras mieloides, su diferenciacin a granulocitos maduros y la liberacin desde el pool de reserva medular a sangre perifrica. Aumenta la actividad fagoctica y bactericida de los neutrfilos. El RN sptico produce CSF pero ineficaces. La CSF recombinante humana (rhG-CSF) aumenta las clulcas progenitoras de los neutrfilos. De tal forma que: duplica los neutrfilos a las 24h, cuadriplica a las 48h, y 14 veces el 7 da, y mejora adems su funcin. En RN apenas existen efectos secundarios (Trombocitopenia y exacerbacin de la M. Hialina) an en estudio. Dosis: 5-10ug/kg/da en perfusin continua (2h) c/12-24h por tres das o ms segn respuesta. Por el momento, mientras no existan estudios ms amplios sobre su uso, limitado a sepsis con neutropenia grave o en RN con alto riesgo de mortalidad por infeccin.

AVANCES TERAPUTICOS EN SEPSIS NEONATAL

Factores estimulantes de granulocitos y macrfagos (rhGM-CSF) Activan neutrfilos, eosinfilos y macrfagos. Puede ser contraproducente usarlo una vez iniciada la sepsis. Podra estar indicado como profilctico (neutropenia o RNPT) Parece tener buena tolerancia, se ha descrito CID.

AVANCES TERAPUTICOS EN SEPSIS NEONATAL

Pentoxifilina (PTXF) y otros inhibidores de la respuesta inflamatoria. Inhibidores del TNF alfa y de los eicosanoides (Prostaglandinas- TromboxanosLeucotrienos- Hidroxicidos). Ibuprofeno, cloricromene, PTXF y frmacos experimentales (CGS85515, LY203647, SKF86002) disminuyen la RI y condicionan > supervivencia en sepsis experimentales. PTXF, es una metilxantina inhibidora de la fosfodiesterasa que inhibe la sntesis del TNF alfa y la R.i. aguda mediada por neutrfilos.

Tratamiento de soporte
Soporte ventilatorio Ventilacin alveolar Correcta oxigenacin tisular. Cuando Existan: alt. del sensorio, fatigabilidad o apneas, signos de bajo gasto o http.

Tratamiento de soporte
Soporte hemodinmico Mantener una adecuada contractibilidad cardiaca. GC correcto para preservar la perfusin tisular (renal y mesentrica). Corregir disfuncin miocrdica, inestabilidad hemodinmica. Incluyen lquidos y expansores de volumen para mantener PVC Y TA en lmites correctos y frmacos vasopresores (dopamina-dobutamina).

Tratamiento de soporte
Soluciones a emplear para corregir la hipotensin, Segn el grupo COCHRANE (1998) sugiere que el plasma no tiene ninguna ventaja sobre los cristaloides y que en pacientes con hipovolemia, quemaduras o hipoalbuminemia podra incluso aumentar la mortalidad, por:

No es el contenido en protenas sino el volumen de lquido lo que mejora la TA en el shock. La albmina es un producto biolgico y puede desencadenar reacciones anafilcticas, aumentar la prdida proteica y condicionar edema pulmonar. Las protenas en el espacio alveolar inactivan el surfactante y deterioran la funcin pulmonar. La hipotensin en el shock sptico es multifactorial, existe disfuncin miocrdica, prdida del tono vascular y en muchos RNBP el conducto arterioso permanece abierto. Mientras los expansores de volumen resuelven el 45% de hipotensiones, la Dopamina recupera la TA.

Tratamiento de soporte
Correccin de las anomalas de la coagulacin. CID

Mediadores de la coagulacin como Antitrombina III y las Protenas C y S son una novedad en tratamiento de la CID Estos a su vez regulan la cascada de la coagulacin y tienen una accin directa como moduladoras de las citoquinas y detienen muchas de las secuelas del shock sptico. Otros agentes: Inhibidores de la C1-esterasa, anticuerpos monoclonales, e inhibidores de las proteasas como la Aprotinina y los inhibidores del Factor Activador Plaquetario (PAF) como el TCV-309.

Se estn ensayando tambin factores inhibidores del tromboxano A2 y de la Bradikinina como el Deltibant o Imidazoles (Ketoconazol).

bibliografia

Actualizacin sepsis neonatal congreso mundial en Espaa 2000. Gomella Cuningham. Actualizacin en sepsis, PUC chile, 2000. Temas sobre sepsis, red neonatal Per 2005. Protocolos academia espaola de pediatra. Revista Electrnica de Medicina Intensiva Artculo n C31. Vol 5 n 6, junio 2005. Temas de internet.