Hiperplasia endometrial

Pablo Cubillos B. Internado de Obstetricia-Ginecologa UC Hospital de Curic

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Lesiones proliferativas de las glndulas, y en menor grado, del estroma endometrial. Etiologia : Estimulacin estrognica crnica, sin accin opuesta de progesterona. Se pueden observar en todos los grupos etreos.

Clasificacion
Arquitectural y citolgica. a) Simple : Aumento de la proporcin gls.
respecto del estroma; gls. pueden estar dilatadas o ser qusticas ( hiperplasia qustica ); cls. endometriales tipo proliferativo.

b) Compleja : Gran apiamiento glandular, con

menos estroma entre gls. Arquitectura gls. ms compleja ( yemas papilares, estratificacin ).

Clasificacion
c) Atpica : Simple o compleja; atipas citolgicas,
habitualmente focales; hallazgos estromales variables. Actividad mittica no es criterio dg. fiable. Distintos grados no relacionados con progresin a carcinoma.

d) AdenoCa in situ : No hay acuerdo sobre los

criterios que la definen ni sobre su real existencia

Factores de riesgo para desarrollar hiperplasia endometrial en mujeres premenopausicas con sangrado uterino anormal (Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 525-529)

Edad > 45 aos Peso > 90 Kg Infertilidad Historia Familiar de Cancer de Colon Nuliparidad

Comportamiento de la hiperplasia :
a) Sin atipas : 80% desaparece, 19% persiste y
2% progresa a cncer.

b) Con atipas : 58% desaparece, 19% persiste

y 23% progresa a cncer.

Por grupos : 1, 3, 7 y 28%.

Ms importante factor progresin : ATIPAS.

 Tiempo de progresin hiperplasia sin atipas-AdenoCa es de, aproximadamente, 10 aos; con atipas 4 aos. 17-25% pacientes con hiperplasia atpica, dg. por Dilatacion y Legrado, tendrn un Ca endometrial , si se realiza HT al mes sgte

Diagnsticos Diferenciales :
a) Endometrio proliferativo o secretor normal. b) Plipo endometrial. c) Atrofia senil ( qustica ). d) AdenoCa G1 ( criterio principal es presencia de invasin estromal ).

Tratamiento :
a) Sin atipas : Conservador. AMP 10 x 10, por 3-6

meses; alternativa Expectante, con muestreo intermitente del endometrio. b) Con atipas : Si fue dg. por BEM en consulta D y L ( por 17-25% comentado anteriormente ). Mujer en edad frtil : AMP 60 - 70 mg/da. Seguimiento estrecho con BEM Peri o post menopusica : Igual o HT.

Cancer de Endometrio
Cncer ginecolgico ms frecuente en pases desarrollados. Edad promedio de presentacin son los 60 aos. 75% se presentan durante el periodo postmenopusico. 25% en premenopusicas ( 5% < 40 aos ).

 Mayora relacionado con la estimulacin estrognica crnica del endometrio, no contrabalanceada por progestgenos. AdenoCa tienden a desarrollarse en el seno de una hiperplasia, as como a ser mejor diferenciados y mejor pronstico. AdenoCa E2 - indeps. : peor diferenciados y curso ms agresivo.

Factores de riesgo
a) Obesidad : Aumento de la produccin
perisfrica de androstenediona a estrona. b) TRH estrognica exclusiva : Riesgo persiste, al menos, por 5 aos luego de suspensin tto. Exposicin 1 - 5 aos : > riesgo 5,6 veces. Exposicin > 7 aos : > riego 13,9 veces.

c) DM : Hay controversia de su influencia

per se. d) Nuliparidad : Relacin con

anovulacin. e) Menarquia precoz ( < 12 ) y

menopausia tarda ( >52 ). f) SOP. g) Otros : Tamoxifeno, HTA, factores

dietticos, tu ovricos funcionantes.

Factores protectores :
a) Tabaco : Mecanismo parece relacionado con metabolismo de esteroides sexuales. b) ACO combinados : Disminucin de riesgo aprox. 50%. Efecto dura 20 o ms aos post suspensin uso.

Diagnstico.
BEM en consulta : Exacta en > 90% casos de Ca endometrial. Si no se puede : Dilatacion y legrado bajo anestesia. Dilatacion y legrado indicado en :
a) Persistencia de sntomas, con BEM normal. b) Hiperplasia compleja con atipas.

Clasificacin de CA de Endometrio.
Histolgica :
a) Endometrioide. b) Seroso. c) Mucinoso. d) Cls. Claras. e) Cls. Escamosas. f) Mixto. g) Indiferenciado.

Etapificacion de acuerdo a FIGO

Etapificacin Qx., con incorporacin de factores pronsticos (grado y profundidad de invasin miometrial ) : a) Etapa I : Confinado al cuerpo uterino. b) Etapa II : Invasin cervical. c) Etapa III : Extensin local y pelviana. d) Etapa IV : Compromiso vesical/intestinal. Metstasis a distancia.

Tratamiento
Dg. Ca por BEM o D y L etapificacin Qx. a todas las pacientes sanas planificacin tto. post Qx. a) Ciruga :
Incisin vertical lnea media, adecuada. Citologa peritoneal.

Evaluacin cuidadosa abdomino-pelviana

 Ligadura distal de las trompas. Sin diseminacin macroscpicamente evidente HT extrafascial + SOB. Biopsia rpida de la pieza op. ( grado, invasin miometrial y afectacin cuello ) :
1. G1,2, invasin superficial y cuello sano ( IA, IB; G1,2 ) trmino de la ciruga.

IA - IB : recurrencia cpula 7 - 12% BQT.

2. G3, invasin profunda o afectacin cervical (IC en adelante), o variante histolgica desfavorable Linfadenectoma para Ao + Reseccin de gls. plvicos macroscpicamente afectados o sospechosos + RDT plvica post Qx. a todas. Diseminacin macro evidente HT extrafascial + SOB + reduccin tumoral.

 Estadio II : Resultados ms favorables se han

obtenido combinando Qx. ( considerar HT radical ) + RDT. Estadio III : Pacientes con compromiso para Ao RDT plvica y para Ao. Poca posibilidad de rescate. Estadio IV : Qx. citorreductora + RDT y/o QMT. Recurrente o Metastsico : HMT con progestgenos.

 Sobrevida A 5 aos : 1. Etapa I 80%. 2. Etapa II 60-70%. 3. Etapa III 30-40%. 4. Etapa IV 0-5%.

Factores de Riesgo en mujeres joveves para Cancer de Endometrio (Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 23-9) Dinamarca Disminuyen el riesgo los siguientes factores: Precocidad del Primer parto Numero de Abortos inducidos Uso de ACO % de reduccion: ACO > 1ao = 45% 2 embarazos de termino: 88% Hijos antes de los 30 aos: 38% Historia de abortos: 16%

Medicion del grosor de endometrio en mujer con sangrado vaginal postmeopausico ( Obstet Gynecol , 2002, Apr; 99 (4): 663-670)
Metaanalisis: Revision de grosor endometrial en 9 estudios de eco TV, representando 3483 mujeres sin ca de endometrio y 330 casos con ca de endometrio). El promedio del grosor endometrial en mujeres con Ca de endometrio fue 3,7 veces el de las mujeres sin Cancer, en un mismo centro, en el mismo estado menopausico, y con la misma TRH. La tasa de deteccion fue de 63% para un 10% de falsos (+) La tasa de deteccion fue de 96% para un 50% de falsos (+)

Medicion del grosor de endometrio en mujer con sangrado vaginal postmeopausico ( Obstet Gynecol , 2002, Apr; 99 (4): 663-670) Conclusion: La medicion del grosor endometrial en mujer joven sintomatica no reduce la necesidad de diagnostico invasivo, porque 4% de los Ca endometriales pueden no ser detectados con una tasa de falsos (+) de mas del 50%.

Uso de analisis morfometrico computarizado de hiperplasias endometriales en prediccion de Ca coexistente ( Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1518-21)
45 pacientes con hiperplasia endometrial y 10 pacientes con Ca Endometrial diagnosticado por biopsia y curetaje Envio de muestras a diferentes centros, ciegos entre si ( Hospital Thomas Jefferson, Free University Hospital in Amsterdam), clinicos ciegos entre si ( Cirujanos y Patologos) Analisis morfometrico computarizado de las BEM por un lado, y de las Histerectomias ( Patologos) por otro.

Resultados
12 de los 45 pacientes con hiperplasia endometrial clasificados por BEM (26,7%), mostraron carcinoma coexistente a la histerectomia, ocurriendo todas en hiperplasia atipica Para ellos , la Sensibilidad del analisis morfometrico para predecir carcinoma fue de 100%, con especificidad de 88,5%. VPP = 83,3%, VPN = 100%.

Conclusiones
Analisis morfometrico pude ser util en la decision terapeutica de las hiperplaisias complejas atipicas.

TRH y Ca de Endometrio
Es sabida la necesidad de establecer un balance apropiado entre progestagenos y estrogenos en las TRH para no elevar la tasa de Patologia endometrial. Los casos de ca de endometrio diagnosticados durante el uso de TRH ocurren cuando la dosis de progestagenos es menor a la optima ( Gambrell, 1999)

TRH y Ca de endometrio
Dosis minimas: Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg Acetato de Noretindrona 2,5 mg.
La terapia secuencial ciclica seria mas protectiva para el endometrio que la combinada continua ( Gambrell et at, 2000).