Acidosis Metablica y Respiratoria

Dr. Juan C. Daz P. R2 MF&C Dr. Leopoldo Ramrez MA M.I.

Conceptos Bsicos
pH = - log [H+] Concentracin extracelular normal de H+ ronda los 40 nanomol/L [H+] = 24 x (PCO2 / [HCO3-]) 40nEq/l

Ecuacin de Henderson Hasselbach: pH= pK + log [ A-] [HA] pH=-log [H+] pK= -log constante de equilibrio [A-] = forma base del buffer [HA]= forma cida del buffer

 Acidemia:

aumento en la concentracin de hidrogeniones Alcalemia: disminucin de la concentracin de hidrogeniones Acidosis: procesos que tienden a elevar la concentracin de hidrogeniones Alcalosis: procesos que tienden a disminuir la concentracin de Hidrogeniones

fIsiologa del equilibrio CIDO - BASE

cido: sustancia capaz de ceder iones de hidrgeno. Base: sustancia capaz de captar iones de hidrgeno
CIDOS IMPORTANTES cido carbnico cidos no- carbnicos

Valores Normales

sangre arterial pH
[H+]

sangre venosa 7,32 7,38 42 48 nmol/l 45 + 5 mmHg 23 27 meq/l

pCO2 HCO3

7,36 7,44 37 43 nmol/l 40 + 4 mmHg 22 26 meq/l

Como obtenemos estos Valore????

Gasometra!!!

Test de Allen

Toma de la Muestra

INTERPRETACION DE AGA
1.El pH dice si existe acidosis o alcalosis como el evento primario; la compensacin del cuerpo es el evento secundario
2.Observar el valor del CO2:

Si el CO2 es alto el paciente tiene acidosis respiratoria (pH< 7.4)

o est compensando para alcalosis metablica (pH>7.4) Si el CO2 es bajo, el paciente tiene alcalosis respiratoria (pH>7.4) o est compensando para acidosis metablica (pH<7.4)

3.Observar el valor del HCO3:

Si est alto es una alcalosis metablica (pH>7.4) o el paciente est

compensando para una acidosis respiratoria Si esta bajo es una acidosis metablica (pH<7.4) o est compensando para una alcalosis respiratoria (pH>7.4)

ANION GAP
ANION

GAP = Na - (Cl + HCO3) VN. Es de 10 a 14 mEq/ L. Un AG elevado acidosis metablica x sobreproduccin endgena de . orgnicos (. lctico y cetocidos) o x la ingestin de txicos (salicilatos, metanol y etilenglicol.) Una acidosis metablica con AG normal es por prdida de HCO3 del LEC( a travs del TGI o renal).

DEFINICIONES ACIDO-BASE
pCO2 = 40 4 mmHg
>44 : Acidosis respiratoria <36 : Alcalosis respiratoria >26 : Alcalosis metablica <22 : Acidosis metablica

HCO3 = 24 2 mEq/L

pH =7.40 0.04

>7.44 : Alcalemia <7.36 : Acidemia

CASOS CLINICO (1)

Paciente

varn de 32 aos, norteamericano, retorna de Cuzco con diarrea profusa, debilidad general, prdida de peso, calambres. Al examen incremento de FR, FC, plido con sequedad de mucosas Laboratorio: Na: de132 mEq/L, CL: 112 mEq/L y K de 2.3 mEq/L AGA: pH=7.25; pCO2=24; HCO3 =10 mEq/L

Respuesta (1)
Primero:

Acidosis x pH bajo Segundo: Metablica x HCO3 bajo Tercero: Pura o Mixta. Pura x pCo2 compensatoriamente bajo AGAP: Normal de 10

CASOS CLINICO (2)

Paciente de 17 aos llega a emergencia con compromiso del sensorio, familiares refieren una crisis sentimental, y traen con ella un frasco nuevo de aspirina vaco. PA 90/60 mmHg. FC: 112x FR:22x T 36C Palida, diafortica, cianosis distal. Taquicrdica. Laboratorio: Glicemia 123 mg/dl. pH =7.45 pCO2= 20mmHg HCO3= 13 mEq/L Na: 142 k: 3.9 mEq/L Cl:102

Respuesta(2)

Primero: pH alto= alcalosis Segundo: alcalosis, x [ HCO3] o pCO2 bajo , dado que solo se da esta ltima, el dx inicial ser alcalosis respiratoria aguda . Tercero: El HCO3 2 mEq/L x c/ de 10mmHg de pCO2. Por consiguiente debe bajar de 24 a 20 mEq. Sin embargo el paciente tiene 13mEq/L, mas bajo de lo esperado, lo que sugiere una combinacin de alcalosis respiratoria y acidosis metablica.

CASOS CLINICO (3)

Paciente

varn de 65 aos, diabtico, hipertenso, acude a emergencia con 6 meses de evolucin, actualmente confuso, con debilidad general, prdida de peso, calambres. Al examen: PA 180/90 mmHg FR:22x FC: 100x, muy plido, disneico. MV abolido en bases. Edema de MMII Laboratorio: Hb: 4.5 g/dl Glicemia: 134 mg/dl. Urea: 54 mmol/L Creatinina: 1053 umol/L Na: de138 mEq/L, Cl : 101 mEq/L y K de 7.3 mEq/L AGA: pH=7.20; pCO2=20 HCO3 =7 mEq/L

Respuesta (3)
Primero:

acidosis Segundo: metablica, x HCO3 bajo Tercero: Puro x Niveles de CO2 compensatorio entre 16.5 y 20.5 (7x1.5+8+/-2) Cuarto: AGAP: 20 elevado.

CASOS CLINICO (4)

Paciente de 66 aos mdico fumador desde los 16 con EPOC y diagnostico de Cardiomiopatia dilatada, hace 2 aos en tratamiento con furosemida. PA 138/88 mmHg FC 100 FR 22x Afebril Laboratorio: Na 139 Cl: 101 K: 3.9 pH = 7.40 pCO2= 60 mmHg .HCO3 =36 mEq/L

Respuesta (4)
Primero

: pH normal compensado Segundo : pCo2 elevado Acidosis respiratoria. HCO3 elevado Alcalosis metablica Tercero: Anion GAP normal

Situacin cido-base Para impacientes: El Nomograma

ACIDOSIS METABLICA

Definicin
La acidosis metablica es una alteracin clnica en la que existe un pH arterial bajo (o una concentracin plasmtica alta de H), una reduccin en la concentracin plasmtica de HCO y una hiperventilacin compensatoria que provoca disminucin del PCO2
Una concentracin plasmtica de HCO de 10 mEq/L o inferior indica una acidosis metablica

Causas de Acidosis Metablica

Incapacidad de excretar carga diaria de H+

Baja produccin de NH3 Secrecin disminuida de H+

Carga aumentada de H+ o prdida de HCO3 Acidosis lctica Cetoacidosis Ingestiones

Rabdomiolisis masiva Prdida gastrointestinal de HCO3 Prdida renal de HCO3-

Acidosis Metablica
CLINICA

Efecto sobre el metabolismo del potasio Hipopotasemia por intercambio celular K+ x H+ Hiperpotasemia por alteracin de excrecin urinaria Efectos sobre el metabolismo proteico Hipercatabolismo Proteolisis Efectos sobre el metabolismo del calcio, fsforo y magnesio Aumento de la reabsorcin sea Hipercalciuria Hipermagnesiuria Hiperfosfaturia

Acidosis Metablica
CLINICA

Efectos sobre el metabolismo del sodio Natriuresis Contraccin de volumen Efectos sobre sistemas exocrinos Diaforesis Hipersecrecin pptica Efectos sobre el S.N.C. Estupor Coma

Efectos sobre la ventilacin Taquipnea Hiperepnea

Respiracin de Kussmaul Efectos sobre el rin Reduccin de la FG Activacin del sistema RAAS Estmulo de la amoniognesis

Acidosis Metablica
CARACTERISTICAS CLINICAS

Contractilidad miocrdica deprimida Resistencia vascular perifrica disminuida

Venoconstriccin esplcnica
Respiracin de Kussmaul Alteraciones de la conciencia

Paciente con Acidemia

pH < 7.36 Acidosis Metablica ANION GAP NO ANION GAP Acidosis Respiratoria Aguda Crnica

Clasificacin etiolgica

ANION GAP Elevado

Insuficiencia renal. Cetoacidosis.
Ayuno Diabetes

ANION GAP Normal

Acidosis hipokalmica
Acidosis Diarrea Acidosis

tubular renal

Mellitus Alcohlica

Acidosis lctica. Toxinas:

Metanol Salicilatos Etilenglicol

posthipocpnica Inhibidores de anhidrasa carbnica Desvo ureteral

Acidosis normohiperkalmica
Insuficiencia

temprana. Hidronefrosis. Adicin de HCl Toxicidad por sulfuro

renal

 Prdida o consumo de HCO3 ?

Acidosis Metablica

ANION GAP normal

ANION GAP alto

Prdida GI de HCO3

Prdida Renal de HCO3

Cetocidos Acidosis lctica cidos orgnicos Drogas

Acidosis Metablica
ANION

GAP Normal:

Reposicin de bicarbonato, si no se resuelve causa de fondo y pH < 7.20

ANION

GAP elevado:

Tratamiento de la causa de fondo Terapia lcali, si:

pH

< 7.10 en acidosis lctica o txica pH < 6.90 y/o arritmias inducidas por acidemia en casos de cetoacidosis diabtica o alcohlica

Acidosis metablica ANION GAP Normal

pH

< 7.20 y/o HCO3 < 10 mEq/L:

Reponer 50% del dficit de HCO3 en 30 minutos El 50% restante, reponerlo en 4-6 horas, segn resultados de nuevos controles de gases arteriales

Acidosis Metablica ANION GAP Normal

Clculo

del dficit de bicarbonato:

Dficit de HCO3 = dficit base x peso (Kg.) 4 Dficit de HCO3 = 0.6 x peso (Kg.) x (HCO3 d-HCO3 m)
En

caso de HCO3 < 10 mEq/L utilizar 0.7 en vez de 0.6 HCO3 d (Bicarbonato deseado) = 15 mEq/L HCO3 m (Bicarbonato medido) = AGA

 Nmero

de ampollas de Bicarbonato de Sodio al 8.4% requeridos segn dficit de HCO3:

N Ampollas de HCO3Na = Dficit HCO3
20

Acidosis Metablica ANION GAP Normal

Pasar la mitad de ampollas en infusin para 30 min Pasar la mitad restante de ampollas en 4 a 6 horas Por cada ampolla de HCO3 al 8.4 % usar como diluyente 125 ml de dextrosa al 5%

Acidosis metablica ANION GAP Normal

Para

pH>7.20, HCO3 <10 mEq/L y 20 mmHg:

pCO2 <

Riesgo de agotamiento ventilatorio Reponer dficit total goteo a goteo en 6 a 8 horas, sin bolo inicial Solicitar controles posteriores de AGA
Acidosis

metablica crnica:

Se usa Bicarbonato de sodio solo cuando bicarbonato srico < 15 mEq/L para prevenir la osteomalacia

Acidosis metablica ANION GAP Alto

Tratamiento

de la enfermedad de fondo Acidosis lctica:

Si acidemia metablica es severa:
pH<7.15,

HCO3 < = 8 mmol/L, entonces:

o Solo reponer el 50% del dficit o NaHCO3: 1-2 mmol/Kg en infusin

Consecuencias adversas de una acidemia severa

Complicaciones del tratamiento con bicarbonato

La

rpida correccin puede causar alcalemia transitoria Hipokalemia Hipernatremia-hiperosmolaridad Sobrecarga de volumen Tetania Alteracin de conciencia Convulsiones Generacin de CO2 Inactiva a las catecolaminas

Prctica
Ejemplo

1:

Ejemplo

2:

pH=7.31 PCO2=20 HCO3=5 Na=123 Cl=99

pH=7.2 PCO2=25 HCO3=10 Na=130 Cl=80

Regla (Clculo del PCO2 compensatorio)

Acidosis

Metablica:

PCO2 = [( HCO3 x 1.5) + 8] +/- 2

Solucin
Ejemplo 1
pH=7.31 PCO2=20 HCO3=5 Na=123 Cl=99

Acidosis metablica Anion-Gap:

Na-(Cl+HCO3) 123-(99+5)=19

Anion-Gap alto PCO2 compensatorio

[(HCO3x1.5)+8] +/-2 15.5 +/-2=17.5 y 13.5 Acidosis respiratoria

THE final: Acidosis mixta

Solucin
Ejemplo 2
pH=7.2 PCO2=25 HCO3=10 Na=130 Cl=80

Acidosis metablica Anion-Gap:

Na-(Cl+HCO3) 130-(80+10)=40

Anion-Gap alto PCO2 compensatorio

[(HCO3x1.5)+8] +/-2 23+/-2=25 y 21 PCO2 compensa trastorno

THE final: Acidosis metablica Anion-Gap alto

UNAS PREGUNTAS
los estoy matando? estn entediendo algo? o no estan entendiendo nada? SIGO??!!...

Acidosis Respiratoria

Definicin
Hipercapnia

usualmente debida a una excrecin pulmonar inadecuada de CO2 Puede ser aguda o crnica

Acidosis Respiratoria Aguda

Patrones

en el anlisis de gases arteriales:

pH menor a 7.35. PCO2 mayor a 45 mmHg. Exceso de base estndar 0 +/- 5.

Acidosis Respiratoria Aguda

Fisiopatologa
La

disminucin de la excrecin pulmonar de CO2 usualmente debida a hipoventilacin alveolar, origina un incremento en la PCO2 La hipercapnia produce acidosis, con incremento en el [H+] plasmtico de aprox. 0.75 mEq/L por c/ mmHg de incremento en la PCO2 El intercambio resulta en hipoxemia Se producen cambios adaptativos, en minutos

Acidosis Respiratoria Aguda

Fisiopatologa
La

hipercapnia activa los sistemas buffer corporales que incrementan los niveles plasmticos de H2CO3 en 5-10 min El [HCO3] plasmtico se incrementa aprox. 0.1 mEq/L por c/mmHg de incremento en PCO2, hasta un mximo de 30 mmEq/L En un estado previo de bajos niveles plasmticos de [HCO3], el incremento en respuesta a la hipercapnia puede ser exagerada, y en el caso contrario la respuesta puede ser atenuada

Acidosis Respiratoria Aguda

Causas
Depresin

del SNC : anestesia, sedantes, TEC, ACV, apnea del sueo, edema cerebral, tumores cerebrales, encefalitis Desrdenes neuromusculares : lesin de la mdula espinal, sindrome de Guillain Barr, status epilptico, botulismo, ttanos, crisis de miastenia gravis, miopatia hipokalmica, drogas o toxinas (curare, aminoglicsidos, organofosforados) Restriccin de la ventilacin: fractura costal, neumotrax

Causas
Obstruccin

de la va area superior : aspiracin, laringoespasmo, angioedema Obstruccin de la va area inferior: broncoespasmo, status asmtico, bronquiolitis, neumona bilateral, edema pulmonar Defecto en la perfusin pulmonar: colapso circulatorio, TEP

Acidosis Respiratoria Aguda

Sntomas
Encefalopata

hipercpnica: irritabilidad, cefalea, confusin, apata, anorexia, alucinaciones Hipercapnia severa y sbita con hipoxia puede producir disturbios neuromusculares y convulsiones Colapso hemodinmico con shock, hipotensin

Acidosis Respiratoria Crnica

Patrones

en el anlisis de sangre arterial:

pH menor a 7.35 Pa CO2 mayor a 45 mmHg Exceso de base estndar mayor a 5

Acidosis Respiratoria Crnica

Fisiopatologa
Continuacin

de hipercapnia origina respuesta renal adaptativa La [H+] plasmtico incrementa aprox. 0.3 mEq/L por c/mmHg de incremento crnico en PCO2 Los riones responden a hipercapnia en 3-5 das con incremento de la reabsorcin de HCO3 en el tbulo proximal

Acidosis Respiratoria Crnica

Fisiopatologa
La

[HCO3] plasmtico se incrementa aprox. 0.3-0.4 mEq/L por c/mmHg de incremento PCO2 hasta un mximo de 45 mEq/L Incremento de la excrecin renal de Cl produce hipocloremia No hay cambios significativos en los niveles plasmticos de [Na+], [K+], fosfato, o del AG

Acidosis Respiratoria Crnica

Causas
Depresin

del SNC: sedacin, herona, hipoventilacin por obesidad, tumor cerebral, poliomielitis bulbar Desrdenes neuromusculares: poliomielits, esclerosis mltiple, distrofia muscular, esclerosis lateral amiotrfica Restriccin de la ventilacin: xifoescoliosis, artritis espinal, obesidad, fibrotrax

Acidosis Respiratoria Crnica

Causas
Obstruccin

de va area superior: hipertrofia tonsilar, parlisis de cuerdas vocales, tumor laringeo, estenosis postintubacin, timoma, aneurisma artico Obstruccin de la via area inferior: EPOC Desordenes alveolares: neumonitis crnica, fibrosis intersticial

Acidosis Respiratoria Crnica

Sntomas
Condiciones

persistir Retencin de fluidos y falla cardiaca derecha

encefalopticas

pueden

Tratamiento
El

objetivo teraputico estar siempre orientado al tratamiento de la enfermedad de base, responsable de la insuficiencia respiratoria, y no de la acidosis respiratoria en si, salvo en situaciones extremas y muy puntuales El objetivo fundamental siempre es corregir la causa desencadenante

Tratamiento

En la hipercapnia aguda, severa, progresiva o con alteracin neurolgica, se proceder a la intubacin y a la colocacin en Asistencia Respiratoria Mecnica, con correccin de la hipercapnia en forma progresiva para evitar la alcalosis metablica En la hipercapnia crnica, la conducta ser ms conservadora, enfatizando el tratamiento de la enfermedad de base a fin de disminuir la retencin de CO2 No se realizara alcalinizacin con HCO3 Na, salvo que el pH caiga por debajo de 7.10, comprometiendo seriamente la vida del paciente y sin posibilidad inmediata de ARM. El bicarbonato va a generar mas CO2 que no va a poder ser eliminado al existir hipoventilacin, agravando asi la acidosis

Ejemplo (Con O2 al 35%)

pH:

7.32 PCO2: 68 PO2: 77.3 HCO3: 34.8 Base: 8.8

Regla I (determinacin del pH calculado)

PCO2

pH

Agudo
Crnico (>72 h)

10 mmHg 10 mmHg
10 mmHg 10 mmHg

0.08 0.08
0.03 0.03

(Calculo del HCO3 compensatorio, en disturbios respiratorios)

PCO2 Agudo
Cada incremento de 10 mmHg Cada disminucin de 10 mmHg

Regla II

HCO3
incrementa 1-2 mEq/L disminuye 2-3 mEq/L incrementa 3-4 mEq/L disminuye 5-6 mEq/L

Crnico (>72 h)

Cada incremento de 10 mmHg Cada disminucin de 10 mmHg

Solucin
Acidosis

Respiratoria Crnica, sin trastorno mixto asociado

Enfoque Familiar

BIBLIOGRAFIA
Lovesio, c; medicina intensiva; editorial el ateneo 2001. Adrogue, horacio; medical tretment of life threating acid base disorders; nejm jan 1; 1998. Evaluation of renal tubular acidosis; bagga; [Indian J Pediatr 2007; 74 (7) : 679-686]. Strong ions, weak acids and base excess: a simplified Fencl-Stewart approach to clinical acid-base disorders; British Journal of Anaesthesia 92 (1): 5460 (2004). Dubin A. Comparison of three methods of evaluation of metabolic acid-base disorders. Crit. Care Med 2007; 35: 1264-1270 El Libro de la Uci, Paul Marino, 2008

Un Aprendizaje Superficial Es Algo Peligroso. Profundiza o no bebers en la Fuente del Pireo

Alexander Pope (Londres, 22 de mayo de 1688 Londres, 30 de mayo de 1744)