Anestesia Regional

Dr. Jos Flores Valenzuela

Anestesilogo

Anestesia Raqudea
El 24 de agosto de 1898, Augusto Bier decide realizar un auto experimento con su ayudante August Hildebrandt con el fin de aclarar algunas dudas. El primero en servir de sujeto fue Bier. Desgraciadamente, la jeringa de Pravaz que se us no ajust bien en el trocar, por lo que hubo gran prdida de lquido cefalorraqudeo y ningn efecto.

Despus de este fracaso, fue Bier quien practic la puncin sobre Hildebrandt. Luego de revisar bien el acoplamiento de la jeringa y el trocar y luego de infiltracin segn el mtodo de Schleich, le inyect 0,5 ml de cocana al 1%.

La Narracin
Con la inyeccin hubo sensacin de calor; a los 7 minutos, pinchazos en el muslo y cosquillas en las plantas de los pies son apenas percibidos; a los 8 minutos, una pequea incisin en el muslo y la introduccin de una aguja hasta el fmur no causan dolor sino que solo sensacin de presin; igual con fuertes pellizcos y atricin de la piel con un frceps dentado; a los 13 minutos la aplicacin de un puro encendido sobre la pierna y el ter produce sensacin de fro; la anestesia alcanza el nivel de T4; los 23 minutos, un golpe fuerte sobre las canillas con un martillo de fierro y a los 25, una fuerte compresin y traccin de los testculos no causan dolor.

Anestesia Regional
Miembro Superior
Bloqueo axilar Bloqueo supraclavicular Bloqueo inter escalnico Anestesia regional intravenosa (Bier)

Anestesia espinal (Bloqueo nervioso central)

Anestesia peridural Anestesia Subaracnoidea o raqudea

Bloqueo nervioso central

1. Bloqueo Epidural 2. Bloqueo Subaracnoideo 3. Bloqueo Combinado

Bloqueo Epidural
El espacio epidural se encuentra dentro del conducto vertebral. Fuera de la duramadre espinal.

Anatoma
La columna vertebral en donde corre el conducto del mismo nombre est formada por:

siete vrtebras cervicales, doce dorsales, cinco lumbares y cinco sacras (fusionadas)

Todas las vrtebras tienen una estructura comn

estn constituidas por un cuerpo vertebral(7) en su parte anterior y un arco seo en la parte posterior, rodeando al conducto vertebral(3).

El Arco seo
El arco est formado por dos pedculos en la porcin anterior(6) y dos lminas(2) en la posterior. A nivel de la unin del pedculo con la lmina se encuentra la apfisis transversa(4). El sitio donde las lminas se encuentran es la apfisis espinosa(1).

Las vrtebras adyacentes estn unidas por un disco intervertebral y por ligamentos espinales.

Las lminas y las apfisis estn unidas por ligamentos. Los pedculos no.

La unin de las vertebras forma el conducto espinal.

La Puncin

Para llegar al espacio epidural la aguja debe pasar a travs de

1.

2.

3.

ligamento supraespinoso ligamento interespinoso y finalmente del ligamento amarillo, que une las lminas adyacentes y es el ms grueso y duro de los ligamentos espinales

El espacio epidural (3) se extiende desde el agujero occipital hasta el cccix La duramadre espinal (4) corre desde el agujero occipital hasta terminar en torno a las vrtebras sacras primera y segunda La mdula espinal corre desde el cerebro hasta el nivel de L1/L2 y La capa interna de la duramadre termina a nivel de S1/S2

Equipo
Guantes estriles Jeringas Agujas hipodrmicas Anestsico local Gasas Aguja de Touhy Catter epidural

Posicin del paciente

Decbito lateral con la columna completamente flexionada. Sentado con los pies sobre un banco e inclinado hacia delante.

Los bloqueos epidurales deben hacerse slo en aquellos sitios en los que se dispone de todos los medios para una anestesia. Debe tenerse a mano una maquina de anestesia estndar y todo un equipo y frmacos para una posible reanimacin.

Preparacin del paciente

Como primer paso debe establecerse un goteo intravenoso. Debe registrarse la presin arterial y la frecuencia cardiaca y debe conectarse, previamente a la puncin, el electrocardigrafo y el oximetro. El paciente debe ser colocado en alguna de las formas mencionadas anteriormente. Se prepara al paciente igual que para una intervencin quirrgica, aplicndole en la espalda una locin antisptica y campos estriles.

Reparos anatmicos
La cresta ilaca se corresponde con el nivel de la vrtebra L4 Los espacios ms comnmente empleados son L2L3 Y L3-L4.

Insercin de la aguja
1. Se hace un habn intradrmico con anestsico local
exactamente sobre el espacio intervertebral elegido. 2. Sosteniendo firmemente la piel sobre la apfisis espinosa con los dedos ndice y medio de una mano; se inserta la aguja epidural en el medio del espacio intervertebral perpendicularmente a la piel. 3. Se avanza la aguja hasta que se encuentre firmemente sostenida en el ligamento interespinoso. 4. A partir de ese momento slo debe atravesar el ligamento amarillo para llegar al espacio epidural. 5. Se retira el mandril.

Identificacin del espacio epidural

1. Tcnica de la
prdida de la resistencia

2. Tcnica de la gota
colgante de Gutirrez

Insercin del catter

Se emplea un catter de plstico con marcas a distancia apropiada (5 cm). Al pasar la punta del catter a travs del extremo de la aguja se siente una ligera resistencia.

En ese instante la segunda marca se encontrar a nivel del pabelln de la aguja. Girando la aguja, la punta de Huber puede orientarse en direccin ceflica o caudal. Se introducen unos 3 a 5 cm del catter en el espacio epidural.

Luego, con todo cuidado y sin retirar el catter, se retira la aguja; a medida que se lleva a cabo este paso el catter se empuja delicadamente hacia adelante

Frmacos y dosis
Dosis de prueba

15 mcg de adrenalina (3cc)

Dosis principal

Complicaciones
Posicin incorrecta de la aguja o del catter
a.

b.

Puncin de la duramadre Ubicacin intravenosa

Hipotensin. Intoxicacin aguda generalizada. Anestesia espinal total. Dao neurolgico. Cefalea post-puncin de la duramadre y aracnoides.

ANESTESIA ESPINAL
Subaracnoideo

El espacio subaracnoideo se comunica en direccin ceflica con las cisternas protuberencial y cerebelobulbar. Est situado entre la piamadre y la aracnoides y contiene el lquido cefalorraqudeo (LCR), la mdula espinal, los nervios espinales y los vasos sanguneos que irrigan esas estructuras.

Agujas espinales

Equipo
Guantes estriles Jeringas Agujas hipodrmicas Anestsico local Anestsico intratecal Gasas Agujas subaracnoideas

Posicin del paciente

Decbito lateral con la columna completamente flexionada Sentado con los pies sobre un banco e inclinado hacia adelante

Reparos anatmicos
La cresta ilaca se corresponde con el nivel de la vrtebra L4 Los espacios ms comnmente empleados son L2L3 Y L3-L4.

Frmacos y dosis
De accin corta (1- 2 horas)

Lidocana

De accin media-prolongada (de 2 a 4 horas)

Bupivacana Ropivacana

Complicaciones
Hipotensin Anestesia espinal total Dao neurolgico directo