DMGangguan metabolisme karbohidrat akibat defisiensi insulin absolut atau relatif, atau bisa juga karena kerja insulin yang tidak optimal
DM tipe 1 (IDDM)
Etiologi
Diduga infeksi virus Autoimun disease
Patofisiologi
Patofisiologi 5 tahap
Kerentanan Genetik
2.
Pajanan lingkungan infeksi virus
Peradangan pankreas
4.
Transformasi sel beta dianggap sebgai sel asing
6
Defisiensi insulin
1.
3.
5.
Komplikasi
AKUT
Ketoasidosis Diabetika
merupakan kedaruratan pada diabetes mellitus (DM) tipe I. Dengan tatalaksana yang adekuat, angka kematian dapat ditekan sampai 2%.
Definisi ..
adanya kadar gula darah > 300 mg/dl, ketonemia, dan asidosis (pH <7,32 dan kadar bikarbonat < 15 mEq/L).
Anamnesis Kasus baru DM tipe I seringkali bermanifestasi sebagai KAD Pernafasan cepat dan dalam (Kussmaul) dengan bau pernafasan aseton : asidosis Berat badan yang menurun akibat proses glukone0genesis dan glikolisis. Dalam keadaan KAD berat (pH <7.1 dan kadar bikarbonat serum < 10 mEq/L) pasien datang berobat dalam keadaan syok dengan atau tanpa koma. Pasien DM tipe 1 lama, sering disertai gejala tambahan seperti nyeri perut dan malaise. Waspadai KAD bila ditemukan dehidrasi berat namun masih terjadi poliuria.
Langkah Diagnostik
Pemeriksaan fisis ditemukan gejala asidosis, dehidrasi sedang sampai berat dengan atau tanpa syok, sampai koma
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang awal utama : kadar gula darah (<300mgmg/dl), urinalisis (ketonuria), dan analisis gas darah (pH< 7,3). Kadar elektrolit darah, keton darah, darah tepi lengkap, dan fungsi ginjal diperiksa sebagai data dasar.
Prinsip-prinsip resusitasi cairan : Bila terjadi syok, atasi syok dengan memberikan cairan NaCL 0,9% 20ml dalam 1 jam sampai syok teratasi. Resusitasi cairan selanjutnya diberikan secara perlahan dalam 36-48 jam berdasarkan derajat dehidrasi. Selama keadaan belum stabil secara metabolic (kadar bikarbonat natrium >15 mE/q/L, gula darah < 200 mg/dl, pH >7,3) maka pasien dipuasakan. Perhitungan kebutuhan cairan resusitasi total sudah termasuk cairan yang mengatasi syok. Apabila ditemukan hipernatremia maka lama resusitasi cairan diberikan selama 72 jam. Jenis cairan resusitasi awal yang digunakan adalah NaCL 0,9%. Apabila kadar gula darah sudah turun mencapai < 250mg/dl cairan diganti dengan Dektrosa 5% dalam NaCL 0,45%.
Terapi cairan
Terapi insulin
Prinsip prinsip terapi insulin Berikan setelah syok teratasi. Gunakan Rapid (regular) insulin intravena dengan dosis insulin 0,05-0,1 U/kgBB/jam. Tidak perlu diberikan bolus insulin Penurunan kadar gula secara bertahap tidak lebih cepat dari 75-100 mg/dl/jam. Insulin intravena dihentikan dengan asupan per oral dimulai bila secara metabolic sudah stabil (kadarbiknat > 15mEq/q/L, gula darah < 200 mg/dl, pH >7,3). Sebelum insulin dihentikan asupan peroral diberikan dengan menambah dosis insulin sebagai berikut :
Untuk makan ringan dosis insulin digandakan 2 kali selama makan sampai 30 menit setelah selesai. Untuk makan besar dosis insulin digandakan 3 kali selama makan sampai 60 menit setelah selesai.
Selanjutnya insulin regular diberikan secara subkutan dengan dosis 0,5-1 U/kgBB/hari dibagi 4 dosis atau untuk pasien lama dapat digunakan dosis sebelumnya. Untuk terapi insulin selanjutnya dirujuk kedokter ahli endokrinologi anak.
Koreksi elektrolit Pada hipernetremia gunakan cairan NaCL 0,45%. Kalium diberikan sejak awal resusitasi cairan kecuali pada anuria Asidosis metabolic tidak perlu dikoreksi
Manifestasi
Polidipsia
Patofisiologi
Krn pe GD, air akan tertarik keluar dr sel, menyebabkan dehidrasi intraseluler & stimulasi rasa haus di hipotalamus
Poliuria
Polifagia
BB turun Lelah
18
Pemeriksaan DM
Px. Lab
Dx.
Pemantauan
- Hb A1C (N : 4-5,9 %) - MIKRO-ALBUMINURI - PROFIL LEMAK - FUNGSI GINJAL - DL, URINALISA - ELEKTROLIT - GAS DARAH - KETON BODIES
Kriteria Diagnosa DM
ADA,1997
Algoritma Dx DM
PRINSIP PENATALAKSANAAN DM
Pengaturan diet
Banyak minum air putih, susu skim dan minuman berkalori rendah lainnya pada waktu makan Hindari makanan manis, gorengan, biskuit, cake Jadwal makan teratur Tingkatkan asupan sayuran Jadikan nasi, roti, kentang, atau sereal sebagai menu utama Minum air atau minuman bebas gula setiap haus
Latihan jasmani
Kegiatan jasmani sehari hari dan latihan jasmani teratur, 3 4 x/mgg, selama 30 menit : jalan, bersepeda santai, jogging, berenang. Latihan jasmani me BB dan memperbaiki sensitifitas insulin, serta me uptake glukosa oleh otot (tanpa perlu bantuan insulin)
Pengaturan diet
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat. Kontra indikasi atau alergi terhadap obat hipoglikemi oral
Klasifikasi Insulin
insulin regular ( Crystal Zinc Insulin / CZI )insulin regular ( Crystal Zinc Insulin / CZI ) Netral Protamine Hegedorn ( NPH), Monotard, Insulatard Protamine Zinc Insulin ( PZI ), Ultratard
Lipodystrophy
perubahan pd subcutaneous
Insulin resistance
Mengaktifkan antibodi, abnormal glucocorticoids, jaringan menjadi tdk responsif akibat kelebihan insulin
DIABETIK KETOASIDOSIS
Suatu keadaan dekompensasi-kekacauan metabolik, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif
Akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak
Etiologi..
Defisiensi insulin (Relatif atau Absolut)
Peningkatan hormon-hormon kontra regulator (glukagon, katekolamin, kortisol, dan growth hormone) Hiperglikemia diuresis osmotik dehidrasi dan kehilangan mineral dan elektrolit. Peningkatan lipolisis dan produksi keton (asetoasetat, -hidroksibutirat dan aseton yang merupakan asam kuat)
Gx Klinis...
Kadar gula darah tinggi (> 240 mg/dl) Terdapat keton di urin Dehidrasi Sesak nafas (nafas cepat dan dalam) - Kussmaul Nafas berbau aseton Badan lemas Kesadaran menurun sampai koma KU lemah, bisa penurunan kesadaran Polidipsi, poliuria Anoreksia, mual, muntah, nyeri perut Bisa terjadi ileus sekunder akibat hilangnya K+ karena diuresis osmotik Kulit kering Keringat <<< Kussmaul ( cepat, dalam ) karena asidosis metabolik
Diabetic Ketoacidosis (KAD) Known type I or new diabetic Young Days o/+ +++ ++
Hyperglycaemic nonketotic coma (KHONK) Mild or new type II diabetes Old Days to weeks ++ o/+ +++
Blood Sugar
++
+++
KAD
Phosphorus Creatinine
Osmolaity Plasma ketones Bicarbonate Arterial pH Anion gap
Moderately increased
330-380 +/to slightly increased >7.3 normal
EFEK INSULIN PADA TRANSPOR MEMBRAN 1. Transpor glukosa : D-glucose, galaktosa, D-Xylose, L-arabinose difusi (difasilitasi oleh karier melalui transporter glukosa Masuk sel transporter di otot rangka meningkat dg adanya insulin 2. Insulin juga mendorong pemasukan : - asam amino ke dalamsel - menggerakkan K+, Ca2+, nukleosid, fosfat inorganik
36
37
Ingested glucose
dg Insulin
50% dirubah menjadi energi (glikolisis) 30-40% dirubah menjadi lemak 10% dirubah menjadi glikogen Bila tidak ada insulin : - pe glikolisis - pe anabolik glikogenesis & lipogenesis
38
Insulin dalam jangka panjang berefek MENGHAMBAT Glukoneogenesis Glukagon Glukokortikoid (sedikit efek : - adrenergik Angitensin II Vasopresin)
Glukoneogenesis
INSULIN
39
diah-hormon-biokim
40 40
Gejala yg menyertai mrpk akibat dari : pe pemasukan glukosa ke dalam sel pe penggunaan glukosa pada jaringan pe produksi glukosa oleh hati (glukoneogenesis) Poliuria, polidipsi, BB <<
41
Defisiensi insulin Aktivitas lipase >> - pe >> lipolisis - pe >> free fatty acids (FFA) di plasma & hati Glukoagon >> - FFA dilepas >> metabolisme Defisiensi (normal) Insulin acetyl-coA acetoacetyl-coA siklus citric acid CO2 & H20 acetoacetic & (kapasitas berlebihan -hydroxybutyric acid )
diah-hormon-biokim
42 42
Karena pada pemeriksaan INSULIN banyak yg dapat Menyebabkan cross reaction : al proinsulin, hasil degradasi Insulin, dan insulin dari binatang (terapi insulin) & half life insulin pendek, Maka : [Pemeriksaan C-PEPTIDE lebih sering dipergunakan] (kadar pada non DM : 0,5 3 ng/ml)
43
Insulin efektif terutama pada: - Otot skelet - Jaringan lemak Insulin tdk mempercepat transpor glukosa pada: - Sel otak - Eritrosit - Mukosa intestinum - Epithel tubuli ginjal
Cellular dehydration
2. Glukosa pada tubuli ginjal - Terbuang di urine - Sebagai Osmotic diuretic cairan tubuh banyak yang hilang
Pengaturan sekresi Insulin Pankreas dewasa normal mensekresi sekitar 4050 unit insulin/hari. Sekresi insulin dibagi 2 macam : a.sekresi insulin basal ; tanpa rangsangan eksogen, adalah jumlah yang disekresi dalam keadaan puasa. Kadar glukosa < 80-100 mg/dl tidak merangsang sekresi insulin. b.Sekresi insulin post pandrial ( setelah makan/dengan dirangsang ), terdiri 2 fase :
-Glycogenolysis -Gluconeogenesis
Glukosa normal
Efek insulin
Metabolisme karbohidrat Metabolisme protein Metabolisme lemak
Metabolisme Karbohidrat
1. Terpenting: transport glukosa melalui membran sel glukosa darah 2. Penyimpanan glycogen dalam sel 3. Metabolisme glukosa
Metabolisme lemak
Glukosa
insulin
Glukosa
gliserofosfat
Asam lemak
Insulin
Asam Lemak
Aceto-acetic acid
Aceton
Ketone bodies
Metabolisme Protein
Insulin cukup Transport aktif asam amino kedalam sel Sintesis protein - Pertumbuhan (punya efek potensiasi dengan Growth Hormon) - N Balans (+)
Bila insulin
Transport asam amino ke dalam sel
Sintesis protein
Kapan insulin
1. Terutama: konsentrasi glukosa darah 2. Asam amino 3. Hormon Gastrointestinal: - Gastrin - Sekretin - Cholecystokinin 4. Hormon lain - Glukagon - GH - Cortisol - Progesteron dan Estrogen (efek hanya sedikit) 5. Kalium