Anda di halaman 1dari 151

Nyoman Martha CHrismayana

THE CONDUCTION SYSTEM

Sistem Konduksi Jantung

Heart Beat Anatomy

SINUS NODE
Sinus Node (SA Node)

The Hearts Natural Pacemaker - 60-100 BPM at rest

Heart Beat Anatomy

AV NODE
Sinus Node (SA Node) Atrioventricular Node (AV Node)

Receives impulse from SA Node Delivers impulse to the HisPurkinje System 40-60 BPM if SA Node fails to deliver an impulse

Heart Beat Anatomy

BUNDLE OF HIS
Sinus Node (SA Node) Atrioventricular Node (AV Node) Bundle of His

Begins conduction to the Ventricles AV Junctional Tissue: 40-60 BPM

Heart Beat Anatomy

THE PURKINJE NETWORK


Sinus Node (SA Node) Atrioventricular Node (AV Node) Bundle of His Bundle Branches

Bundle Branches Purkinje Fibers Moves the impulse through the ventricles for contraction Provides Escape Rhythm: 20-40 BPM

Purkinje Fibers

Impulse Formation In SA Node

Atrial Depolarization

Delay At AV Node

Conduction Through Bundle Branches

Conduction Through Purkinje Fibers

Ventricular Depolarization

Plateau Phase of Repolarization

Final Rapid (Phase 3) Repolarization

Normal EKG Activation

Reading EKGs
Intervals and Timing
Normal Ranges in Milliseconds:
PR Interval 120 200 ms QRS Complex 60 100 ms QT Interval 360 440 ms

Aritmia
Sifat Sistem Konduksi Jantung Batasan dan Pembagian Aritmia
Gangguan Pembentukan Impuls Gangguan Penghantaran Impuls

Sifat Sistem Konduksi Jantung


Periode Refrakter
Periode Refrakter Mutlak Periode Refrakter Relatif

Panjang Periode Refrakter tergantung dari:


Panjang potensial aksi Frekuensi jantung Keadaan miokard yang sakit Pengaruh obat, dsb (Aneka macam keadaan)

Periode Refrakter pada :

Pada miokard atria pendek frekuensi denyut atria tinggi Simpul AV panjang tak dapat hantar impuls dengan frekuensi terlalu tinggi simpul AV jadi filter terhadap impuls yang terlalu cepat dari atria

Pemacu Ektopik atau Fokus Ektopik


Suatu pemacu atau fokus di luar sinus

Kompleks QRS yang dipacu dari sinus disebut kompleks sinus. Kompleks QRS yang dipacu dari fokus ektopik disebut kompleks ektopik
Kompleks ektopik: kompleks atrial, kompleks penghubung AV, atau kompleks ventrikuler

Pemacu ektopik : pemacu di luar sinus. A. Kompleks sinus B. Kompleks atrial C. Kompleks penghubung D. Kompleks ventrikuler

Konduksi Aberan
Konduksi yang menyimpang dari jalur yang normal Disebabkan terutama karena perbedaan periode refrakter dari berbagai bagian dari jalur konduksi Bisa terjadi di atria maupun ventrikel Terpenting : konduksi ventrikel aberan, yang ditandai dengan kompleks QRS yang melebar dan konfigurasi yang berbeda

Konduksi Aberan A. Konduksi atrial aberan : P melebar dan bizarre B. Konduksi ventrikel aberan : QRS melebar dan bizarre

Re-entri
Re-entri ialah suatu keadaan di mana suatu impuls yang sudah keluar dari suatu jalur konduksi, melalui suatu jalan lingkar masuk kembali ke jalur semula. Dengan demikian bagian dari miokard yang bersangkutan mengalami depolarisasi berulang

Re-entri

Mekanisme lolos (Escape)


Suatu kompleks lolos ialah kompleks ektopik yang timbul karena terlambatnya impuls yang datang dari arah atas Kompleks lolos paling sering timbul di daerah penghubung AV dan ventrikel, jarang di atria Mekanisme lolos ialah suatu mekanisme penyelamatan dari sistem konduksi jantung agar jantung tetap berdenyut, meskipun ada gangguan datangnya impuls dari atas

Batasan (Definisi) dan Pembagian Aritmia

Aritmia : gangguan pembentukan dan/atau penghantaran impuls Diagnosis : memerlukan suatu sandapan yang cukup panjang Sandapan yang dipilih harus menggambarkan gelombang p secara jelas, terutama sandapan II atau V1

Batasan dan Pembagian Aritmia

Sangat penting untuk analisa aritmia :


Sandapan esofagus (gelombang p jelas) Rekaman EKG 24 jam atau lebih (rekaman Holter) Rekaman EKG pada uji latih beban

Batasan dan Pembagian Aritmia

Irama Jantung yang bukan irama sinus normal (60-100/menit) ialah ARITMIA

Pembagian Aritmia
Gangguan Pembentukan Impuls Gangguan Penghantaran Impuls

Aritmia
I. Gangguan Pembentukan Impuls
A : Sinus -1. Sinus Tachycardia -2. Sinus Bradicardia -3. Sinus Arrythmia -4. Sinus Arrest B : Atrium -1. Atrial extra sistole / PAC -2. Atrial tachycardia

-3. Atrial Flutter


-4. Atrial fibrillation -5. Wondering Pace Maker

C : AV Node
-1. Nodal extra systole
-2. Nodal tachycardia -3. Nodal Escape Rhytm

D : Ventricle
-1. VES / PVC -2. Vent. Tachycardia -3. Vent. Flutter

-4. Vent. Fibrillation


-5. Vent. Arrest -6. Vent. Escape Rhytm

II Gangguan Penghantaran Impulse


A. S A Block
-1. Tipe konstan -2. Tipe Wenchebach

B. AV Block
-1. Derajat I -2. Derajat II - Mobitz I

- Mobitz II
- High Degree -3. Derajat III (Total AV Block)

C. Block Intra Ventriculer


-1. IVCD -2. LBBB -3. RBBB -4. Fascicular Block

Lain-lain

Ada banyak aritmia campuran, selain 2 golongan di atas Ada aritmia khusus : takikardia reentri, parasistol, irama pacu jantung, dsb Aritmia atrial dan aritmia penghubung disebut juga aritmia supraventrikuler

Gangguan Pembentukan Impuls : Sinus

Takikardia sinus

Dasar diagnosis
Irama sinus (vektor P dari sinus) Frekuensi lebih dari 100/menit

Meski disebut aritmia, merupakan respon normal terhadap peningkatan kebutuhan jantung, misal latihan, emosi, dsb.

Bradikardia sinus

Dasar diagnosis
Irama sinus (vektor P dari sinus) Frekuensi kurang dari 60/menit

Bradikardia sinus bisa terdapat pada orang normal dalam keadaan tidur atau para olahragawan

Aritmia Sinus
Dasar diagnosis
Irama sinus (vektor P dari sinus) Interval PP bervariasi lebih dari 0,16 detik

Dibagi menjadi :
Nonrespiratorik tidak tergantung pada pernapasan Respiratorik tergantung pada pernapasan (inspirasi, frekuensi . ekspirasi, frekuensi ) WHO/ISFC Task Force menyebut irama sinus ireguler

Henti Sinus
Dasar diagnosis
Tak ada P dari sinus

Biasanya frekuensi jantung (ventrikel) lambat dan pemacu jantung diambil alih oleh pemacu-pemacu sekunder di bawah sinus Bila simpul AV berfungsi baik irama lolos penghubung Bila simpul AV gagal irama lolos ventrikuler

Henti Sinus : tak ada gelombang P dari sinus A. Henti sinus dengan kompleks lolos penghubung B. Henti sinus dengan kompleks lolos ventrikuler

Gangguan Pembentukan Impuls : Atrium

Ekstrasistol Atrial
Dasar diagnosis
Ada gelombang P prematur yang berasal dari atrium (vektor P dari atrium) Biasanya pause kompensasi tidak lengkap

Jarak antara P ekstrasistol dan P di depannya disebut interval rangkaian Jarak P ekstrasistol dengan P di belakangnya disebut interval pasca ekstrasistol

Pada ekstrasistol atrial : interval rangkaian+interval pasca ekstrasistol kurang dari 2 X interval PP yang normal (pause kompensasi tidak lengkap)

Ekstrasistol atrial (x) a. Interval P-P yang normal b. Interval rangkaian c. Pause kompensasi tidak lengkap : b+c < 2a

Bentuk khusus ekstrasistol atrial


Bigemini atrial Trigemini atrial Quadrigemini atrial Kuplet Ekstrasistol atrial yang multifokal Ekstrasistol atrial unifokal Ekstrasistol atrial yang tak diteruskan Ekstrasistol dengan konduksi ventrikuler aberan

A. Bigemini atrial B. Trigemini atrial

Kuplet ekstrasistol atrial (x-x); ekstrasistol atrial yang tidak diteruskan (y)

Ekstrasistol atrial dengan konduksi ventrikuler aberan

Takikardia atrial
Dasar diagnosis
3 atau lebih ekstrasistol atrial yang berturutan

Sering timbul secara paroksismal takikardia atrial paroksismal Gambaran EKG :


Frekuensi biasanya 160-250/menit Kadang-kadang frekuensi bisa 140/menit Sering P sukar dikenali karena bertumpuk pada T QRS sempit bila tak terdapat konduksi aberan atau gangguan konduksi intraventrikuler Biasanya interval P-P dan R-R teratur

Takikardia atrial A. Dua kompleks sinus diikuti takikardia atrial B. Takikardia atrial dengan konduksi ventrikuler aberan

Beberapa bentuk takikardia atrial


Takikardia atrial dengan konduksi ventrikuler aberan atau BCBKa/BCBKi Takikardia atrial dengan gangguan konduksi AV, yang paling sering konduksi 2 : 1 Takikardia atrial dengan dua atau lebih fokus ektopik, disebut takikardia atrial multifokal

Takikardia atrial A. Takikardia atrial dengan konduksi AV 2 :1 B. Takikardia atrial multifokal

Gelepar Atrial (Atrial Flutter)


Denyutan atria yang cepat dan teratur, dengan frekuensi 250-350/menit Ciri khas :
Adanya gelombang gelepar : gelombang-gelombang P yang teratur, frekuensi 250-350/menit, berbentuk gergaji (terutama di II, III, dan aVF), sumbu pada bidang frontal ialah 90o Biasanya terdapat konduksi 2 : 1, karena simpul AV tak dapat meneruskan semua impuls dari atria QRS sempit, kecuali terdapat konduksi ventrikuler aberan atau BCBKi/BCBKa Karena banyaknya gelombang yang bertumpukan, maka bentuk gergaji sering tidak nampak jelas.

Gelepar atrial A. Gelombang gelepar, bentuk gergaji di II, III, aVF B. Gelepar atrial dengan konduksi AV 2 :1

Fibrilasi Atrial (AF)


Denyutan atria yang tidak teratur dan cepat, dengan frekuensi 350-600/menit Ciri khas AF ialah :
Adanya gelombang fibrilasi : gelombanggelombang P yang tak teratur, frekuensi 350-600/menit QRS tak teratur, biasanya dengan frekuensi 140-200/menit

Macam AF
Fibrilasi atrial halus defleksi gelombang P kurang dari 1 mm Fibrilasi atrial kasar defleksi gelombang P lebih dari 1 mm

Catatan: Bila tak terdapat konduksi ventrikuler aberan atau BCBKi/BCBKa bentuk QRS sempit Respon ventrikuler bisa lambat bila konduksi AV terganggu atau karena pengaruh obat-obatan

Fibrilasi atrial A. Gelombang fibrilasi B. Fibrilasi atrial dengan respon ventrikuler cepat C. Fibrilasi atrial dengan respon ventrikuler lambat

Fibrilasi atrial dengan konduksi ventrikuler aberan atau gangguan konduksi intraventrikuler

Pemacu Kelana Atrial (Wondering Atrial Pacemaker)

Dasar diagnosis
Adanya gelombang P atrial yang berubah-ubah bentuknya, mungkin juga interval PR-nya Dianggap fokus ektopik di atria selalu berpindah-pindah (berkelana) Frekuensi berkisar 100/menit atau kurang Istilah pemacu kelana juga berlaku untuk fokus ektopik di penghubung AV dan di sinus WHO irama supraventrikuler multifokal

Pemacu kelana atrial (irama supraventrikuler multifokal)

Gangguan Pembentukan Impuls : AV Node

Ekstrasistol Penghubung AV
Kadang dipakai istilah ekstrasistol nodal Dasar diagnosis
Ada gelombang P prematur yang berasal dari penghubung AV yaitu vektor P lawan arus (P negatif di II, III, dan aVF)

Biasanya pause kompensasi tidak lengkap

Bentuk Ekstrasistol Penghubung

P ekstrasistol di depan QRS P ekstrasistol terbenam di QRS P ekstrasistol di belakang QRS

Ekstrasistol Penghubung AV (x) Sandapan II dan aVF simultan

Bentuk ekstrasistol penghubung


Bigemini, trigemini, quadrigemini penghubung Bentuk kuplet Ekstrasistol penghubung yang multifokal Ekstrasistol penghubung yang tidak diteruskan Ekstrasistol penghubung dengan konduksi ventrikuler aberan

Ada kalanya bentuk ekstrasistol penghubung sukar dibedakan dengan bentuk P pada ekstrasistol atrial. Dalam hal ini kita menyebutnya sebagai ekstrasistol supraventrikuler

a.Ekstrasistol penghubung dengan P di depan QRS b.Ekstrasistol penghubung dengan P di belakang QRS c.Ekstrasistol penghubung dengan P terbenam dalam kompleks QRS, sehingga terjadi sedikit perubahan bentuk QRS (karena fusi antara P dan QRS) d.Sukar dibedakan antara ekstrasistol penghubung atau atrial, disebut ekstrasistol supraventrikuler

Takikardia Penghubung (Junctional Tachycardia)

Dasar diagnosis
3 atau lebih ekstrasistol penghubung yang berturutan
Bila timbul secara paroksismal disebut takikardia penghubung paroksismal

Gambaran EKG Takikardia Penghubung


Frekuensi biasanya 160-250/menit Kadang-kadang frekuensi bisa lebih rendah, hingga sekitar 100/menit Sering P sukar dikenali karena bertumpuk pada T Bila P dikenali, maka vektor P menunjukkan arah lawan arus yaitu P negatif di II, III, dan aVF P bisa di depan atau di belakang QRS, paling sering terbenam di QRS QRS sempit bila tidak terdapat konduksi aberan atau gangguan konduksi intraventrikuler Biasanya interval P-P dan R-R teratur Sering sukar dibedakan dengan takikardia atrial takikardia supraventrikuler

Bentuk Takikardia Penghubung


Takikardia penghubung dengan konduksi ventrikuler aberan atau BCBKi/BCBKa. Dalam hal ini QRS melebar sehingga menyerupai takikardia ventrikuler

Takikardia penghubung dengan gangguan konduksi AV. Yang paling sering konduksi 2 : 1

Takikardia penghubung A. Takikardia penghubung dengan P lawan arus di belakang QRS B. Takikardia penghubung dengan P sukar dikenali. Dipakai istilah takikardia supraventrikuler

Kompleks Lolos Penghubung AV (Junctional Escape Beat)

Kompleks Lolos Penghubung AV timbul karena impuls dari atas (sinus) terhenti atau terlambat Dasar diagnosis
Suatu kompleks penghubung AV yang timbul setelah suatu pause panjang (sesuai dengan frekuensi 40-60/menit)

Irama Lolos Penghubung AV (Junctional Escape Rhythm)

3 atau lebih kompleks penghubung AV yang berturutan Biasanya frekuensi 40-60/menit

Ada kalanya terdapat irama penghubung yang mempunyai frekuensi lebih tinggi, yaitu 60-100/menit irama penghubung yang dipercepat (Accelerated Junctional Escape Rhythm )

Irama lolos A. Irama sinus yang terlambat/terhenti dengan irama lolos penghubung B. Irama sinus yang terlambat/terhenti dengan irama lolos ventrikuler

Gangguan Pembentukan Impuls : Ventricle

Ekstrasistol Ventrikuler
Dasar Diagnosis
QRS yang prematur, melebar dan bizarre P dari sinus tak terpengaruh oleh QRS ekstrasistol Terdapat pause kompensasi lengkap (interval rangkaian+interval pasca ekstrasistol = 2 X interval RR yang normal) Vektor T berlawanan arah dengan vektor QRS

Ekstrasistol ventrikuler (x) a. Interval R-R dari irama sinus b. Interval rangkaian c. Pause kompensasi lengkap, b+c = 2a

Beberapa bentuk khusus ekstrasistol ventrikuler

Bigemini, trigemini, quadrigemini ventrikuler Bentuk kuplet Multifokal Ekstrasistol yang tersisip Ekstrasistol ventrikuler dengan konduksi lawan-arus

A. Ekstrasistol ventrikuler, bentuk bigemini B. Ekstrasistol ventrikuler, bentuk kuplet

Beberapa bentuk khusus ekstrasistol ventrikuler

Ekstrasistol ventrikuler dengan fenomena R di atas T Ekstrasistol ventrikuler kiri konfigurasi bentuk BCBKa Ekstrasistol ventrikuler kanan konfigurasi bentuk BCBKi

Ekstrasistol ventrikuler multifokal

Ekstrasistol ventrikuler tersisip. Konduksi tersembunyi pada simpul AV menyebabkan perpanjangan interval PR

Ekstrasistol ventrikuler dengan konduksi lawan arus. Terdapat gelombang P lawan arus di belakang ekstrasistol ventrikuler (x) yang menyebabkan hilangnya gelombang P dari sinus dan pause kompensasi tidak lengkap

Prematuritas suatu ekstrasistol ventrikuler a. Prematuritas sedang : P tenggelam dalam QRS b. Prematuritas lambat : P tepat di depan QRS c. Prematuritas dini : R di atas T, P di belakang QRS

Ekstrasistol kiri dan kanan a. Ekstrasistol dari ventrikel kiri b. Ekstrasistol dari ventrikel kanan

Takikardia Ventrikuler

Dasar diagnosis
3 atau lebih ekstrasistol ventrikuler yang berturutan
Bila timbul paroksismal takikardia ventrikuler paroksismal

Gambaran EKG Takikardia Ventrikuler


Frekuensi biasanya : 160-200/menit

Kadang bisa lebih rendah : 100/menit


Bila P dapat dikenali, maka P dan QRS tidak berhubungan dissosiasi atrio-ventrikuler QRS melebar dan bizarre, bentuk dan irama sedikit tidak teratur Sering sukar dibedakan antara : takikardia ventrikuler, takikardia supraventrikuler dengan konduksi ventrikuler aberan

Takikardia ventrikuler : ekstrasistol ventrikuler yang berturutan

Beberapa Bentuk Takikardia Ventrikuler

Takikardia ventrikuler dengan aktivasi atria lawan arus Multifokal Torsade de pointes

Takikardia ventrikuler torsade de pointes : menyusul fenomena R di atas T karena interval QT yang memanjang

Gelepar Ventrikuler (Ventricular Flutter)


Dasar diagnosis
Gelombang QRS dan T menyatu menjadi undulasi yang teratur. Frekuensi biasanya 250-300/menit Sifat: aritmia yang labil, cepat berubah menjadi takikardia ventrikuler atau fibrilasi ventrikuler

Gelepar ventrikuler : Undulasi-undulasi yang teratur dan cepat

Fibrilasi Ventrikuler
Dasar Diagnosis
Gelombang QRS dan T menyatu menjadi undulasi yang tidak teratur dan cepat
Berdasarkan besar undulasi FV kasar dan FV halus Secara klinis FV sama dengan henti jantung, karena ventrikel hanya bergetar, tidak memompa darah keluar dari ventrikel

Fibrilasi ventrikuler. Undulasi-undulasi yang tidak teratur dan cepat, diikuti oleh henti ventrikel atau asistol ventrikuler : tak ada kompleks QRS

Kompleks Lolos Ventrikuler (Ventricular Escape Beat)

Suatu kompleks ventrikuler yang timbul karena impuls dari atas (sinus dan penghubung AV) terhenti atau terlambat Dasar diagnosis
Suatu kompleks ventrikuler yang timbul setelah suatu pause panjang (sesuai dengan frekuensi 2040/menit)

Irama Lolos Ventrikuler (Ventricular Escape Rhythm)

3 atau lebih kompleks lolos ventrikuler yang berturutan. Biasanya mempunyai frekuensi 20-40/menit

Ada kalanya irama ventrikuler mempunyai frekuensi yang lebih tinggi 40-100/menit irama ventrikuler dipercepat

Henti Ventrikuler
Suatu keadaan di mana EKG tidak menunjukkan QRS

Gangguan Penghantaran Impuls (Blok)


Blok derajat satu, impuls masih bisa diteruskan, tetapi dengan lambat Blok derajat dua, sebagian impuls dapat diteruskan dan sebagian lagi terhenti

Blok derajat tiga, impuls tak bisa lewat sama sekali Blok total

Blok Sino-Atrial (SA)

Blok SA terjadi bila jaringan penghubung antara simpul sinus dan atria gagal menghantarkan impuls dari simpul sinus ke atria.

Blok Sino-Atrial (SA)

Blok SA derajat satu tak dapat dilihat pada EKG, sama dengan irama sinus biasa Blok SA derajat tiga pada EKG sama dengan henti sinus

Blok Sino-Atrial (SA) derajat 2

Blok SA tipe konstan


Dasar diagnosis
Irama sinus yang teratur, suatu saat ada gelombang P yang hilang Interval PP yang kehilangan P = 2 x atau kelipatan dari interval PP yang normal Sering interval RR yang panjang menyebabkan timbulnya kompleks atau irama lolos, yang bisa dari penghubung AV atau dari ventrikel

Blok SA sederajat dua tipe konstan : Interval P-P yang tetap, disusul satu gelombang P yang hilang

Gangguan Penghantaran Impuls di SA : SA Block

Blok SA tipe Wenckebach


Waktu konduksi dari sinus ke atria makin memanjang, kemudian impuls tak dapat diteruskan. Waktu konduksi sino-atrial makin memanjang, tetapi pertambahan panjang ini makin lama makin kecil (ciri khas dari fenomena Wenckebach)

Interval PP makin pendek

Blok SA tipe Wenckebach

Dasar diagnosis
Irama sinus dengan irama PP yang makin mengecil disusul gelombang P yang hilang

Blok SA tipe Wenckebach

Blok SA derajat dua tipe Wenckebach. Interval P-P makin mengecil, disusul satu gelombang P yang hilang (x). Jarak b<a, c=a+b

Blok Atrio-Ventrikuler (AV)


Blok AV adalah blok yang paling penting Menyebabkan gangguan koordinasi antara atria dan ventrikel ganggu fungsi jantung Blok yang paling sering terjadi

Blok AV derajat Satu


Dasar diagnosis
Interval PR memanjang > 0,20 detik Sering interval PR sangat memanjang gelombang P bertumpuk pada gelombang T di depannya

Blok AV derajat satu : Interval P-R memanjang

Gangguan Penghantaran Impuls di AV : AV Block

Blok AV derajat Dua

Dibagi menjadi:
Blok AV tipe Wenckebach atau tipe Mobitz I Blok AV tipe Mobitz II
Blok AV lanjut atau derajat tinggi

Blok AV tipe Wenckebach


Dasar Diagnosis :
Interval PR makin memanjang, suatu saat gelombang QRS yang hilang Interval PR makin memanjang, tetapi pertambahan panjang interval PR makin mengecil, sehingga interval RR makin memendek, yang disusul dengan hilangnya QRS

Rasio Konduksi

Jumlah impuls/Jumlah impuls yang diteruskan, atau Jumlah P/Jumlah P yang diteruskan

Blok AV derajat dua tipe Wenckebach Interval PR makin memanjang (a<b<c) disusul satu gelombang QRS yang hilang (x). Rasio konduksi 4:3

Blok AV tipe Mobitz II

Dasar diagnosis
Interval PR tetap, suatu saat ada gelombang QRS yang hilang

Blok AV tipe Mobitz II. Interval PR tetap, disusul satu gelombang QRS yang hilang (x). Rasio konduksi 3:2

Blok AV derajat tinggi

Dasar diagnosis
Blok AV dengan rasio konduksi 2 : 1 atau lebih. Misalnya Blok AV 2:1, 3:1, 4:1, dsb

Blok AV derajat tinggi, rasio konduksi 4:1

Blok AV total

Tak ada gelombang P yang diteruskan Harus ada irama lolos, supaya tidak terjadi henti ventrikuler

Blok AV total

Irama lolos :
Irama lolos penghubung (irama idionodal) Irama lolos ventrikuler (irama idioventrikuler)

Blok AV total
Pada blok AV total, atria dan ventrikel berdenyut sendiri-sendiri Disosiasi AV komplit

Gambaran EKG : letak gelombang P tak ada hubungan dengan letak gelombang QRS

Blok AV total, dengan irama lolos penghubung

Blok AV total, dengan irama lolos ventrikuler