Infecciones en los pacientes con Cncer

Melissa Canarte Arzube Jamil Ezeta Torrico

 Las infecciones son una causa frecuente de muerte y causa aun mayor de morbilidad en pacientes con neoplasias.
Por esto, se ingeniado en crear una estrategia para evitar y tratar complicaciones infecciosas del cncer, lo que a reducido los ndices de mortalidad, esta situacin es consecuencia de tres factores:

1. Aplicacin temprana emprica de antibiticos, gracias a la existencia de los antibiticos de amplio espectro se redujo la mortalidad en un 20 36%.

2. Tratamiento antimictico emprico, redujo la frecuencia de micosis diseminada, y el ndice de mortalidad se redujo de 7 a 21%. Esto se aplica a los pacientes neutropnicos debido al uso de antibiticos, para evitar la proliferacin de los hongos.

3. En el paciente neutropnico afebril se utilizan antibiticos como medida de profilaxis, reduciendo el ndice de mortalidad y morbilidad.

 Unas de las causas principales a padecer infecciones en los pacientes con cncer son:
Predisposicin Fsica:

Rotura de la piel a causas de neoplasias. (carcinoma escamoso que invade la epidermis, facilita la celulitis)

Cierre o taponamiento de un conducto. Por ejemplo, la obstruccin del urter ocasiona infeccin urinaria o la obstruccin de vas biliares ocasiona colangitis.

Cuando la integridad de los ganglios se altera por una ciruga radical hay mayor probabilidad de infeccin

En la mastectoma radical se presenta celulitis (a causa de estreptococos o estafilococos) por edema linftico, drenaje linftico insuficiente o ambos. Se corrige con medidas de prevencin de acumulacin de lquidos, pero en casos refractarios han sido necesarios los antibiticos.

 En pacientes con cncer, especialmente con leucemia de clulas pilosas, leucemia linfocitica crnica, leucemia mielocitica crnica o enfermedad de Hodgkin, se realiza esplenectomia como tratamiento curativo pero la ausencia del bazo predispone a este tipo de pacientes a contraer infecciones que son rpidamente letales. As mismo es en la esplenectoma por traumatismos en un hombre sano.

 Es necesario que el paciente esplenectomizado sepa que puede contraer alguna infeccin por ciertos organismos como la Babesia y Capnocytophaga canimorsus, bacteria que es trasportada en la boca de los animales.

Los pacientes esplenectomizados deben vacunarse contra bacterias encapsuladas como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis pues son los microorganismos que pueden causar sepsis en estos pacientes. En caso de fiebre, administrar antibiticos (amoxicilina/ac. Clavulanico) para evitar la sepsis masiva rpida.

Ciertas infecciones dependen del tipo de cncer

Mieloma mltiple (CLL)
Posible hipogammaglobulinemia Tratamiento con inmunoglobulina es efectivo, pero antibiticos profilcticos son un mtodo mas econmico y practico contra infecciones bacterianas.

Leucemia linfoctica aguda, linfoma no Hodgkin o paciente que reciba altas dosis de Glucocorticoides

Deben recibir antibiticos para evitar la infeccin por Pneumocystis, durante el tiempo que dura la quimioterapia. En pacientes con cncer, las infecciones no solo se presentan por tener mayor predisposicin a ellas, sino que tambin lo hacen de manera peculiar.

Infecciones asociadas a ciertos Aparatos y Sistemas Sndromes cutneos especficos

Lesiones cutneas son frecuentes en pacientes con cncer, segn su aspecto son
Bacterianas

Micticas

Infecciones por estreptococos y estafilococos son las mas tpicas, pero en pacientes neutropnicos (con <500PMN/ul) y con alteraciones de la circulacin sangunea o linftica, pueden padecer infecciones por microorganismos muy poco frecuentes.

 La aparicin de ppulas que parecen inocentes son el primer signo de sepsis bacteriana o mictica en el paciente neutropnico.

Mcula

Ectima gangrenoso

Candidemia tambin se presenta como exantema maculopapuloso.

Se debe hacer biopsia cutnea para diagnostico.

Celulitis es frecuentemente causada por el Staphylococcus aureus o estreptococos del grupo A.

En pacientes neutropnicos se extienen de la infeccin rpidamente. Pueden faltar signos de infeccin.

 Un furnculo en paciente con leucemia puede volverse causa de amputacin aun si el paciente no es inmunodeprimido. Una infeccin con respuesta exagerada puede ser indicio de leucemia.
Presentar fcilmente una infeccin Sencillo escoger un tratamiento antibitico profilctico

Paciente granulocitopenico

 El sindrome de Sweet o dermatosis neutrofilica febril se daba mayormente en mujeres con recuentos leucociticos elevados. Es irnico saber que actualmente dicha enfermedad se observa en pacientes con cncer neutropnico, por lo general, con leucemia aguda. Suele acompaarse con ppulas de color rojo o rojo azulado que forman placas con bordes definidos.

Estas lesiones y la fiebre ceden con la administracin de glucocorticoides.

El eritema multiforme se acompaa a menudo de infeccin por Herpes simple

(herpes simplex virus, HSV).

Los pacientes con cncer se encuentran inmunodeprimidos

se les administra tratamientos farmacolgicos agresivos

esto puede llevarlos a desarrollar Sndrome de Stevens-Johnson

ambos trastornos son frecuentes.

Infecciones de los Catteres

Los catteres son un importante problema pues son usados en quimioterapia de pacientes con cncer y predisponen a infecciones. Estas infecciones a veces se ven curadas por los antibiticos pero otras veces debe ser retirado el catter.

 Si el paciente esta utilizando un catter tunelizado, la presencia de una estra roja sobre la parte subcutnea del catter, justifica la extraccin inmediata del mismo. Si permanece el catter puede llevar a celulitis y necrosis hstica.

 Son mas frecuentes las infecciones en el orificio de salida, muchas veces con eritema alrededor del punto de insercin en la piel.

Infecciones por Estafilococos

Coagulasa negativos

Se recomienda el uso de Vancomicina

Coagulasa positivos

Mal pronostico. Se debe rerirar el cateter.

 Se retiran los catteres infectados por P.aeruginosa y especies de Candida, pues son dificiles de tratar y pueden llegar a ser letales.

 Infecciones por
Burkholderia cepacia Stenotrophomonas Agrobacterium Acinetobacter baumannii Pseudomonas (no aeruginosa)
Difciles de erradicar con antibiticos

Bacillus Corynebacterium Mycobacterium

Motivo para retirar en catter

Sndrome Especficos del Aparato Digestivo

Tercio Superior del Aparato Digestivo: Infecciones de la Boca. Infecciones Esofgicas. Tercio Inferior del Aparato Digestivo.

Infecciones de la Boca
La cavidad bucal posee abundantes bacterias aerobias y anaerobias que normalmente son comensal, por los efectos antimetablicos de la quimioterapias se producen ulceras orales que pueden ser invadidas por estas bacterias, la mayora de veces es Estreptococos viridans. Tratamiento: Fluconazol.

Infecciones de la Boca
La invasin por Bacteroides, Fusubacterium y otros miembros de la flora normal de la boca puede producir una infeccin que se parece mucho a la noma (necrosis y gangrena en las partes blandas y duras de la boca y los sitios adyacentes de la boca en pacientes desnutridos)

Infecciones de la Boca
Los virus en especial el HSV son causa de importante morbilidad en los pacientes inmunodeprimidos, en quienes se produce una mucositis grave. Profilaxis y Tratamiento: Aciclovir

Infecciones Esofgicas
En las infecciones esofgicas las mas comunes son producidas por el herpes simple y la candidosis, ambas tratables.

Tercio Inferior del Aparato Digestivo

La candidosis Heptica, se presentan en los pacientes que estn recibiendo tratamiento por una leucemia aguda y por lo general aparece cuando se resuelve la neutropenia.
Se caracteriza por:
Fiebre Persistente que no responde a los antibiticos. Dolor e hipersensibilidad abdominal y nauseas. Actividad srica de la fosfatasa alcalina elevada en pacientes con neoplasias hematolgica maligna que recin se ha recuperado de una neutropenia.

 Dx: Por imgenes (Tomografa computarizada o resonancia magntica), En muchos casos aunque los microorganismos son visibles, en el cultivo de la biopsia es negativo. Tratamiento: Anfotericina B; Fluconazol.

Pseudohifas en tejido heptico.

hepatosplenomegalia con mltiples imgenes hipodensas

 Tiflitis (colitis necrosante, colitis neutropnica, enteropatia necrosante, sndrome ileocecal o cecitis) sndrome clnico caracterizado por fiebre e hipersensibilidad en la fosa iliaca derecha en pacientes inmunodeprimidos. Casi siempre se presenta en los pacientes neutropnicos despus que recibieron quimioterapia con citotxicos.

 Dx: Por Imgenes. Se observa un engrosamiento de la pared del ciego. En el Hemocultivo, se presenta positivo para aerobios gramnegativos. Tratamiento: Antibiticos de amplio espectro, que cubran especialmente bacilos gramnegativos; en caso de perforacin, operar.

Tiflitis Neutropnica

 Diarrea por Clostridium difficile, la diarrea por C. difficile puede ser provocada por la quimioterapia o por la administracin de antibiticos, por esto se debe tener en cuenta en los pacientes que recibieron antibiticos la posibilidad de diarrea por C. difficile.

Sndromes Especficos del Sistema Nervioso Central:

Meningitis: S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis, son capaces de producir meningitis especialmente en pacientes con linfoma, leucemia linfoctica crnica y en los pacientes que reciben quimioterapia como tratamiento de tumor solido.

 Encefalitis: en los pacientes inmunodeprimidos el espectro de las enfermedades causadas por la encefalitis vrica es mas amplio. Se observa cierta predisposicin a los pacientes con cncer que reciben: 1. Dosis elevada de citotxico. 2. Frmacos que alteran la funcin de las clulas T (como la fludarabina). 3. Anticuerpos que eliminan a las clulas T (como los dirigidos contra CD3) o la actividad de citocinas.

 El mas comn de producir la encefalitis, es el virus de la varicela-zoster. Adems, las infecciones vricas crnicas producen encefalitis y tambin demencia, por lo tanto se debe descartar el Dx. de leucoencefalopatia multifocal progresiva cuando un paciente que ha recibido quimioterapia presenta demencia.

 Tumores del Encfalo: las infecciones de estas lesiones ocupativas son causadas por:
Bacterias: Especialmente Nocardia. Hongos: Cryptococcus o Aspergillus. Parsitos: Toxoplasma. Virus: Virus de Epstein Barr.

El Dx. definitivo muchas veces requiere biopsia

Infecciones Pulmonares
La Neumona: Suele ser de difcil diagnostico debido a que los mtodos tradicionales depende de la presencia de neutrfilos. En los pacientes neutrpenicos la neumona bacteriana no se acompaa de esputo purulento y en la exploracin fsica no se detectan signos sugestivos de consolidacin pulmonar (estertores o egofona).

 En los pacientes granulocitopnicos con fiebre persistente o recurrente, el patrn de la radiografa de trax ayuda a ubicar una infeccin y con ello a elegir las pruebas diagnosticas y tcnicas apropiadas y a definir las opciones teraputicas por considerar.
Causa de la neumona Infiltrado Circunscrito Nodular Difuso Infecciosa Bacterias, Legionella, micobacterias Hongos (Aspergillus o mucor), Nocardia Virus (CMV), Chlamydophila, Pneumocystis, Toxoplasma gondii, micobacterias No infecciosa Hemorragia o Embolia local, tumor. Recidiva tumoral Insuficiencia Cardiaca Congestiva, neumonitis por radiacin, lesin pulmonar por frmacos, hemorragia alveolar difusa.

Radiografa de trax, Lesin Nodular por Nocardia en paciente con lupus eritematoso sistmico.

 El diagnostico se realiza estudiando el liquido obtenido por lavado bronquial endoscpico, para esto hay que elevar el recuento plaquetario a un ndice adecuado por medio de transfusin. Es necesaria la biopsia para realizar un diagnostico diferencial ya que la causa puede ser por radiacin o frmacos.

 Si no se puede realizar biopsia se puede realizar un tratamiento emprico con:

Eritromicina. Trimetoprim-sulfametoxazol. (en caso de infiltrado difuso) Anfotericina B. (en caso de infiltrado nodular)

Infecciones Cardiovasculares
Los pacientes con enfermedad de Hodgkin son propensos a padecer infecciones persistentes por Salmonella, en ocasiones con lesiones de una zona intravascular. La aplicacin de catteres intravenosos alojados intencionalmente en la aurcula derecha conlleva con frecuencia elevada a endocarditis bacteriana.

Sndromes Endocrinos
Se han descritos infecciones del sistema endocrino como: 1. Infecciones de la tiroides por Candida durante la neutropenia. 2. Adrenalitis con o sin insuficiencia suprarrenal por infecciones de Citomegalovirus. En un paciente inmunodeprimido la aparicin repentina de trastornos endocrinos indica infeccin del rgano efector.

Infecciones Musculoesquelticas
Cuando se reduce la irrigacin de los msculos, huesos o articulaciones por un tumor, aparecen infecciones como consecuencia de la lesin vascular que provoca gangrena.

 El Dx. y tratamiento es similar al de los pacientes hospedadores sanos tomando precauciones como: 1. En cuanto al diagnostico, si no hay datos suficientes en la exploracin fsica como resultado de la granulocitopenia, obliga al medico a actuar de forma mas radical en la obtencin de tejido, en vez de basarse en los signos fsicos.

2. En cuanto al tratamiento, en ocasiones es necesario llevar acabo un desbridamiento energtico de los tejidos infectados, pero suele ser difcil operar a los pacientes que han recibido quimioterapia recientemente, por la escasez de plaquetas y la falta de leucocitos

 Puede existir hemocultivo positivo para: Clostridium perfringens Infecciones hematolgicas por MO intestinales como Streptococcus bovis y C. perfringens que provienen de lesiones en la porcin inferior del Aparato digestivo.

Infecciones Renales y Ureterales

Las infecciones renales son frecuentes en los pacientes con una excrecin ureteral deficiente.

Pueden ser: Candida, tiene predileccin por el rin, penetra desde el torrente sanguneo o de manera retrograda. Pueden existir micetomas o candiduria persistente que sugiere una enfermedad invasora.

 As como tambin puede existir la eliminacin persistente de hongos por la orina (Aspergillus o Candida) que incita a buscar un foco de infeccin en el rin. Se han observado en los pacientes con inmunosupresin, la presencia del virus BK (poliomavirus humano 1) en la orina de los receptores de trasplantes de medula sea y al igual que el adenovirus origina cistitis hemorrgica.

Infecciones en pacientes con cncer

TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO:
En el paciente con neutropenia febril resultan tiles diversas directrices para su tratamiento inicial: 1. 2. 3. 4. En el tratamiento inicial es necesario utilizar antibiticos que acten igualmente contra bacterias grampositivas y gramnegativas. No es conveniente utilizar solo un amino glucsido o un antibitico sin buena actividad frente a los microrganismos grampositivos. Los frmacos utilizados deben reflejar tanto la epidemiologia como el patrn de resistencia a los antibiticos del hospital. La monoterapia con una cefalosporina de tercera generacin constituye un tratamiento inicial adecuado en muchos hospitales.

5. La aparicin de fiebre en un paciente que recibe antibiticos modifica la eleccin del tratamiento posterior. 6. Los pacientes ambulatorios que seguramente permanecern neutropenicos durante <10 das y que no presentan problemas mdicos concurrentes se clasifican como pacientes de bajo riesgo y pueden recibir un tratamiento a base de antibiticos de amplio espectro por va oral. 7. El empleo de una fluoroquinolona con fin profilctico reduce los ndices de morbilidad y mortalidad en sujetos afebriles con probable neutropenia de larga duracin. La antibioticoterapia inicial se debe afinar con base en los resultados de los cultivos.

Infecciones en pacientes con cncer

TRATAMIENTO ANTIMICOTICO:
Los pacientes neutropnicos tienen mayor predisposicin a padecer infecciones micticas generalizadas, especialmente por especies de Candida y Aspergillus y en algunos casos por Fusarium, Trichosporon y Bipolaris.

 En la practica clnica es comn aadir Anfotericina B al tratamiento antibacteriano cuando un paciente neutropnico permanece febril a pesar de recibir tratamiento antibacteriano durante cuatro o siete das, ya que es difcil cultivar hongos antes que produzcan enfermedad diseminada.

Antes la Anfotericina B constitua la base del tratamiento antimictico.

 El fluconazol tiene una gran eficacia contra las infecciones originadas por muchas especies de Candida, pero su uso contra infecciones micoticas graves en pacientes con inmunodepresin se ha limitado por su espectro reducido, ya que carece de actividad contra Aspergillus y especies de Candida no albicans.

 El voriconazol y posaconazol son azoles de amplio espectro mas recientes que han tenido una muy buena aprobacin ya que son tiles con las infecciones de Aspergillus y las infecciones del SNC en las cuales la Anfotericina B ha fracasado.

 El medico debe tener presente que el espectro de accin de cada azol es un tanto distinto y que no cabe esperar que haya un medicamento que combata eficazmente todos los hongos.

Infecciones en pacientes con cncer TRATAMIENTO ANTIVIRICO:

Antivrico Aciclovir Famciclovir Valaciclovir Descripcin Inhibe la polimerasa del HSV Pro frmacos del penciclovir Pro frmaco del aciclovir; mejor absorcin Espectro HSV, VZV (CMV, EBV) HSV, VZV (CMV) HSV, VZV (CMV) Efectos Adversos Cristaluria en dosis elevada Cncer en ratas Microangiopatia trombotica en un estudio de pctes. con inmunodepresin Supresin de medula sea.

Ganciclovir

Inhibidor mas potente de la polimerasa; mas toxico que el aciclovir

HSV, VZV,CMV, HHV-6

Antivrico Valganciclovir

Descripcin Pro frmacos del ganciclovir; mejor absorcin Nucletido anlogo de las citosinas

Espectro HSV, VZV,CMV, HHV-6 HSV, VZV,CMV; buena actividad contra adenovirus y otros HSV, VZV,CMV, HHV-6

Efectos Adversos Supresin de medula sea. Nefrotoxico, Supresion Medular Nefrotoxico; Anormalidades electroliticas

Cidofovir

Foscarnet

Acido fosfonoformico; inhibe a la polimerasa del DNA vrico

*HSV: Virus de Herpes Simple; VZV: Virus de Varicela-Zoster; HHV: Herpesvirus Humano ;CMV: Citomegalovirus.

Antivrico Amantadina, rimantadina Zanamivir Oseltamivir

Descripcin Impide la separacin de la capa protenica Inhibidor de la neuraminidasa Inhibidor de la neuraminidasa Bloquea la fijacin y separacin de la capa protenica del enterovirus Citocinas con actividad de amplio espectro

Espectro Influenza A

Efectos Adversos 5 a 10% menos efecto en el SNC con rimantadina En general se tolera bien En general se tolera bien En general se tolera bien

Influenza A y B Influenza A y B

Pleconarilo

90% de Enterovirus, 80% de rinovirus

Interferones

Administracin local contra verrugas y generalizadas en Hepatitis

Fiebre, mialgias, supresin de la medula sea

Ribavirina

Anlogos de la purina (Se desconoce su mecanismo de accin preciso)

Espectro amplio terico; uso documentado contra RSV, virus de la fiebre de Lassa y virus de la hepatitis

Presentacin intravenosa causa anemia

*RSV: Virus sincitial respiratorio.

PREVENCION de la INFECCION en pacientes con cncer

En hospitales en obras y construccin ha habido brotes de infeccin fatal por Aspergillus
Por esto se necesita un sistema eficaz para el tratamiento del aire en hospitales con pctes neutropenicos

Habitaciones con flujo laminar de aire y el uso de antibiticos profilcticos han reducido el # de episodios infecciosos

Efecto del entorno

Algunos centros utilizan el aislamiento inverso

Pero las infecciones se dan por microorganismos de la propia piel o intestinos del paciente

Se debe exigir el lavado de manos de todo el personal para evitar diseminacin de MO resistentes

Ciertos alimentos tienen grandes cantidades de bacterias

Se recomienda dietas bajas en bacterias. Alimentos cocinados o enlatados

Medidas fsicas
Pacientes con cncer Predisposicin a padecer infecciones Por alteraciones anatmicas

Restitucin de Inmunoglobulinas
En pacientes con Mieloma mltiple que presenten hipogammaglobulinemia pero la restitucin intravenosa de inmunoglobulina se reserva para pacientes hipogammaglobulinemicos graves (<400mg/100ml) y prolongada. El tratamiento profilctico con antibiticos es mas econmico y eficaz, por lo que se recomienda no utilizar la restitucin intravenosa de inmunoglobulina.

Actividad Sexual
Usar condn

Heridas pueden causar sepsis

Abstenerse del contacto bucal con heces

Evitar cualquier actividad traumtica

neutropnicos

En pacientes

Profilaxis Antimicrobiana
Fluoroquinolonas orales
Evitan la infeccin y sepsis en pacientes muy neutropnicos.

Fluconazol

Evita la infeccin por Candida. Se administra en trasplantes de Medula sea. Mas eficaces son los antimicticos de amplio espectro.

Profilaxis contra Pneumocystis

En pacientes oncolgicos que reciben quimioterapia con corticoides. Cotrimoxazol .

Vacunacin de Pacientes con Cncer

Las protenas purificadas y las vacunas pocas veces se encuentran contraindicadas y deben ser administradas a los pacientes incluso si reciben quimioterapia. La vacuna debe ser aplicada a la mitad del ciclo cuando esta lejos de los metabolitos que impiden una respuesta inmunitaria. Pacientes que van a ser esplenectomizados deben vacunarse contra el meningococo y neumococo. No se deben dar vacunas con virus vivos o bacterias vivas.

Bibliografa
Principios de Medicina Interna de Harrison, 17 Edicin, Capitulo 82.