CASOS CLNICOS MAYO 2011

Seminarios HPH

CASO 1
45 aos.
Sexo masculino. Sin antecedentes mrbidos de importancia.

Consulta en servicio de urgencia por cuadro de 5 das de evolucin caracterizada por tos, expectoracin mucopurulenta, puntada de costado, calofros solemnes.

 Examen fsico:
PA 110/70, Fcia. Card 100 por min, Sat 92% con oxgeno ambiental. Cabeza: Herpes labial, sin otros hallazgos. Cuello : Yugulares planas, sin adenopatas. Cardaco : Ritmo regular en 2 tiempos, sin soplos. Pulmonar : Murmullo pulmonar abolido en 1/3 inferior de hemitrax derecho, disminucin de la transmisin de la voz, matidez en la percusin. Abdomen : Sin hallazgos importantes.

 Con la informacin entregada en la historia:

Cul es el diagnstico ms probable?

Qu exmenes solicitara?

 Diagnsticos:
Neumona de la comunidad. Derrame pleural derecho. Exmenes . Radiografa de trax, gram y cultivo de expectoracin, hemograma, VHS, protena c reactiva, funcin renal, electrolitos.

 Resultados:

Radiografa de trax : derrame pleural derecho. Hemograma : HTO 40%, Leucoc 15.000, Bac.10%, Plaquetas 400.000. PCR 200. Funcin renal y electrolitos normales.

 Con los resultados de los exmenes de laboratorio:

Hopitalizara a este paciente?.

Cal es la etiologa ms probable de su infeccin respiratoria?.

Cmo continuara el estudio?

CASO 2
Paciente de 77 aos

HTA en tratamiento con atenolol

Viene a control anual, sin molestias, le refiere que hace ejercicio en forma regular sin limitaciones

Le encuentra un pulso irregularmente irregular con frecuencia de aproximadamente 76 latidos por minuto

 Cul es su impresin diagnstica?

Cmo lo estudiara?

Qu exmenes complementarios le realizara?

 28 AOS.

Sexo femenino.
Sin antecedentes mrbidos de importancia.

Motivo de consulta: En relacin a control de salud de su empresa se detectan cifras de presin arterial elevada ( 170/100).

Sin sntomas asociados.

 Examen fsico:
PA 170/105; Fcia. cardaca 80 por min, eupneica. Pulsos conservados y simtricos. Cabeza: Sin hallazgos relevantes. Cuello : Yugulares planas, sin adenopatas. Cardaco: Ritmo regular en 3 tiempos ( por cuarto ruido), sin soplos. Pulmonar : Murmullo pulmonar conservado sin ruidos agregados. Abdomen : Blando, depresible, sin masas. Se ausculta soplo en flanco derecho e izquierdo de mediana intensidad. Extremidades: Normal, no hay edema, bien perfundidas.

 Con los datos entregados en la anamnesis:

Cul o cules seran los diagnsticos que planteara?

Cmo continuara el estudio?

 Diagnsticos:

Hipertensin arterial, probablemente secundaria.

Obs. Hipertensin renovascular.

Estudio: Eco doppler renal, BUN, Creat, orina completa, electrocardiograma, radiografa de trax

 Resultados:
Radiografa de trax . Aumento leve de la silueta cardaca. Electrocardiograma: Hipertrofia ventricular izquierda. BUN 20 Creat, 0.9. Orina completa: Sin hematuria ni cilindruria, resto normal. Eco doppler renal : Obstruccin del flujo a nivel medio de ambas atterias renales, con aumento de la resistencia vascular.

 Con los antecedentes entregados :

Cul es la causa del desarrollo de HTA?

Qu procedimiento podra ayudar en el manejo?

Caso 4
Paciente de 52 aos. Sexo masculino. Casado, 2 hijos.

Sin ocupacin actual.

Antecedente de : Alcoholismo desde la adolescencia, 2 litros de vino al da. Hipertensin arterial diagnosticada hace 2 aos sin control ni tratamiento actual.

 Consulta en Servicio de Urgencia por historia de fiebre, calofros solemnes y expectoracin mucopurulenta.

Se encontraba bebiendo en forma ininterrumpida durante 1 semana, durmiendo muchas veces al aire libre.

Al regresar a su casa evoluciona con compromiso del estado general, fiebre cuantificada hasta 39 grados, dificultad respiratoria, puntada de costado derecha.

 Con los datos entregados :

Cul es la causa ms probable de su sndrome febril?

Qu hallazgos esperara encontrar en el examen fsico?

Examen fsico general

Decbito supino . Enflaquecido. Desorientado tmporo espacialmente.

Piel con frialdad hacia distal.

PA: 90/50 FC 110 por min.

FR 30 por min con uso de musculatura accesoria.

Examen fsico segmentario

Cabeza: Enflaquecido, escleras limpias, dentadura en psimas condiciones.

Cuello: Yugulares planas, no se palpan adenopatas.

Cardaco: taquicrdico, ritmo regular en 2 tiempos, soplo eyectivo II/VI en foco artico.

Pulmonar : Matidez extensa en base pulmonar derecha, aumento de la transmisin de vibraciones vocales en base pulmonar derecha, murmullo pulmonar disminuido en base derecha, respiracin soplante, con broncofona.

Abdomen : Blando, depresible, hgado de proyeccin normal, no hay ascitis.

Extremidades : Impresiona mala perfusin distal, cianosis distal, sin otras lesiones

 Con los datos de la historia y examen fsico:

Cules seran sus hiptesis diagnsticas ?

Qu estudios solicitara para confirmar sus hiptesis?

En qu Unidad hospitalizara a este paciente?

CASO 5
Paciente de 88 aos que ingresa al servicio de Urgencias con cuadro de disnea, palpitaciones y gran compromiso del estado general. El monitor muestra ACXFA con respuesta ventricular de 160 por minuto, PA de 90/60 y mala perfusin distal

 Cul es su manejo inicial?

Que debe descartar luego de su intervencin inicial?

Cmo enfoca el manejo posterior?

CASO 6

Paciente hombre, 30 aos.

Sin antecedentes mrbidos de importancia.

Trabajador de la construccin.

Historia recurrente de lumbago de carcter mecnico en relacin a gran actividad fsica.

Uso regular de antiinflamatorios en relacin a episodios de dolor lumbar.

 En relacin a nuevo episodio de lumbago consume varios comprimidos de diclofenaco sdico e ibuprofeno. Presenta posteriormente deposiciones de color obscuro, olor penetrante en varias oportunidades. Su pareja lo nota plido. Presenta sensacin de mareo al levantarse de una silla. Por los sntomas anteriores decide consultar a Servicio de Urgencia.

 Examen fsico:
Decado, plido. PA 90/60, FC 105 por min. Mucosas plidas. Taquicrdico, ritmo regular en 2 tiempos, sin soplos. Murmullo pulmonar conservado sin ruidos agregados. Abdomen : Blando, depresible, sin masas ni visceromegalia. Extremidades : sin alteraciones. Tacto rectal : Compatible con melena.

 Cul es su diagnstico ms probable en este caso?.

Cul es la etiologa ms probable?.

Cul sera el manejo inicial en este caso?.

 Se inicia manejo con solucin fisiolgica ev. y omeprazol ev.

Se solicitan exmenes generales ( hematocrito, pruebas de coagulacin). Se solicita endoscopa digestiva alta.

 HTO 25%.

Pruebas de coagulacin normales.

Endoscopa digestiva alta: Lesin ulcerada pptica duodenal forrest IIB. Test de ureasa positivo. Con los resultados anteriores Cmo continua el manejo?. Qu importancia tiene el test de ureasa en el manejo de la enfermedad ulcerosa pptica?

CASO 7
Hombre, 54 aos.

Casado, 3 hijos.
Trabaja como panificador. Antecedente de :
Alcoholismo crnico desde la juventud, ms de 1 litro de vino al da. Dao heptico crnico diagnosticado hace 2 aos, sin tratamiento actual.

 Motivo de Consulta : Es llevado por familiares a Urgencia por cuadro de compromiso del estado general, sensacin febril no cuantificada, compromiso de conciencia progresivo.

Examen fsico
Decbito supino indiferente pasivo.

Facie: destaca hipertrofia parotdea.

Conciencia: Sopor superficial a mediano, desorientado tmporo espacialmente. Piel: Equmosis mltiples, piel carenciada (seca, descamada). Telangectasias aracniformes en cara anterior del trax. Ausencia de vello en trax. No se palpan adenopatas.

PA: 90/50, F cardaca 100 por min, F resp 20 por min. Temp 37.8C.

Escleras ictricas. Parotidomegalia. Dentadura en malas condiciones. Cardaco : Ritmo regular en 2 tiempos. Pulmonar : Murmullo pulmonar conservado, disminuido en base pulmonar derecha, matidez en base pulmonar derecha. Ascitis +++, circulacin colateral cava cava, hgado BRC 3 cms consistencia aumentada. Sensiblidad difusa a la palpacin del abdomen. Extremidades: Edema bilateral. Asterixis +, sopor superficial, sin focalizacin neurolgica. Tacto rectal: Ampolla rectal vaca, sin melena.

 Con los datos entregados previamente:

Cules son los diagnsticos ms probables?.

Cmo enfrentara el compromiso de conciencia que presenta este paciente?

Qu exmenes solicitara?

 DIAGNSTICOS:
Dao heptico crnico descompensado. Encefalopata portal. Sndrome asctico. Obs peritonitis bacteriana espontnea. Alcoholismo crnico.

 Exmenes:
Hemograma-VHS, protena C reactiva. BUN, Creatinina, electrolitos plasmticos. Protrombina, albmina, transaminasas, bilirrubina total, bilirrubina diferencial. Orina completa. Radiografa de trax (sospecha clnica de derrame pleural derecho). Paracentesis: determinacin de recuento celular, diferencial, gram de lquido asctico y cultivo en frasco de hemocultivos.

 Exmenes:
Leucoc. 15.000, Bac. 10%, Seg 80%, Hcto 37%; Plaquetas 80.000. Albmina 2,5 gr/dl, protrombina 35%, Bilirrubina 3,5 mg/dl, SGOT 50, SGPT 55. BUN 40, Creat 1,7 mg/dl, Na 130 mEq/l, K 4,8 mEq/l, Cl 100 mEq/l. Radiografa de trax: Derrame pleural derecho. Orina completa: Sin proteinuria ni hematuria, bacterias escasas, sin leucocituria ni placas de pus.

 Paracentesis: 400 clulas, 300 polimorfonucleares. Gram sin bacterias. Se toman cultivos.

 Con la historia y los exmenes de laboratorio :

Cmo manejara a este paciente?

MANEJO:
Reposo absoluto. Inicialmente rgimen 0 (por compromiso de conciencia). Una vez recuperado rgimen con 40 gr de protenas, 2 gr de sal. Hidratacin ev, de preferencia uso de expansores de volumen considerando deterioro de funcin renal. Ceftriaxona 1 gr ev al da (Peritonitis bacteriana espontnea).

Manejo encefalopata: lactulosa por sonda nasogstrica. Lograr 2 a 3 deposiciones blandas en el da.
Profilaxis sndrome hepatorrenal: Albmina 1,5 gr/Kg al inico y administrar dosis de 1 gr/Kg a las 72 horas. Control seriado de funcin renal, alto riesgo de sndrome hepatorrenal, balance hdrico, control de diuresis en caso de persistir alteracin de funcin renal.

 65 aos.

Sexo femenino.
Antecedentes de:
Hipertensin arterial crnica en tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 horas. Dislipidemia en tratamiento con dieta. Tabaquismo crnico , 30 paquetes ao, activo. Sin antecedentes familiares de importancia. Sin antecedentes de alergias.

 Consulta por historia de 6 meses de evolucin de compromiso general y disnea.

Previamente sin disnea de esfuerzo.

Progresivamente presencia intolerancia a actividad fsica dado por disnea.

Refiere adems presencia de sibilancias.

Desde hace varios aos con expectoracin mucopurulenta matinal.

 Su hipertensin arterial se encuentra bien compensada.

No tiene historia de edema de extremidades inferiores, ortopnea o disnea paroxstica nocturna.

No tiene antecedente de tuberculosis..

 Examen fsico general:

Decbito supino activo. Fascie no caracterstica. Orientado tmporo-espacialmente. Piel bien hidratada y perfundida. Sin adenopatas palpables. Pulsos normales. Presin arterial 140/90. Frecuencia respiratoria 24 por min sin uso de musculatura accesoria.

 Examen fsico segmentario:

Cabeza : Dentadura en malas condiciones. Cuello sin alteraciones. Cardaco : Ritmo regular en 2 tiempos, sin soplos. Pulmonar : Murmullo pulmonar disminudo en forma difusa, espiracin prolongada. Abdomen : Blando, depresible. Extremidades: Sin alteraciones.

 Con los antecedentes de la historia y examen fsico:

Cul es el diagnstico ms probable?

Cmo continuara el estudio?

 HIPTESIS DIAGNSTICAS :

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Tabaquismo crnico. Hipertensin arterial crnica

 Plan de estudio:

Espirometra basal. Gases en sangre arterial. Radiografa de trax ( diagnstico diferencial). Hemograma ( bsqueda de policitemia).

 Espirometra basal:

 Gases en sangre arterial

PaO2: 68 mmHg. PCo2: 40 mmHg. Hco3: 20 mEq/lt BE :-1 Ph: 7,4

Hemograma : HTO 40%; Hb 13 gr/lt;Leuco 5000;Plaquetas 200000.

 En relacin a la evaluacin clnica y los exmenes de laboratorio :

Cul sera su manejo y recomendaciones en este caso?

 Tratamiento antitabquico.

Uso de brocodilatadores en perodos de sntomas.

Profilaxis de infecciones respiratorias, vacunacin anti influenza. Tratamiento precoz de infecciones respiratorias.

CASO 9
23 aos.
Sexo masculino.

Antecedentes de:
Diabetes tipo 1 desde los 18 aos, en tratamiento con insulina lenta en doble dosis y refuerzo con insulina cristalina. Control regular, sin hospitalizaciones previas.

 Consulta en Servicio de Urgencia por historia de un da de evolucin caracterizado por compromiso general, dolor abdominal difuso, polidipsia, poliuria, compromiso de conciencia.

El da previo no pudo utilizar insulina ( se encontraba en un sector rural y se le acabo su provisin de insulina)

 Examen:
Malas condiciones. Sopor mediano. Polipneico, respiracin de Kussmaul. PA 100/50, Fcia. Card. 115 por min. Cabeza: Mucosa oral seca, halitosis frutal Yugulares planas. Ritmo regular en 2 tiempos, sin soplos. Abdomen : Blando, sensible en forma difusa. Extremidades normal.

 Con los datos entregados en la historia:

Cul es el diagnstico ms probable? Qu exmenes solicitara? Qu medidas teraputicas iniciara en este caso?

 Diagnsticos:
Cetoacidosis diabtica. Diabetes mellitus 1 Exmenes: Glicemia, gases venosos, BUN, Creat, electrolitos plasmticos,electrocardiograma, cetonemia, cetonuria.

 Resultados: Electrocardiograma normal, taquicardia sinusal.

BUN 40, Creat 1,0 mg/dl

Na 135 mEq/Lt, Potasio 3,7 mEq/Lt.

Gases venosos: Ph 7,18, Bicarbonato 8 mEq/Lt, PCo2 40 mmHg.

Glicemia 320 mg/Dl.

Cetonemia positiva, cetonuria positiva.

 Hospitalizacin en Unidad de Paciente Crtico.

Insulina cristalina. Bolo inicial, tratamiento posterior usando bomba de infusin continua.

Hidratacin de suero fisiolgico.

Control seriado de potasio. Reposicin activa.

CASO 10
28 aos.

Sexo femenino.
Antecedentes mrbidos (-). Antecedentes familiares (-). Hbitos (-). No usa medicamentos en forma regular. Motivo de consulta: Compromiso general, fiebre, hematoquezia.

 Dos semanas previo al ingreso refiere inicio de cuadro caracterizado por diarrea lquida, sanguinolenta, ms de 4 movimientos intestinales en el da, fiebre, dolor abdominal clico. Consulta mdico: Se diagnostica disentera. Se inicia tratamiento con ciprofloxacino. Se solicita coprocultivo y leucocitos fecales. A pesar del tratamiento persiste sintomtica. El coprocultivo resulta negativo, leucocitos fecales positivos. Por persistencia del cuadro consulta.

 Examen fsico.

Regulares condiciones, plida. PA 100/69, FC 100 por min, Sat O2 98%. Cabeza: palidez de mucosas, lceras orales presentes, farnge normal. Cuello : Tiroides normal, sin adenopatas. Cardaco : Taquicardia. Ritmo regular en 2 tiempos sin soplos. Abdomen : Blando, distendido, ruidos hidroareos aumentados, sensible en forma difusa sin signos de irritacin peritoneal. Exploracin anorectal normal. Extremidades sin alteraciones.

 Con los datos de la historia:

Cules seran los diagnsticos que planteara?

Cmo continuara el estudio?

 Diagnsticos:

Hematoquezia.
Secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal? Se hospitaliza en Servicio de Medicina. Hidratacin ev. Estudios bsicos de laboratorio: Hemograma, VHS, PCR, estudio de coagulacin, albmina, funcin renal. Se prepara para colonoscopa total.

 Laboratorio: HTO 29%, Leucocitos 12.000 frmula normal, Plaquetas 350.000, VHS 90 mmHr,PCR 60, BUN 40,Creat 1,0, Albmina 2,8 gr/dl.

Colonoscopa total: Extensas lesiones en colon distal y recto compatibles con colitis ulcerosa.

CASO 11

60 aos.

Sexo femenino.
Antecedentes:
HTA crnica de larga data en tratamiento con nifedipino. Diabetes mellitus insulinorequirente con mal control metablico. Polineuropata simtrica distal en tratamiento con amitriptilina. Retinopata diabtica tratada con panfotocoagulacin.

 Motivo de consulta : Desde hace un mes con compromiso del estado general progresivo, hipertensin arterial refractaria, disminucin del flujo urinario.

 Examen fsico general :

Decbito supino ortopneico. Fascie : destaca emaciacin y palidez. Conciencia : Sopor superficial Piel : Palidez con tinte amarillento. Fanerios normal, sin adenoptas. PA: 200/110 Fcia Cardaca : 110 por min regular, pulsos disminudos a distal. Fcia respiratoria : Respiracin profunda y suspirosa ( de Kussmaul).

 Examen fsico segmentario:

Palidez de piel y mucosas. Yugulares ingurgitadas. Ritmo regular en 3 tiempos, cuarto ruido. Murmullo pulmonar conservado sin ruidos agregados. Abdomen : Blando, depresible, sin masas ni visceromegalia. Extremidades : Edema leve de extremidades inferiores, pulsos disminudos a distal.

 Con los datos entregados previamente :

Cules son sus hiptesis diagnsticas?

 HIPTESIS DIAGNSTICAS:
Obs. Insuficiencia renal crnica. Diabetes mellitus insulino requirente. Hipertensin arterial crnica descompensada. Retinopata diabtica. Polineuropata diabtica sensitivo distal. Enfermedad vascular oclusiva perifrica.

 Qu exmenes de laboratorio solicitara?

 Electrocardiograma.
Exmenes de funcin renal : Bun, Creat, electrolitos plasmticos. Hemograma, VHS. Estado cido base : Gases en sangre venosa. Diabetes : Hemoglucotest. De acuerdo a resultado cuerpos cetnicos en sangre, orina. En caso de detectarse deterioro de funcin renal : Solicitar ecografa renal, calcio y fsforo.

 Resultados de exmenes :

Electrocardiograma : Hipertrofia ventricular izquierda, ondas T picudas.

Bun : 120, Creat 7, 2 mg/dl, Sodio 140 mEq/Lt, Potasio 7,0 mEq/lt, Cloro 103 mEq/Lt.

Gases venosos : Pao2 50 , PCo2 50 , Sat O2 60%, Ph 7,24, Bicarbonato 6 mEq/lt, BE -10
Hemograma : HTO 27%, Hb 9 gr/l, Leucocitos 9000, frmula normal, plaquetas 200.000. Hemoglucotest : 180 mg/dl.

 Ecografa abdominal :
Riones pequeos, rin izquierdo de 6 cms, rin derecho de 7 ms, alteracin en la diferenciacin corticomedular, sin hidroureteronefrosis.

Calcio 8,0 mg/dl. Fsforo : 6 mg/dl.

 Con los exmenes de laboratorio citados previamente

Cmo manejara a este paciente?

 Manejo :
Hospitalizar en Unidad con monitorizacin ( riesgo de arritmias por hiperkalemia). Monitorizacin, balance hdrico, control de diuresis. Rgimen hiposdico, bajo en potasio y fsforo, con restriccin de protenas, 50 gramos de H. de C. cada 6 horas. Manejo de hiperkalemia : Gluconato de calcio,uso de bicarbonato ev, insulina ev, nebulizaciones con farmacos beta agonistas, resinas de intercambio inico ( kayexelate)

 Manejo HTA : Bloqueadores de canales de calcio, vasodilatadores arteriales ( hidralazina).

Preparacin para dilisis : Elementos en los exmenes de laboratorio compatibles con insuficiencia renal crnica terminal. Solicitar marcadores virales. Acceso vascular.

CASO 12
Paciente de 40 aos.

Sin antecedentes mrbidos de importancia.

Posterior a una comida presenta en forma aguda cuadro caracterizado por dolor abdominal de carcter clico, vmitos y diarrea profusa de volumen abundante. No presenta sangre o restos de alimentos. Persiste con las molestias a pesar de uso de antiespasmdicos y dieta.

 Por persistencia de sintomatologa consulta en Servicio de Urgencia. Se diagnostica gastroenteritis aguda y se indica hidratacin oral ( sales de rehidratacin oral). En su domicilio persiste con molestias, vmitos abundantes que impiden hidratacin oral. A los sntomas anteriores se agrega decaimiento marcado y disminucin del flujo urinario. Por persistencia de sntomas consulta nuevamente en Urgencia.

 Examen fsico.
Decado, PA 100/60,FC 105 por min. PA de 80/50 en relacin a cambio de posicin. Piel seca, signo del pliegue (+), ausencia de humedad en axilas. Cabeza: Mucosa oral seca. Cardaco: RR2TSS, taquicrdico. Pulmonar : MP(+)SRA. Abdomen : Blando, depresible, masas (-). Extremidades: Sin hallazgos.

Cules seran sus hiptesis diagnsticas en este caso?.

Cul sera el manejo inicial en el Servicio de Urgencia?.

Qu exmenes de laboratorio solicitara?

 Se diagnstica deshidratacin, sndrome diarreico agudo y probable insuficiencia renal aguda. Se inicia hidratacin ev con solucin fisiolgica. Se solicitan exmenes:
BUN 120 mg/dl Creat. 5 mg/dl. Na 145 mEq/Lt. K 6,5 mEq/Lt Ph en sangre: 7,25 Bicarbonato : 12 meq/Lt

 Con los datos de laboratorio que dispone:

Cul sera la causa del deterioro de funcin renal en este caso? Qu parmetros del laboratorio que dispone actualmente utilizara para confirmar su hiptesis? Qu otros exmenes de laboratorio puede utilizar para confirmar el diagnstico?

 Con los resultados de laboratorio:

Qu diagnstico planteara?.

Qu opinin le merecen los resultados de los electrolitos plasmticos y gases venosos?

Cmo continuara el estudio?

CASO 13
60 aos aos.
Antecedentes de :
Tabaquismo crnico, 30 paquetes ao desde los 18 aos. Bronquitis crnica. Hipertensin arterial crnica.

 Derivado para estudio.

Tres meses previo inicia cuadro caracterizado por compromiso general, decaimiento, baja de peso importante con apetito conservado. En las ltimas semanas refiere dolor a nivel de parrilla costal izquierdo, puntada de costado, tos sin expectoracin.

 Examen:
Enflaquecido. Mucosas plidas.

Signos vitales normales.

Cabeza sin lesiones. Cuello sin lesiones. Adenopata supraclavicular derecha, con aumento de consistencia, no sensible.

 Pulmonar : matidez en tercio inferior izquierdo.

Murmullo pulmonar abolido en tercio, inferior de hemitrax izquierdo con egofona.

Examen cardaco normal.

Abdomen : blando, depresible, sin masas ni visceromegalia.

Extremidades: Sin lesiones.

 Con los datos de la historia:

Qu diagnsticos planteara?

Qu exmenes solicitara?

 Hiptesis diagnsticas:
Derrame pleural izquierdo. Obs. Ca plmonar. Tabaquismo crnico. Bronquitis crnica.

Exmenes : Radiografa de trax AP y lateral, hemograma, VHS, protenas totales , albmina.

 Exmenes: Derrame pleural izquierdo. Masa pulmonar en tercio medio de pulmn izquierdo.
HTO 34%, Leuco:6600, Plaquetas normales. Albmina 3.0 gr/lt. Protenas totales 5.0 gr/Lt. Toracocentesis: lquido citrino, LDH 300 mg/dl,Protenas 3 gr/lt, Recuento celular 300 clulas, 70% mononuclear.

 Con el resultado de la toracocentesis:

Cmo clasificara el derrame pleural?

Cmo estudiara la etiologa del derrame pleural?

 35 AOS.

Sexo masculino.
Antecedentes de :
Hipertensin arterial crnica detectada hace un ao en tratamiento con enalapril 20 mg cada 12 horas, hidroclorotiazida 50 mg al da, nifedipino retard 20 mg cada 12 horas. Mal control. Tabaquismo crnico 10 cigarrillos al da.

Lo consulta a usted en busca de una segunda opinin en relacin a su hipertensin arterial.

 Previamente sano. En control de salud se encuentra presin elevada por lo cual es derivado a evaluacin mdica.

Se diagnstica hipertensin arterial. No se realizan otros exmenes. Se inicia manejo con enalapril con mala respuesta por lo cual se agregan posteriormente bloqueadores de canales de calcio y diurticos

En el ltimo tiempo refiere la aparicin de calambres intensos a nivel de extremidades inferiores y disminucin de fuerzas ( le cuesta ms subir y bajar escalas).

Examen fsico: PA 170/110, Fcia. Cardaca 90 por min, pulsos conservados y simtricos. Cabeza sin alteraciones. Cuello: Yugulares planas, sin adenopatas. Cardaco : Ritmo regular en 3 tiempos, cuarto ruido presente, sin soplos. Pulmonar : Murmullo pulmonar conservado, sin soplos. Abdomen : Blando, depresible, sin soplos abdominales, sin visceromegalia.

Extremidades sin edema. Debilidad muscular proximal leve.

 Con la historia y examen fsico:

Cmo clasificara la hipertensin arterial de este paciente?.

Qu exmenes solicitara para continuar el estudio?

 Se interpreta como hipertensin arterial refractaria a tratamiento.

Probable causa secundaria.

Se solicita Electrocardiograma, radiografa de trax, funcin renal, electrolitos plasmticos, gases venoso, ecografa doppler renal.

 Resultados:

Radiografa de trax : leve crecimiento de cavidades izquierdas.

Electrocardiograma : hipertrofia ventricular izquierda. BUN 28 Creat 0,9 Sodio 138 Potasio 2,7 mEq/Lt Cloro 100 mEq/lt. Gases venosos: Ph 7, 5, Bicarbonato 30 mg/dl.

Eco doppler renal : Flujo normal en arterias renales sin evidencia de obstruccin.

 Paciente de 60 aos.
Antecedente de tabaquismo crnico 40 paquetes ao abandonado hace 2 aos.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica en tratamiento con salbutamol 3 puff cada 6 hora y bromuro de ipatropio cada 6 horas. Disnea de medianos esfuerzos.
Varios episodios de infecciones respiratorias tratadas en forma sintomtica ms uso precoz de antibiticos.

 Consulta en Servicio de Urgencia por historia de 4 das de evolucin de aumento de disnea de base, expectoracin mucopurulenta, en ocasiones hemoptoica, sensacin febril no cuantificada, sibilancias audibles.

Aument la frecuencia de broncodilatadores sin mejora de disnea.

 Examen fsico general:

Decbito supino ortopneico activo. Fascie ciantica. Orientado tmporo espacialmente. Constitucin ectomorfa. Piel bien hidratada, fra a distal, con cianosis perifrica. Pulsos normales, taquicrdico. PA 130/80 Frecuencia respiratoria 30 por min. Con uso de musculatura accesoria.

 Examen fsico segmentario :

Escleras limpias. Sin congestin nasal. Dentadura en malas condiciones. Ingurgitacin yugular presente. Cardaco: choque de la punta en quinto espacio intercostal, actividad cardaca derecha presente, soplo d regurgitacin tricuspdea. Pulmonar : Murmullo pulmonar disminudo en forma difusa, espiracin prolongada, roncus y sibilancias presentes, crepitaciones finas en base pulmonar derecha.

 Abdomen : Blando, depresible, sensible a la palpacin heptica, hgado bajo reborde costal, sin ascitis. Extremidades : Edema pretibial presente, bilateral, blando. Examen neurolgico normal.

 Con los datos entregados en la historia y examen fsico:

Cul es el diagnstico ms probable?.

Qu exmenes solicitara?

Cul sera su manejo inicial?

 Hiptesis diagnstica:

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica descompensada. Obs. Neumona. PLAN DE ESTUDIO: Radiografa de trax. Gases en sangre arterial. Hemograma, VHS, PCR. Gram y cultivo de expectoracin. Hemocultivos. Funcin renal, electrolitos plasmticos. Electrocardiograma (sospecha clnica de cor pulmonar y sobrecarga cardaca derecha).

 Gases en sangre arterial:

PAO2: 50 mmHg. PCO2:55 mmHg. Ph: 7,3 Bicarbonato 24 mEq/Lt. BE 3 Sat O2: 83%

 Hemograma :
HTO 50% Hb 17 gr/lt Leucocitos 17.000 b lancos. Bac 10%, Seg 90%. Plaquetas 400.000 VHS 50 mmHr.

Protena C reactiva 100.

Gram de expectoracin:

Leucocitos 10 por campo. Clulas epiteliales 20 por campo. Gram: cocceas gram positivas abundantes.

Hemocultivos negativos.

Creat. 0,98 mEq/Lt, BUN 30.

 Plan de tratamiento:
Reposo semisentado. Oxgeno por bigotera, la menor FiO2requerida para lograr saturacin mayor o igual a 90% ( evitar retencin de CO2). Tratamiento antibitico. Uso de terapia con corticoides por tiempo breve ( solo durante las crisis). Sin utilidad durante el tratamiento crnico. Terapia broncodilatadora,2 agonistas, anticolinrgicos. Apoyo kinsico.

-Paciente de 65 aos, casada, 4 hijos.

-Antecedentes de hipertensin arterial de larga data, control irregular y diabetes mellitus en tratamiento con hipoglicemiantes orales.
-No tiene antecedentes de tabaquismo o dislipidemia. -Tiene 2 hermanos mayores, uno de ellos con antecedente de IAM a los 60 aos. Su otro hermano es diabtico. -Medicamentos: Enalapril 10 mg cada 12 horas, aspirina infantil 100 mg al da.

 Consulta en Servicio de urgencia por historia de 4 meses de evolucin caracterizado por disnea progresiva, actualmente disnea de reposo, edema de extremidades inferiores de predominio vespertino.

Los ltimos das es destacable la aparicin de palpitaciones rpidas que las nota irregulares. No presenta historia de sncope.

 En relacin a la anamnesis:

Cul es la hiptesis diagnstica ms probable y por qu?

En relacin a la hiptesis planeada previamente describa los hallazgos que podra encontrara en el examen fsico.

 Decbito supino ortopneico activo.

Fascie no caracterstica.
Conciente, orientada, lcida. Constitucin endomorfa.

Piel bien hidratada, fanerios normales, sin adenopatas.

PA: 110/70, Fcia. Cardaca 130 por min irregular. Pulsos disminudos a distal.

Fcia. Resp: 23 por min. con uso de musculatura accesoria.

 Yugulares ingurgitadas a 45 grados.

Choque de la punta en 6to espacio intercostal, lnea axilar anterior, actividad cardaca derecha palpable.
Ritmo irregular en 3 tiempos ( R3), solo de regurgitacin mitral III/VI

Murmullo pulmonar conservado. Crepitaciones finas en ambas bases pulmonares.

Abdomen : Blando, depresible, hgado 3 cms. Bajo el reborde costal sensible, sin ascitis.

Edema de extremidades inferiores +++

 Con los hallazgos del examen fsico:

Cul o cules seran ahora sus hiptesis diagnsticas?

Qu estudios solicitara para confirmar su hiptesis?

 HIPTESIS DIAGNSTICAS : 1. Insuficiencia cardaca congestiva. 2. Fibrilacin auricular. 3. Hipertensin arterial crnica. 4. Diabetes mellitus no insulinorequirente. Exmenes: Radiografa de trax, electrocardiograma, enzimas cardacas, gases en sangre arterial glicemia, funcin renal, electrolitos plasmticos, TTPA, hemograma ( descartar anemia y en caso de sospecha de infeccin), TSH.

 Bun: 30 Creat: 1,2 mg/d

Sodio: 138 Meq/Lt.

Potasio: 3,5 Meq/Lt. Cloro 100 Meq/lt. Glicemia: 180 mg/dl. Hemograma: HTO 38%, Leuco: 8500, plaquetas 200.000. TTPK 35 seg, TP 90%. TSH: 2,0 GSA: PaO2 70 mmHg, Sat O2 :90%, PCo2 40 mmHg, HCo3: 20 mg/dl Enzimas cardacas normales.

 Con los resultados de los exmenes de laboratorio:

Cul sera el manejo inicial en este caso?

Cmo manejara la arritmia de base?

 Manejo: Hospitalizacin ( idealmente una unidad de Intermedio). Oxigenoterapia por bigotera. Balance hdrico estricto, control de ingesta y de diuresis, peso diario. Reposo en decbito ortopneico. Restriccin de sodio en la dieta. Vasodilatadores ( IECA, hidralazina, isosorbide). Diurticos ( inicialmente diurticos de ASA), controlar con balance hdrico, control seriado de electrolitos, especialmente potasio).

 Control de frecuencia cardaca: En agudo uso de cedilanid ( lanatsido c). En forma crnica digoxina con control frecuente de electrolitos plasmticos y funcin renal. Tratamiento anticoagulante con heparina ev, bolo de carga y luego tto iv de mantencin. Traslape posterior a neo-sintrom. Solicitar ecocardiograma para evaluar posibilidad de cardioversin. Hemoglucotest seriado e insulina cristalina segn hemoglucotest.

CASO 17

Paciente sexo femenino.

67 aos.
Antecedente de :
Hipertensin arterial crnica con tratamiento irregular con nifedipino. Diabetes mellitus 2 en tratamiento con dieta, mal control. Hipercolesterolemia sin tratamiento. Tabaquismo crnico ( una cajetilla al da).

 Consulta en servicio de urgencia por cuadro de dolor opresivo retroesternal de 40 minutos de duracin.

Presentaba irradiacin hacia mandbula y brazo izquierdo.

Se asocia a la presencia de palpitaciones, diaforesis.

Al ingreso paciente taquicrdica ( 100 por min), PA 160/100, sudorosa, examen cardaco con cuarto ruido audible.

 Cal sera su sospecha diagnstica?.

Cul sera el manejo inicial?.

Qu examen solicitara en primera instancia?

 Se sospecha presencia de sndrome coronario agudo. Se indica oxgeno por bigotera ( 2 lt min), aspirina 500 mg a masticar, nitroglicerina y 2 mg ev de morfina. Se solicita electrocardiograma: Ritmo regular, sinusal, ondas T (-) de V3 a V6. No se observa supradesnivel del segmento ST.

 Con la informacin obtenida: Qu exmenes de laboratorio solicitara posteriormente?. Indicara tratamiento tromboltico o coronariografa de urgencia?. En que Unidad debera hospitalizarce esta paciente?

EVOLUCIN:
Se maneja como sndrome coronario agudo.
Se solicita hospitalizacin en Unidad Coronaria para monitorizacin continua. Se solicitan marcadores de dao miocrdico: CK total, CKmb, Troponina I. Se inicia manejo con propanolol ev y luego vo, anticoagulacin con heparina, aspirina, atorvastatina y nitroglicerina 10ug/min.

EVOLUCIN:
Los niveles de CK total y MB son normales, troponina normal. Evoluciona inicialmente estable. Al segundo da de hospitalizacin presenta nuevo episodio de dolor torcico opresivo retroesternal de 10 minutos de duracin que cede al aumentar dosis de heparina y bolo de propanolol ev. El electrocardiograma demuestra persistencia de ondas T(-)

 En relacin a la evolucin:

Qu intervencin planteara en este momento?.

Qu otros medicamentos pueden adicionarse en este momento?

EVOLUCIN:

Se inicia tratamiento con frmacos bloquedores de glicoprotean IIB/IIIA ( tirofiban) en goteo. Se mantiene tratamiento con aspirina, heparina, beta bloqueo, estatina y nitroglicerina. Se solicita estudio con coronariografa: Estudio demuestra estenosis de 70% de arteria descendente anterior y circunfleja. Sin compromiso de tronco de coronaria izquierda. Se realiza angioplasta e instalacin de stent.

EVOLUCIN:
Paciente evoluciona estable, sin nuevo episodio de angina. Se suspende heparina a las 48 horas de evento. Se mantiene con aspirina,beta bloqueo, estatina. Se inicia enalapril y clopidogrel 75 mg. Es dada de alta en buenas condiciones generales.

CASO 18

Paciente de 16 aos.
Estudiante. Soltero, sin hijos. Sin antecedentes mrbidos de importancia. Consulta por edema difuso de 2 meses de evolucin.

 Cuadro se inicia hace tres meses. Se caracteriza inicialmente por la presencia de edema facial y palpebral especialmente en las maanas, que disminuye a lo largo del das. A lo anterior se agrega posteriormente edema de extremidades inferiores inicialmente pretibial que luego se extiende a toda la extremidad.

 Cmo continuara la anamnesis en este caso?

 No presenta historia de ortopnea, disnea paroxstica nocturna o dolor torcico.

Presenta orinas francamente espumosas en relacin con el inicio del cuadro edematoso.
No hay historia de intolerancia al fro, constipacin, cambio del tono de la voz o de cada de pelo.

 Examen fsico:
Decbito supino indiferente. Fascie: impresiona edematosa, aumento de volumen a nivel palpebral. Conciente, lcido y orientado. Marcha normal. Constitucin mesomorfa. Piel bien hidratada, elasticidad normal, fanerios normal, uas con prdida de lnula, no se palpan adenopatas. !20/60. FC: 70 por min, regular, intensidad normal. F. Resp: 16 por min normal sin uso de musculatura accesoria. Temperatura: 36,5 grados.

 Cabeza: presencia de edema palpebral. Boca sin lesiones. Cuello : Normal, tiroides normal, yugulares planas, pulso venoso no visible. Cardaco : Ritmo regular en 2 tiempos, no se auscultan soplos. Pulmonar: matidez en base pulmonar derecha con disminucin de transmisin de vibraciones vocales y egofona. Abdomen : Blando, depresible. Hgado normal, no sensible, matidez desplazable presente. Extremidades :Edema de ambas extremidades inferiores simtrico, blando, con signo de la fvea presente.

 Con la informacin entregada previamente:

Cul es el mecanismo fisiopatolgico ms probable en este caso qu explique el sndrome edematoso?.

Qu elementos en la historia y en el examen fsico apoyan su hiptesis?

 Laboratorio:
Albmina 2,1 gr/lt Colesterol 380 mg/dl. Triglicridos 300 mg/dl. Creat. 1,1 mg/dl Bun 30. Orina competa. Protenas positivas,sin hematuria ni cilindruria. Proteinuria de 24 horas : 8 gramos en 24 hrs.

 Con los datos de laboratorio entregados :

Cul es el diagnstico en este caso?.

Considerando la edad Cul es la etiologa ms probable?.

Cmo continuara el estudio y tratamiento?

CASO 19
Paciente de 65 aos.

Antecedente de alcoholismo activo de larga data.

Sin control mdico regular. Es trado a Servicio de Urgencia por su pareja por cuadro caracterizado por decaimiento, hematemesis en 2 oportunidades y deposiciones pastosas obscuras.

 Examen fsico:
Palidez marcada de piel y mucosas. PA 90/60,FC 110 por min, PA en posicin sentado de 80/50 con sensacin de mareo. Parotidomegalia. Telangectasias aracniformes en cara anterior de trax. RR2TSS. MP conservado, disminudo en base derecha, con clnica compatible con derrame pleural. Abdomen globuloso, con signologa compatible con ascitis, hgado pequeo aumentado de consistencia, circulacin colateral presente. Tacto rectal con deposiciones pastosas, negras, olor penetrante compatibles con melena.

 Cules seran sus hiptesis diagnsticas en este caso?. Qu elementos de gravedad encuentra usted en la historia y examen fsico en este caso?.

En qu Unidad del Hospital ingresara a este paciente?

Cul sera su manejo inicial?

 Se diagnstica dao heptico crnico ( en consideracin de antecedente OH activo y signos del examen fsico) y hemorragia digestiva alta.

Se inicia manejo con hidratacin con solucin salina, con recuperacin de presin arterial. Ingresa a Unidad de paciente crtico.

 Exmenes :
HTO 20% Tiempo de protrombina :30%. Albmina 2,7 gr/lt. Bilirrubina total 4,0 mg/dl

Endoscopa alta: Vrices esofgicas extensas con estigmas de sangrado reciente. No se observa enfermedad ulcerosa pptica.

 Cules son las alternativas de tratamiento en hemorragia digestiva asociada a vrices esofgicas? Qu medicamentos pueden emplearse para disminuir el riesgo de nuevos episodios de hemorragia?. Es necesario el uso de antibiticos profilcticos en este caso?

CASO 20
Paciente de 55 aos. Antecedente de alcoholismo activo. Dao heptico crnico Child C: Sndrome asctico de difcil manejo ( respuesta parcial a diurticos), hipertensin portal, vrices esofgicas erradicadas, encefalopata portal en manejo crnico con lactulosa. Consulta en Servicio de Urgencia por lumbago de instalacin brusca posterior a esfuerzo fsico importante ( levantar cajas).

 Se diagnostica lumbago mecnico y se administra 1 ampolla de ketorolaco ev y se indica en domicilio diclofenaco 50 mg cada 8 horas. Es derivado a Domicilio. Presenta mejora sintomtica con el uso de antiinflamatorios.

Posteriormente familia nota a paciente ms decado, soporoso, con disminucin marcada de flujo urinario. Por lo anterior consultan en Servicio de Urgencia.

Examen Fsico:
Paciente muy decado, sopor superfcial.

PA 90/50, FC 105 por min, afebril.

Estigmas de dao heptico ( araas vasculares, ginecomastia, palma heptica). Cardaco: RR2TSS. Pulmonar : MP(+), signologa de derrame pleural en base pulmonar derecha. Abdomen : Globuloso, ascitis importante, circulacin colateral. Asterixis(+).

 Se instala sonda folley: 20 cc de orina por hora.

Se toman exmenes:
BUN 100 mg/dl Creat: 4,0 mEq/Lt. K: 6,7 m Eq/Lt. Protrombina :30%

Sodio: 120 mEq/Lt

 Considerando los antecedentes, el exmen fsico y el laboratorio anterior:

Cules seran los diagnsticos que planteara en este caso? Cules podran ser las explicaciones de la falla renal que presenta este paciente? Podra asociarse el consumo de AINE al desarrollo de falla renal?Por qu mecanismo?

CASO 23
58 aos.
Sexo femenino.

Antecedentes de:
Hipertensin arterial crnica. Diabetes mellitus 2 en tratamiento con dieta, hipoglicemiantes orales ( glibenclamida 20 mg al da). Control mdico regular en Consultorio.

 Evaluada en servicio de Urgencia.

Desde hace 2 das inicia cuadro de gastroenteritis aguda caracterizada por dolor tipo clico, nusea, vmitos y diarrea posterior al consumo de ensaladas crudas. El da previo al ingreso no logra alimentarse, mantiene el consumo de medicamentos.

 El da del ingreso presenta bruscamente cuadro caracterizado por compromiso de conciencia, palpitaciones, sudoracin profusa. Examen: Sopor mediano, PA 120/70,Fcia. Card. 90 por min, cabeza sin lesiones, cuello sin lesiones, Ritmo regular en 2 tiempos, sin soplos, abdomen normal, extremidades sin lesiones.

 Con los datos entregados en la historia.

Cul es el diagnstico ms probable?. Qu examen realizara inmediatamente? Cmo manejara a esta paciente?

 Se sospecha hipoglicemia. Hemoglucotest 30 mg/dl. Se administran 2 ampollas de suero glucosado al 30 % con lo cual HGT aumenta a 100 mg.
Posteriormente se administra goteo continuo de suero glucosado al 10%. Hipoglicemia secundaria al uso de hipoglicemiantes sin alimentacin por va oral.

 65 aos.

Sexo femenino.
Antecedentes de :
Diabetes mellitus 2 insulino requirente, en tratamiento con insulina , con mala adherencia al tratamiento. Retinopata diabtica en tratamiento con panfotocoagulacin. Nefropata diabtica, proteinuria en rango nefrtico.

 Consulta en Servicio de Urgencia por cuadro caracterizado por compromiso general, decaimiento, palidez generalizada.

Familiares refieren que adems presenta disminucin del volumen urinario.

 Examen fsico: PA 180/110, Fcia cardaca 100 por min. Somnolienta, despierta al estimulo verbal, se queda dormida. Mucosas plidas. Yugulares ingurgitadas.

Ritmo regular en 3 tiempos ( por cuarto ruido), soplo eyectivo en foco artico)
Murmullo pulmonar conservado, crepitaciones escasas en las bases. Abdomen : Blando, depresible, sin masas. Edema importante en ambas extremidades inferiores.

 Con los datos de la historia y examen fsico:

Qu diagnsticos planteara?

Qu exmenes solicitara?

 Diagnsticos:
Compromiso de conciencia. Insuficiencia renal. Nefropata diabtica. Hiperkalemia? Retinopata diabti ca. Hipertensin arterial crnica.

Exmenes: BUN, Creat, electrolitos plasmticos, electrocardiograma, albmina, gases venosos.

 Resultados:

BUN 100 mEq/Lt, Creat 6,0 Meq/Lt.

Na: 145 mEq/Lt. K: 6,8 mEq/lt Cl 100 mEq/Lt. Electro cardiograma : ondas T picudas, aumento del intervalo PR.

Gases venosos: PH 7,28, Bicarbonato 8 mg/dl.

 Con los datos de la historia y laboratorio:

Cul es la causa del compromiso de conciencia?.

Cul es la causa de la hiperkalemia?.

Cmo manejara el transtorno del potasio?

CASO 25
80 aos.

Sexo masculino.
Antecedentes de :
HTA en tratamiento con enalapril. Enfermedad ulcerosa pptica hace aos. Dislipidemia ( hipercolesterolemia leve) en tratamiento con lovastatina.

Asiste regularmente a control en su consultorio. Mantiene buen control de presin arterial.

 Consulta en Atencin primaria por cuadro de 4 meses de evolucin caracterizado por desarrollo de astenia, adinamia, palidez progresiva, epigastralgia, sensacin nauseosa.

A lo anterior se asocia la aparicin de edema franco de ambas extremidades inferiores, edema palpebral de predominio matutino, orinas espumosas.

 Preguntado dirigidamente : No hay historia de ortopnea, disnea paroxstica nocturna, palpitaciones, angina, intolerancia al fro.

Ocasionalmente ha notado la presencia de deposiciones negras de mal olor.

Examen fsico: PA 130/80, pulsos normales, eupneico, con ciente, orientado tmporo espacialmente. Edema palpebral presente. Palidez de mucosas.

Yugulares planas, sin adenopatas cervicales.

Cardaco: Choque de la punta no desplazado, ritmo regular en 2 tiempos, sin soplos. Pulmonar : matidez en ambas bases pulmonares, murmullo pulmonar conservado, disminudo en las bases con egofona. Extremidades: Edema difuso en ambas extremidades inferiores.

 Con los datos de la historia y examen fsico:

Qu diagnsticos planteara?.

Cmo continuara el estudio?

 Hiptesis diagnsticas :
Sndrome edematoso. Obs. Sndrome nefrtico. Sndrome anmico en estudio. Derrame pleural bilateral. Hipertensin arterial crnica.

Plan : Estudio de laboratorio, hemograma, VHS, protenas totales, albmina, orina completa, funcin renal, proteinuria de 24 horas, radiografa de trax, perfil lipdico. Cintica de fierro en caso de anemia.

Resultados: HTO 28%, VCM 72, Leucocitos 6.000, frmula normal, VHS 60. Albmina 1,9 gr/Lt, protenas totales 3,5 gr/Lt. Colesterol 390 mg/Dl. Triglicridos 400 mg/Dl. Orina completa. Protenas positivas, sin hematuria, cilindruria ni leucocituria. Proteinuria de 24 horas : 15 gramos. Radiografa de trax :Derrame pleural bilateral.

Cintica de fierro : TIBC 400; Feremia 20, Sat. De transferrina 3%.

 Con el laboratorio entregado:

Cules son los diagnsticos en este caso?

Qu tratamiento realizara?

Cmo continuara el estudio del sndrome anmico?

CASO 26
70 aos. Sexo femenino. Antecedentes de :
Insuficiencia cardaca congestiva en tratamiento con hidralazina, isosorbide, furosemida). Cardiopata coronaria, IAM hace 4 aos. HTA. AC x FA en TACO y digoxina.

 Consulta en Servicio de Urgencia por presentar disnea progresiva, edema de extremidades inferiores, palpitaciones rpidas).

Asociado a lo anterior presenta mialgias, calambres y debilidad muscular.

 Al examen :
PA 100/60, FC 110 por min, Sat 88% con oxgeno ambiental). Yugulares ingurgitadas. Choque de la punta desplazado a izquierda. Ritmo irregular en 3 tiempos ( tercer ruido) soplo de regurgitacin mitral) Murmullo pulmonar conservado, crepitaciones en ambas bases pulmonares ). Extremidades: edema de extremidades inferiores.

 Con los datos de la historia:

Qu diagnsticos planteara?

Qu exmenes solicitara?

 Diagnsticos:
Insuficiencia cardaca descompensada. Fibrilacin auricular rpida. Obs. Hipokalemia. Hipertensin arterial crnica.

Exmenes: Electrocardiograma, radiografa de trax, enzimas cardacas, funcin renal, electrolitos, gases en sangre arterial.

 Radiografa de trax : edema pulmonar.

Enzimas cardacas : Normales.

Electrocardiograma: Ondas t negativas difusas. BUN: 35 CREAT 1,2

Na 135 mEq/Lt.
K : 2,7 mEq/Lt Cl 95 mEq/Lt.

GSA : Hipoxemia con PCo2 baja , PH 7,38.

 Con los datos de laboratorio entregados :

Cul es la causa de hipokalemia?.

Qu riesgos tiene la presencia de hipokalemia en el contexto de terapia con digitlicos?

Cmo manejara este transtorno?

CASO 27
Hombre 49 aos. Antecedentes de tabaquismo activo de larga data. Hipertensin arterial crnica sin tratamiento. Obeso.

Estando en su oficina presenta en forma brusca cuadro de dolor de carcter opresivo retroesternal irradiado a mandbula, 10 de 10 de intensidad. Consulta en Urgencia luego de 1 hora de evolucin.

 De acuerdo a la historia clnica y al electrocardiograma:

Cul es su diagnstico en este caso?

Cul sera su conducta en este caso?

 Se trata de un IAM con supradesnivel ST.

Tiene indicacin de reperfusin aguda.

Se debe realizar trombolisis o procedimiento angiogrfico con angioplasta.

Manifestaciones clnicas de la isquemia miocrdica

Infarto del Miocardio

SCA

Angina Inestable

Angina Vasoespstica
Angina Crnica Insuficiencia Cardaca Muerte Sbita

IAM CON SDST

El IAM con SDST requiere revascularizacin aguda. El 90% de los pacientes con IAM y SDST tiene una oclusin trombtica de la arteria coronaria. El tratamiento tromboltico ofrece las ventajas de disponibilidad y de la administracin rpida

 Tratamiento tromboltico :
Esta indicado en pacientes con IAM con SDST en dos derivaciones contiguas. Es ms eficaz si se administra dentro de las primeras 12 horas de inicio del IAM ( mientra ms precoz, mejor el resultado). El tratamiento tromboltico no est indicado si los sntomas se han resuelto o en pacientes con IAM sin SDST.

 Tratamiento tromboltico : Contraindicaciones absolutas :

Antecedentes de hemorragia intracraneana. Lesin cerebrovascular conocida (Malformacin, aneurisma). Tumor intracraneano conocido. AVE reciente ( menos de 3 meses). Diseccin artica. Traumatismo e los ltimos 3 meses. Hipertensin grave no controlado (PAS > 180 o PAD >110) Transtorno hemorragparo. Pericarditis aguda. Embarazo.

 Terapia de reperfusin: Coronariografa ms angioplastia primaria:

La angioplasta primaria produce reperfusin mecnica del vaso con trombosis . Logra un flujo coronario normal ( TIMI III) en el 95% de los casos. Requiere infraestructura adecuada ( tiempo puerta baln < 90 min). El tratamiento es ptimo si se realiza dentro de las 12 horas de inicio de los sntomas. Util en pacientes con contraindicacin para trombolisis.

 72 AOS, SEXO FEMENINO.

Antecedente de diabetes mellitus de larga data, insulinorequirente.

Insuficiencia renal crnica en etapa III, secundaria a nefropata diabtica. Insuficiencia cardaca capacidad funcional 2 en tratamiento con enalapril y furosemida.

Varias hospitalizaciones por pielonefritis aguda.

 Consulta en Servicio de Urgencia por historia de 4 horas de evolucin de aumento de disnea, llegando a disnea de reposo, palpitaciones, somnolencia. No hay historia de dolor torcico previo. Refiere uso regular de medicamentos. No hay antecedentes previos de cardiopata coronaria. Previo a evento actual no tiene historia de fiebre, sntomas urinarios o respiratorios.

 Con los antecedentes entregados en la historia:

Cules son los diagnsticos ms probables en este caso?

Qu factores podran ser los descompensantes en este caso?

 Decbito supino ortopneico. Fascie no caractersitica. Sopor superficial. Constitucin mesomorfa. Piel seca, fra, vasoconsnstriccin perifrica y piel sudorosa. Fanerios sin alteraciones. No se palpan adenopatas. Pulsos presentes, disminudos a distal en extremidades inferiores.

PA 100/60, Fcia. Cardaca 100 por min, F. resp. 22 por min, con uso de musculatura accesoria.

 Mucosa oral plida.

Yugulares ingurgitadas a 45 grados.

Choque de la punta desplazado a izquierda ( 6to espacio intercostal, lnea axilar anterior). No se palpa actividad cardaca derecha.

Ritmo regular en 3 tiempos, cuarto ruido (+), soplo sistlico de regurgitacin en foco mitral.
Abdomen : Blando, depresible, sin masa ni visceromegalia. Extremidades : Edema de extermidades inferiores +.

 Con los datos de la historia y el examen fsico:

Cules seran sus hiptesis diagnsticas?

Qu exmenes solicitara a continuacin ?

 HIPTESIS DIAGNSTICAS : Insuficiencia cardaca descompensada. Cardiopata coronaria? Diabetes mellitus insulino requirente. Obs. Enfermedad arterial oclusiva. Insuficiencia renal crnica. Exmenes: Radiografa de trax, electrocardiograma, enzimas cardacas, gases en sangre arterial, BUN, Creatinina, electrolitos plasmticos, glicemia, hemograma, pruebas de coagulacin, sedimento d eorina ( por antecedente de infecciones urinarias a repeticin).

Bun 50 Creat. 2,2 mg/dl Sodio: 136 Meq/Lt. Potasio: 3,6 Meq/Lt. Cloro 100 Meq/Lt.

CK total 300 mg/dl, CKmb 100 mg/dl.

GSA: PaO2 58 mmHg, PCo2 30 mmHg, Ph 7,3,HCO3 17 . Hemograma: Hto 36% , Leuco 6000, Plaquetas 250.000.

TTPK 35 seg, Protrombina 90%, sedimento de orina normal, glicemia 210 mg/dl.

 Con los resultados de los exmenes:

Cules seran sus hiptesis diagnsticas?

Cmo debera ser el manejo inicial?

 DIAGNSTICOS:

Insuficiencia cardaca congestiva. IAM no Q en evolucin. Diabetes mellitus insulinorequirente. Obs. Enfermedad arterial oclusiva. Insuficiencia renal crnica.

Hospitalizacin en Unidad monitorizada. Oxgeno por mascarilla o bigotera, saturacin mayor a 90%. Reposo absoluto semisentado. Aspirina a masticar ( 250 mg o ms). Nitroglicerina en goteo. Titular dosis de acuerdo a presin arterial.

Diurtico ev. Titular de acuerdo a balance hdrico, funcin renal y electrolitos plasmticos.
Tratamiento anticoagulante: heparina no fracciona da o heparina de bajo peso molecular. Betabloqueador ( propanolol) en cuanto la hemodinamia lo permita.

Estatinas