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MEDICINA INTERNA

DEFINICIN
Todo aquel cuyo origen es secundario a lesin por debajo del ngulo Treitz y termina en el ano.

EPIDEMIOLOGIA
20% de todos los casos de hemorragia digestiva Incidencia se estima en aprox. 20.5 27 casos por 100 000 habitantes cada ao. Se presenta fundamentalmente en pacientes de edad avanzada (60-70 aos) Mortalidad global inferior al 5 %. Una mayor mortalidad que la hemorragia digestiva alta (8,8% HDB versus 5,5% HDA) Mortalidad 2-4 % pacientes no hospitalizados, 23% pacientes hospitalizados. En el 80% de casos la hemorragia es autolimitada y los principales factores de al pronstico son la magnitud de la prdida de sangre, la inestabilidad hemodinmica, la comorbilidad y la edad avanzada.

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA POR GRUPO DE EDAD

CLASIFICACIN
Aguda: - 3 das (moderada o masiva) Moderada: compensacin en la hemodinmica inicial, con restauracin gradual del volumen. Masiva (grave): la presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensin ortosttica. Sangrado superior al 30% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.

Crnica: prdida de sangre continua.

85% se autolimita, 10-15 % tiene carcter persistente o recidivante.


Oculta: corresponde a las prdidas digestivas que no modifican las caractersticas macroscpicas de las heces.

CLASIFICACIN

PRESENTACIN

FICTICIO

REAL

AGUDO

CRNICO

BUEN INTERROGATORIO

EVIDENTE

OCULTO

COMPROMISO HEMODINMICO

SINDROME ANEMICO

HEMATOQUECIA

PRUEBA GUAYACO

MELENA

MANIFESTACIONES CLNICAS
Rectorragia y/o Hematoquecia Roja: Izquierdo Marrn: Derecho Melena Degradacin Hb > 14 hr Yeyunoleon o colon derecho Anemia / Sangre oculta en heces Guayaco (+) perdida 5-10 ml/dia Perdida normal 0.5/1.5 ml/dia

Factores que determinan el aspecto de las heces durante una HDB :

Velocidad del trnsito intestinal

Accin de las bacterias mediante sus sistemas enzimticos

Volumen de extravasacin sangunea

CAUSAS MAS FRECUENTES DE STDB

Enfermedad Diverticular
Causa ms frecuente Rotura de ramas intramurales de la arteria marginal causa una hemorragia brusca, generalmente profusa e indolora. 80% se autolimitan, y 25% resangrar Predominan: Lado izq: occidente Lado der: oriente

Patogenia:
Aumento edad Dieta baja en fibras Alteraciones motilidad colon Cambios de presin intracolonica Dx. Colonoscopa

Tx: inyeccin de adrenalina,la electrocoagulacin bipolar o ambos.

La reseccin intestinal (persistencia del sangrado)

Angiodisplasias
Malfomaciones arteriovenosas en la mucosa degenerativas adquiridas
Localizacin: ciego y el colon der. Hemorragias de escasa-moderada cuanta, con frecuencia intermitentes.

Son frecuentes en el anciano y asociadas a enfermedades como insuficiencia renal, colagenosis, cirrosis heptica o estenosis artica.
Tx: electro cauterizacin con sondas trmicas, argon plasma y electrocoagulacin bipolar. La angiografa es el gold estndar en el diagnostico de las angiodisplsias. La teraputica es la embolizacin o la infusin de vasopresina

Enfermedad inflamatoria Intestinal


Evolucin crnica Alterna periodos de inactividad con periodos de latencia Sangre- moco en heces

CUCI

Jvenes de Occidente Mxico 5% STDB


Puede afectar a todo tracto digestivo leon y colon Perdida de peso y dolor abdominal

Comparten Rectorragia y diarrea

CROHN

Cncer colonrectal
12% STDB, 9% por plipos

4ta causa mas comn Ca en el mundo

Edad avanzada(70 aos)

Hematoquecia y anemia ferropnica crnica

Enfermedades anorrectales
40-60 aos Hemorroides Prurito, dolor

Fisura anal

Dolor intenso despus de la defecacin Relaciones anales Asociado a VPH

Ca. de Ano

R E C T O R R A G I A

Enfermedades del Intestino Delgado


Divertculo de Meckel Causa mas frecuente Nios Yeyuno(80%)>leon Asintomticos Dolor abdominal y hemorragia digestiva Malformaciones arteriovenosas Hemorragias bruscas, intermitentes Angiodisplasias, hemangiomas sarcoma Kaposi, angiosarcomas Tumores de intestino delgado Adenocarcinomas, linfomas, sarcomas, carcinoides.

Colitis Isqumica
Disminucin en el flujo sanguneo en el territorio mesentrico.

El ngulo esplnico del colon, colon derecho y recto-sigmoides. Dolor brusco, intenso en hemiabdomen izquierdo seguido de hematoquezia o diarrea sanguinolenta

Tx: sostn hemodinmico y del dolor

Colitis infecciosa
Salmonella, E. Coli, campylobacter jejuny y Yersinia. Dolor abdominal clico y diarrea sanguinolenta. Raros CMV, amebiasis, Mycobacterias atpicas.

DIAGNSTICO

El interrogatorio

Pruebas de laboratorio

Examen fsico

Estudios de Gabinete

Exploracin fsica

Exploracin abdomen Organomegalias/ masas Sgnos vitales. Exploracin detallada de la regin anorrectal, con tacto rectal. Sx. anmico Paraclnicos
Biometra hemtica completa. Qumica sangunea. Pruebas de coagulacin completas Pruebas de tipo de sangre ACE

Constantes hemodinmicas

Hemoglobina y hematocrito:
Normales al inicio Descenso progresivo al recuperar la volemia, valores definitivos a las 2472 horas del inicio del sangrado. La disminucin del VCM y la HCM al inicio del cuadro sugieren sangrado crnico o sangrado agudo sobre anemia crnica.

Colonoscopa
Mtodo ms directo para observar la mucosa colnica

Aun en enfermos con sangrado activo, siempre y cuando la hemorragia no sea masiva.

Tambin es una medida teraputica

Uso de inyeccin de agentes esclerosantes Electrocuagulacin Terapia trmica y polipectoma Permite adems la toma de biopsias.

Radioistopos
Gamagrafa se utiliza cada vez con mayor frecuencia para detectar la extravasacin y concentracin de radiofrmacos en hemorragas activas menores. Tiene una sensibilidad 10 veces mayor que la angiografa

Detecta hemorraga de 0.05 ml / min.

Eritrocitos marcados con tecnecio-99

Angiografa
Diagnostico y teraputico Localiza la hemorragia activa intestinal cuando la velocidad de sangrado es mayor a 0.5 ml/ min. Sensibilidad entre 30 y 50 % , especificidad cercana al 100 %.

Sangrado activo que no logra ser identificado por la colonoscopia.

Tx. de embolizacin con gelfoam e infusin de sustancias vasoconstrictoras (vasopresina)

Cpsula endoscpica
Eficacia diagnstica (55-76%) superior a la enteroscopia por pulsin (28-30%) y el trnsito intestinal(5%). Tarda 8 hrs exploracin completa

Sensibilidad 90%, especificidad 85-97%

Sus principales inconvenientes


Incapacidad de localizar exactamente la lesin, Imposibilidad de conseguir un diagnstico definitivo al no poder obtener biopsias Inviabilidad de realizar procedimientos teraputicos.

TRATAMIENTO
80% STDB cede espontneamente
Reposicin de la volemia
PVC 6-12 mmHg TA sist.> 100mmHg Diuresis > 30 ml/h

Transfusin hemoderivados
Sin comorbilidades: a partir de 7 g/dl Comorbilidades: a partir de 9g/dl

Algoritmo manejo de STDB

BIBLIOGRAFA
Cook DJ,Guyatt GH, Salena BJ et al, Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal haemorrhage;Gastroenterology 2009 Grace HE;Approach to the patient with gross grastointestinal bleeding; Gastroenterology, Philadelphia.2008 HARRISON et al; Medicina Interna, Mc Graw Hill, MASSO et al, Medicina Interna, Masson. BRUNICARDI f. Charles et al; Schwartz Principios de cirugia; Mc Graw Hil ROUVIERE Henri; Anatoma Humana; El Servier, Masson