EMBARAZO GEMELAR.
Definicion:
Segn momento de la divisin celular: 1 - 3 da de gestacin g BLASTOMERO La placenta ser BICORIAL BIAMNIOTICA Puede no mostrar diferencias morfolgicas con los embarazos Bicigticos. Cuando se implantan cerca uno del otro, pueden fusionarse las placentas.
Segn momento de la divisin celular: 4 7 da de gestacin g BLASTOCISTO La placenta ser MONOCORIAL BIAMNIOTICA
En
esta etapa ya est diferenciado el trofoblasto que constituir el corion. Todava no se desarrolla el amnios. Ocurre en el 70%
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Cefalpagos Toracpagos
Onfalpagos Ilepagos Cranepagos Pigpagos
Cabeza
Trax y regin supraumbil ical Regin umbilical Regin infraumbili cal Parietales y occipitales
Regin sacrocoxg ea
Embarazo gemelar
Monocigtico Monocorial Monoamnitico Bicigtico Bicorial Biamnitico Biamnitico
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13% nacimientos pretrmino 15% nacimientos prematuros extremos 21% RNBPEG 25% RN de muy bajo peso al nacer (<1.500gr) > riesgo de fallecimiento antes del 1 ao de vida
Urgencias en sala de partos y obstetricia quirurgica-Gilstrap III; Cunningham;VanDorsten.-2Edicion 2004:165-188 Newman y col. , 1998; Luke,1994; Kiely, 1992 13
Otros factores asociados a discapacidad: preeclampsia, RPM, polidramnios,muerte intrauterina de 1 de los gemelares, placenta previa, discordancia significativa de peso fetal y va de parto. (Mauldin y Newman, 1998) Anomalas congnitas 2 veces mas frecuentes (Monocigticos)
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Gemelos monocigticos monocorinicos, con comunicaciones vasculares exponen > riesgo de Sme. de Transfusin Gemelo-Gemelo Mayor morbimortalidad perinatal
Biamnitico-bicorial 10% Biamnitico-monocorial 25%
Monoamnitico-monocorial 50%
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ECOGRAFICO (Certeza)
Diagnostico de Certeza:
N
Evaluacin de la Cigocidad:
Signos de sospecha de gestacin bicorinica: Dos placas corinicas diferenciadas Engrosamiento de membrana interamnitica (>2mm) Visualizacin de 4 capas en membrana Interamnitica Signo (lambda) en insercin de la membrana en la placenta (en forma de tringulo en el punto de insercin de las membranas.
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2 placentas
1 placenta
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placenta
placenta
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1 placenta
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FETO DONANTE Anmico Hipovolmico Hipotenso Presenta < flujo renal Oligoamnios RCIU
FETO RECEPTOR Policitmico Hipervolmico Presenta mayor produccin de orina Polihidramnios Aumento de tamao
OPCIONES TERAPEUTICAS:
.AMNIOCENTESIS SERIADAS DESCOMPRESIVAS .CIRUGA INTRAUTERINA ENDOSCPICA CON COAGULACIN INTRAVASCULAR DE LAS ANASTOMOSIS VASCULARES SUPERFICIALES .LIGADURA ENDOSCPICA DEL CORDN UMBILICAL DEL GEMELO DONANTE
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Atencin especial debe prestarse a : -Riesgo de parto pretrmino, educando a la paciente en sus sntomas de alerta. Biometria para crecimiento fetal. -Riesgo de desarrollo de preeclampsia. -Riesgos hemorrgicos. -Riesgo de RPM.
CONTROL DE LA GESTACIN GEMELAR Reposo y estilo de vida : -No est indicada la hospitalizacin con reposo en cama. El reposo intermitente domiciliario s parece mejorar el crecimiento fetal. -Evitar el tabaquismo. -A nivel laboral evitar : Bipedestacin de ms de 3 horas. Cargar pesos. Escasa actividad fsica. Guardias (militares, mdicas,...). Estrs
Prevencin de parto pretrmino : -Control cervical (clnico y ecogrfico) antes de la 30 semana. -En caso de amenaza : Cambio de hbitos laborales y de vida. Maduracin pulmonar fetal con corticoides hasta la semana 34. Tratamiento tocoltico. Control del bienestar fetal : biometra ecogrfica. Normalidad cardiovascular : CCTG y Doppler arterial y venoso. Perfil biofsico.
PRINCIPIOS GENERALES:
Dependen de: N de fetos, EG, peso fetal Infraestructura y personal involucrado Presentaciones: Ceflico Ceflico (42%) Ceflico no ceflico (38%) No ceflico cualquier presentacin: (19%)
Podlico Podlico (8%) Podlico Ceflico (7%) Podlico Transverso (3%) Transverso Transverso (0,5%)
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40% de nulparas y 60% de multparas presentan crvix dilatado de > 3cm por aumento de frec. basal de contracciones Fase latente corta Fase activa prolongada por disfuncin uterina hipotnica 2 a la sobredistencin
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El momento ptimo del parto para mujeres con un embarazo gemelar a trmino es incierto, y existe sustento clnico tanto para el parto electivo a las 37 semanas, como para esperar que el trabajo de parto comience espontneamente.
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1 Ceflico 2 Ceflico
Parto VAGINAL
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1 Ceflico 2 No Ceflico
PE > 1.500 y < 3500
PE < 1.500 O 2 gemelar 500g > que 1 O CI para Via V en PP
PV vertice1G PV pelviana 2G
CESAREA
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1 gemelar no ceflico
Parto CESAREA
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Prueba de Parto
(en casos seleccionados)
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> riesgo de hemorragia puerperal asociadas con atona uterina Diagnstico y deteccin precoz de complicaciones. Siempre colocar oxitocina Ante sangrado excesivo, colocar ergotrate 1 amp. IM
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