Definicin:

Enfermedad autoinmune Inflamacin crnica de articulaciones diartrodiales Puede afectar a otros rganos Produce deformidad articular en el 70% de los pacientes

Frecuencia:

Afecta aproximadamente al 1% de la poblacin. Es el ms frecuente de los reumatismos inflamatorios crnicos Puede aparecer a cualquier edad pero sobre todo entre los 40 y 60 aos 3 mujeres por cada hombre 10% de formas familiares Disminuye la expectativa de vida entre tres y diez aos

Patogenia
Enfermedad multifactorial Factores genticos : Genes del sistema HLA de clase II (HLA DRB1*04, 60% casos y/o HLA DRB1*01 en el 32% de los casos . Genes de los receptores de los linfocitos T

Factores iniciadores : Antgeno exterior o autoantgeno. F. Infecciosos : v. Linfotropo humano, Eps tein-Barr, Herpes , Rubeola, Parvovirus . Bacterias (Micoplasma y micobacterias ). Microorganismos entricos (S almonella, Yers inia, Capylobacter) F. Ps icolgicos / F. Hormonales F. Inmunolgicos : Linfocitos T CD4 al inicio y activacin posterior de clulas sinoviales

Inflamacin membrana sinovial (pannus ): Proliferacin celular masiva de macrfagos , linfocitos T y B, fibroblas tos Erosiones en el cartlago, hueso, tendones , ligamentos Tenosinovitis en manos , muecas , pis (Fases precoces ) Ndulos reumatoides , afectacin neurolgica, cardiaca, pleural

Clnica
Rigidez matinal Afectacin de muecas bilateral Articulaciones MCF y IFP bilateral Carcter no migratorio El 25% debuta de manera atpica (monoarticular, tendinosa) Afectacin precoz y asintomtica de la regin cervical (subluxacin anterior atlanto-axoidea)

Manos y muecas . 90% de los casos Desviacin cubital (en coup de vent) Deformidad en ojal (boutonniere) Deformidad en cuello de cisne Hiperflexin de la MCF e Hiperextens in de la IF del primer dedo (en Z) Pies : 90% de los casos Luxacin cabezas metatars ianas

Rodilla: 50% de casos Quiste de Baker Rodilla en flexo Cadera: 50% de casos Hombros : 60% de casos Regin cervical: 30% de los pacientes subluxacin atlantoaxoidea

Monoartritis de rodilla

Tenosinovitis cubital posterior

Dedo en ojal

Cuello de cisne

Artritis Reumatoide

Artritis Reumatoide

Deformidad en Z

Quiste de Baker

Bursitis olecraneana

Afectacin cervical

Manifestaciones extraarticulares

Ndulos reumatoides
Subcutneo

Factor reumatoide (+) y artritis severa

Firme, redondo (aprox. 2cm diam.) y asintomtico
Afeccin de las arteriolas y del lecho vascular terminal 20- 50 % Px

Bursa oleocraneana, tendn de

Aquiles, articulacin metarsofalangica Tuberosidad isquiatica

Artritis reumatoide seronegativa o Px sin la enfermedad

Ndulo reumatoide

Necrosis fibrinoide

Fisiopatologa: IL-1 y la prostaglandina E2 (celulas monocito-macrofagos)

Ndulo reumatoide
Metotrexato propicia o acelera el crecimiento de

los ndulos reumatoides

No requiere tratamiento alguno (infeccin o cambios

locales)
Escisin quirrgica = esttica

Manifestaciones hematolgicas
Anemia (hemoglobina 10 -11 g/dL) normoctica

normocrmica
Disminucin de la absorcin intestinal del hierro Reduccin de la vida media de los eritrocitos Disminucin de la liberacin del hierro por los eritrocitos Fagocitosis de eritrocitos en los ndulos linfoides y sinovial

Perdida eritrocitaria crnica por va intestinal

Retraso en la incorporacin del hierro al grupo HEM < eritopoyetina

Manifestaciones hematolgicas
Serie blanca por lo general normal Trombocitosis en el 50 % de los Px

Manifestaciones oftlmicas
Ligadas al Sx de Sjogren

Queratoconjuntivitis seca (Sx de ojo seco) Frecuencia igual que los ndulos reumatoides, bilateral y de inicio insidioso, sntomas de cuerpo extrao. EF: hiperemia conjuntival

Prueba de Schirmer

Manifestaciones oftlmicas
Epiescleritis Autolimitada de sintomatologa discreta y no perjudica la visin Escleritis Progresivo, dolor severo, dficit visual e incluso ceguera, ndulos amarillentos Bilaterales

Manifestaciones del aparato respiratorio

Pleuritis con/sin derrame

Neumoconiosis
Fibrosis pulmonar Obstruccin de vas areas superiores o inferiores

Bronquiectasia
Neumona Epiema

Manifestaciones del aparato respiratorio

Derrame pleural es el mas frecuente ocurre en el

20% de los casos. Puede ser asintomtico o marcar el inicio de la AR

Manifestaciones del aparato respiratorio

Pleuritis habitualmente asintomtica

Liquido pleural exudativo 3-7 g/dL protena Aspecto opaco 5,000 leucocitos /mm3 Cel. Mononucleares Glucosa <40 mg/dL pH cido Aumento de la deshidrogenasa lctica <C4 complemento

Manifestaciones del aparato respiratorio

Ndulos reumatoides son subpleurales , pueden ser

nicos o mltiples, asintomticos y no relacionado con derrame pleural o fibrosis; mas frecuente en lbulo superior

Manifestaciones del aparato digestivo

Sndrome de Caplan

Manifestaciones del aparato respiratorio

La mas frecuente de las enfermedades

parenquimatosas es la fibrosis pulmonar

Sntomas: tos no productiva y disnea.

Frmacos: sales de oro, D-penicilamina,

ciclofosfamida, clorambucil, metotrexato

Manifestaciones del aparato respiratorio

Factores de riesgo asociados a manifestaciones

pulmonares y AR:

Hombre Factor reumatoide (+) Presencia de otras manifestaciones extraarticulares Factores genticos Ocupacin Tabaquismo Uso de frmacos

Alteraciones cardiacas
Pericarditis 30-40% en autopsia y mas frecuente

clnicamente. Fibrosis adhesiva crnica (Px con mas de 10 aos de evolucin) y puede ser asintomtica. Rara vez produce taponamiento o pericarditis constructiva

Alteraciones cardiacas
Miocarditis (10-20%)

Granulomatosa o intersticial

Alteraciones cardiacas
Otras Bloqueo 1 , 2 y completo A-V Arteritis coronaria Enfermedad valvular (mitral aortica y tricuspide)

Neuropatas
Son 4 tipos de neuropata perifrica: Mononeuritis: dficit motor/sensitivo de un nervio perifrico Mononeuritis multiple: debilidad flcida Hipoestesia o paresetia focal: Perdida sensorial multimodal distal Otras son por compresin o atrapamiento

Sndrome de Felty
1% Px con AR

Esplenomegalia y leucopenia
Leucopenia <4,000/mm3

Neutropenia y linfopenia
Trombocitopenia Anemia con elevados reticulocitos
+ 10 aos de evolucin Prdida de peso Hiperpigmentacin cutnea Ulceras en pierna Manifestaciones extrarticulares

Vasculitis
Proceso inflamatorio que puede abarcar arteriolas y

venulas.
Necrosis, ulceraciones , infartos

Neuropata y gangrena digital

Amiloidosis secundaria
Manifestacin extraarticular tardia

Frecuente pero no detectada

Mal pronostico

Proteinuria

Miopata inflamatoria
No es frecuente

Atrofia aun cuando el dolor articular impida

movimiento Ocasionalmente contracturas

Osteoporosis
Reduccin de la movilidad

Uso de frmacos (glucocorticoides y metotrexato)

Debilidad muscular

Proceso inflamatorio

Enfermedad de Still del adulto

Artritis idioptica juvenil

Artritis oligoarticular o poliarticular, fiebre, erupcin

maculopapular de color salmn, dolor farngeo, linfadenopatia, esplenomegalia y alteracin de las pruebas de funcin hepatica
Leucocitosis < 10,000/mm3 factor reumatoide (-) Anticuerpos antinucleares (-)

Radiologa e imagenologia

Confirmar, magnitud, mejor tx

Edema partes blandas Osteopenia Deformidades Subluxaciones y luxaciones Anquilosis

Esclerosis centrales Escasa formacion e esclerosis subcondral Minima formacion de osteofitos

C1 y C2

Erosion zona anterior apofisis odontoides Subluxacion de atlas-axis Erosion y fusion de apofisis espinosas Destruccion de discos intervertebrales Erosion cuerpos vertebrales

Detectar alteraciones pulmonares o esplenomegalia

A.R.

Osteoartritis
++++ ++++ 0

Esclerosis Osteofitos Osteopenia

+++++

Simetra
Erosiones Quistes Reduccin de espacio

+++
+++ ++ +++

+
0 +++ +++

Laboratorio
Clnico Ayudan a confirmar y cuantificar resp tx
FR (no patognomonico) Leucocitosis o leucopenia c/ o s/ trombocitosis

Cuantificar actividad inflamatoria( sedimentacin globular y protena C reactiva)

Leucocitos 10,000/mm3 PMN (>50%) Sin cristales FR Positivo Cultivo negativo No permite dar un dx definitivo.

Marcadores para pronostico

1.->10-20 2.-enfermedad extrarticular (ndulos y vasculitis) 3.-sedimentacion globular y protena C reactiva 4.-FR presente 5.-Erosiones Rx 6.-Marcador gentico HLA-DR4

Tratamiento
Incurable Sintomtico y educacional
AINEs Glucocorticoides (prednisolona) Fisioterapia Terapia ocupacional Reposo Complementos de calcio (prevenir osteoporosis)

AINEs son una vergenza

DMARD
LEVE HIDROXICLOROQUINA MINOCICLINA SULFASALACINA MAS POTENTE METOTREXATO Oro por VIM PENICILAMINA VERGUENZA AZATIOPRINA CICLOSPORINA Combinados c/ DMARD

Criterios para diagnostico

Rigidez matutina Artritis en 3 o mas areas Artritis de articulaciones de manos Artritis simtrica Ndulos reumatoides 4 Mas de 6 Factor reumatoide semanas Cambios radiolgicos

Clasificacin de estado funcional AR

Clase I.- capacidad completa

Clase II.-limitacion actividades no ocupacionales

Clase III.- limitacion act. Ocupacionales y no ocupacionales Clase IV.-limitacion actividades usuales