Mnica Quesada Vallecillo Juliette Salas Rodrguez

INTRODUCCIN
En visin a futuro, es de gran inters por ser un mtodo de ayuda al paciente (en este caso por medio de su alimentacin), as como de mejora a su calidad de vida en la medida de lo posible e informarlos ms sobre el tema. Esta investigacin permite ampliar los conocimientos en relacin con la carrera, y mostrar cmo la nutricin parenteral, sirve de ayuda a pacientes (principalmente encamados) con graves complicaciones alimenticias, problemas en el tracto gastrointestinal, cncer y dems patologas. Hubo un avance en la nutricin parenteral a partir de los aos 70 y 80, y un rpido desarrollo en los aos 90 y 2000, a partir de este momento se dio una mayor utilizacin por parte de los mdicos (Acta Mdica Costarricense Dr. Mario Snchez Arias).

NUTRICIN

ES UNA FUNCIN FISIOLGICA MEDIANTE LA CUAL EL ORGANISMO INCORPORA, TRANSFORMA Y UTILIZA DIVERSAS SUSTANCIAS NATURALES (NUTRIENTES), PARA EL BUEN FUNCIONAMIENTO DEL CUERPO.

NUTRICIN ENTERAL

Son preparados lquidos que penetran al tubo digestivo a travs de la cavidad oral mediante sonda.

Es un medio ms fisiolgico de aporte, es ms barato, ms simple de cuidar y requiere menos procedimientos invasivos sobre el paciente (menor cantidad de inyecciones).

FRMULAS POLIMRICAS COMERCIALES DISPONIBLES EN COSTA RICA

Ensure / Ensure fibra: este producto en el mercado nacional tiene un costo de aproximadamente 7200 colones. Osmolite (1cal/cc, baja osmolaridad): este producto en el mercado nacional tiene un costo aproximadamente de $12 Pulmocare (bajo en H de C, alto en protenas): este producto en el mercado nacional tiene un costo de aproximadamente $56, segn la pgina en Internet de Laboratorio Abbo-Abbott. Advera (1cal/cc): este producto en el mercado nacional tiene un costo aproximadamente de $4.82. Enterex: tiene un precio de aproximadamente 8500 colones.

PRESENTACIONES DE ENSURE

TIPOS DE PRESENTACIONES DE OSMOLITE

PULMOCARE

ADVERA

ENTEREX

TIPOS DE SONDAS UTILIZADAS PARA LA NUTRICIN ENTERAL

NASOGSTRICA: Una sonda nasogstrica es un tubo de plstico,

hule o PVC que se introduce a travs de la nariz (o la boca) en el estmago pasando por el esfago, tambin es un dispositivo que permite alimentar a un paciente introduciendo directamente el alimento deseado en el estmago. Puede usarse, por algn tiempo, en pacientes con problemas neurolgicos sin alteracin del tubo digestivo.

NASOYEYUNAL: una sonda nasoyeyunal es un tubo suave y flexible

que se introduce por la nariz pasando por el estmago hasta llegar al yeyuno (una parte del intestino delgado), este tipo de sonda evita el reflujo gastroesofgico, la broncoaspiracin y los problemas secundarios que podran ser causados por la retencin gstrica.

OSTOMAS

Las ostomas digestivas y urolgicas son comunicaciones artificiales de un rgano con la pared abdominal, mediante una intervencin quirrgica con la finalidad de suplir las vas naturales de excrecin o de alimentacin. TIPOS: GASTROSTOMA: es la colocacin de una sonda de alimentacin a travs de la piel y la pared estomacal, directamente dentro del estmago. YEYUNOSTOMA: obliga a que el aporte sea inicialmente menos concentrado, con intolerancia a volmenes muy grandes.

NORMAS GENERALES
La Sonda: Hay que valorar la localizacin de la sonda, los frmacos administrados ms all del ploro se absorben con mayor rapidez. El Frmaco: Los frmacos de liberacin lenta y los que poseen recubrimiento entrico no se deben triturar, porque, aumentara la velocidad de absorcin. En general, es preferible el uso de preparados lquidos a los comprimidos triturados y disueltos.

NUTRICIN PARENTERAL?
TCNICA USADA PARA MANTENER EL ESTADO NUTRICIONAL CORRECTO DE UN PACIENTE POR VA ENDOVENOSA.

DEBEN PROPORCIONAR LA ENERGA REQUERIDA Y NUTRIENTES ESENCIALES APTOS PARA EL METABOLISMO.

Permite alimentar de manera completa , prcticamente a todo paciente hospitalizado con un tracto digestivo no funcionante, suministrando todos los nutrientes directamente al sistema circulatorio. Los nutrientes alcanzan la circulacin venosa directamente, sin atravesar la barrera intestinal, de una forma diferente a como sucede en condiciones fisiolgicas, las cuales determinan el comportamiento nutricional del individuo.

VA DE ADMINISTRACIN

VA PERIFRICA, SUMINISTRO A TRAVS DE UNA VENA PERIFRICA DE PEQUEO CALIBRE. VA CENTRAL, SUMINISTRO A TRAVS DE UNA VENA CENTRAL DE GRAN CALIBRE (VENA CAVA SUPERIOR).

NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA (NPP)

Se instala en venas de menor calibre, en casos de requerimientos relativamente bajos y por tiempo muy corto (mximo dos semanas). Enfermedades inflamatorias intestinales, sndrome de mala absorcin, insuficiencia pancretica, pacientes en radio y quimioterapia. Es ms lenta, ms fcil de manejar y desarrolla menos complicaciones.

NUTRICIN PARENTERAL CENTRAL (NPC)

Se utiliza en pacientes con requerimientos mayores y que se prolongarn ms all del post-operatorio, por ejemplo, en el caso de un cncer gstrico resecable en que debe recuperarse el estado nutricional lo ms rpido posible. Pueden llevar a cabo complicaciones que agravan mucho a los pacientes, pudiendo en ocasiones, causarles la muerte.

ADMINISTRACIN

INSERCIN DE UN CATTER LARGO (SOLUCIN PEDIATRA - FARMACIA). SON SOLUCIONES PROLONGADAS (ACCESO VENOSO DE LARGA DURACIN - VENAS). ACCESO VENoSO CONFORTABLE QUE NO IMPIDA LA MOVILIDAD (MANTENIMIENTO DEL MISMO).

PRINCIPIOS U OBJETIVOS

Mantener o restaurar el estado nutricional del paciente. Seleccionar la va de acceso venoso adecuada a la durabilidad de la NP y al estado del paciente. Conservar y administrar la frmula de NP segn protocolo de la unidad respectiva. Monitorizar factores de riesgo para prevenir complicaciones.

CULES SON LAS INDICACIONES

DE LA NUTRICIN PARENTERAL?

Se puede aplicar el uso de la nutricin parenteral a los pacientes con enfermedades que provoquen un fracaso en la funcin gastrointestinal, que presenten resistencia a todos los dems tipos de tratamiento o que no sean candidatos a otras alternativas teraputicas en ese momento.

Las ms frecuentes son:

1. Sndrome de intestino corto: Se caracteriza por un cuadro clnico de graves alteraciones metablicas y nutricionales debidas a la perdida anatmica o funcional de una parte del intestino delgado. 2. Enfermedad de Crohn: esta enfermedad causa inflamacin del sistema digestivo. Los sntomas comunes son dolor en el abdomen y diarrea. Otros problemas pueden incluir la obstruccin intestinal y falta de nutricin En estas situaciones se llega a emplear la nutricin parenteral con lo que se disminuye el nmero de ingresos hospitalarios, aunque la enfermedad siga su curso y no evite el desarrollo de fstulas o cualquier otro tipo de complicacin mientras reciben nutricin parenteral.

3. Enteritis crnica por radiacin: la enteritis por radiacin es un trastorno funcional del intestino grueso y delgado que ocurre durante o despus de un curso de radioterapia al abdomen, pelvis o recto. La nutricin parenteral puede ser de gran utilidad en el manejo de estas situaciones. 4. Alteraciones de la motilidad: una alteracin en la motilidad ocasiona diversos sntomas digestivos, que varan en funcin de la localizacin de la alteracin (esofgica, gstrica, intestinal, etc.) y del tipo de la misma (por exceso, lo que originara por ejemplo diarrea, o por defecto, lo q causara un cuadro de estreimiento). Enfermedades de la motilidad, tanto congnitas como adquiridas, que pueden cursar con pseudo-obstruccin intestinal.

5. Fstulas Enterocutneas: Las fstulas enterocutneas son un problema mayor en la prctica quirrgica. En general son secundarias a complicaciones postoperatorias. Las tres complicaciones principales de los pacientes con fstulas son desequilibrio hidroelectroltico, desnutricin y sepsis, las cuales estn en relacin con la localizacin de la fstula, el gasto, las caractersticas bioqumicas y electrolticas de la descarga y la condicin patolgica subyacente.

DISPONIBILIDAD?

Este tipo de nutricin se encuentra disponible en los Laboratorios CEFA S.A. (principalmente los productos de la lnea Abbott) y en el Laboratorio NUTRICARE S.A. Costa Rica.

DNDE SE PRESTA ESTE SERVICIO?

Farmacia del Hospital Dr. Rafael ngel Caldern Guardia. Hospital Mxico. Hospital San Juan de Dios. Hospital Nacional de Nios. Hospital Max Peralta de Cartago. Hospital de la Mujer. Hospital de Prez Zledn Hospital de Alajuela.

INDICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL TOTAL

Los pacientes que se seleccionan para recibir este tipo de tratamiento presentan una malnutricin grave desde el principio y no se espera que puedan cubrir pronto sus necesidades nutritivas. Los pacientes que padecen determinados trastornos digestivos se han tratado con reposo intestinal completo como forma principal de tratamiento junto a NPT.

QU TIPOS DE FRMULAS EXISTEN?

Para seleccionar y preparar la frmula ms adecuada hay, en primer lugar, que medir el gasto energtico del paciente, los requerimientos se calculan de manera individual dependiendo de la edad gestacional, peso, temperatura corporal, estado clnico, etc. La nutricin parenteral se inicia con mezclas de baja concentracin, sin importar la va de administracin.

Se usan mezclas de todo en uno en las que en la misma bolsa de nutricin, de 3 litros de capacidad, se adicionan las grasas, hidratos de carbono y protenas, junto con los minerales y vitaminas. No se deben usar medicamentos en estas mezclas para evitar posibles interacciones, por lo tanto para la administracin de medicamentos se deben usar otras vas.

NUTRICIN PARENTERAL A NIVEL DOMICILIARIO

Esto significa que el paciente puede recibir este tipo de nutricin en su casa, siempre y cuando esta contenga todos los requerimientos, cuidados y la esterilizacin necesaria para tal fin, pero esto se torna muy difcil y adems es muy costoso por todos los instrumentos necesarios como las bombas de infusin, los catteres, por ejemplo.

Adems el farmacutico (a) cumple una funcin importantsima en este caso, ya que debe encargarse de explicarle al paciente y a sus familiares como debe utilizarse la solucin que se va a inyectar, en que dosis, y otras cosas importantes que debe saber.

SOPORTE NUTRICIONAL

ES EL APORTE DE NUTRIENTES NECESARIOS PARA MANTENER LAS FUNCIONES VITALES, YA SEA CON NUTRICIN PARENTERAL TOTAL, NUTRICIN ENTERAL O AMBAS, Y ES INDICADO CUANDO NO ES POSIBLE O ADECUADO UTILIZAR LA ALIMENTACIN DE LA MANERA CONVENCIONAL.

Su objetivo es reducir la morbilidad y la mortalidad asociada a la malnutricin, mediante el suministro de nutrientes adecuados y de manera oportuna. El tipo de soporte a usar se determina en funcin a: Tiempo durante el que deber mantenerse La cantidad de aporte que el paciente requiere Las condiciones del tubo digestivo La posibilidad de una ciruga de tracto digestivo superior.

VENTAJAS

ABSORCIN AL 100% INFUSIN CONTINUA: IMPIDE EL EXCESO DE DFICIT DE ALGN COMPONENTE. MUY COMPLETA. NO USA TUVO DIGESTIVO, TIL EN UN GRUPO ESPECFICO DE PACIENTES.

DESVENTAJAS

ALTERA LA CALIDAD DE LA MUCOSA Y EL TRNSITO INTESTINAL (TUBO DIGESTIVO). MS COSTOSA, MONITORIZACIN Y LUGAR FSICO. COMPLICACIONES GRAVES (INFECCIONES TRATAMIENTO DE ALTO COSTO RECAMBIO DEL SISTEMA). A NIVEL DE LA CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL (CCSS), TIENE UN COSTO APROXIMADO DE ENTRE 32000 Y 35000 COLONES, DEPENDIENDO DEL PRODUCTO QUE SE UTILICE.

EQUIPO Y MATERIAL

Se necesita de un rea estril para hacer preparaciones Medidores especiales para ejecutar las frmulas de acuerdo a los requerimientos del paciente. Totalmente diferente a la farmacia tradicional, el farmacutico es el nico que puede permanecer. Cumplir un protocolo.

MATERIAL

GORRO, MASCARILLA, BATAS, TOALLAS Y GUANTES ESTRILES. MESA DE MAYO DESINFECTADA. CATTER ADECUADO (DRUM, EPICUTNEO, UMBILICAL, MULTILUMEN). TIJERAS, PINZAS, DILATADOR, PORTA AGUJAS, BISTUR, COMPRESOR Y GASAS ESTRILES, ANTISPTICO.

EQUIPO

CABINA ESTRIL CON CAMPANA DE FLUJO LAMINAR. FRASCOS CON MACRONUTRIENTES Y MICRONUTRIENTES DESINFECTADOS CON ALCOHOL 70% JERINGAS Y AGUJAS PARA ADICIONAR ELECTROLITOS, VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS.

EQUIPO

BOLSA EXTERIOR FOTOPROTECTORAPARA PRESERVAR LA NP (UV) Y EVITAR SU PEROXIDACIN. BOLSA O CONTENEDOR DE LA NP, TIPO EVA (PLSTICO, MULTICAPA, CON BAJA PERMEABILIDAD AL OXGENO). BOMBAS DE INFUSIN. FILTROS.

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

La preparacin debe ser realizada por un equipo multidisciplinario que consta de un farmacutico, mdico general, enfermero, nutricionista, expertos en soporte nutricional, bajo condiciones de mxima asepsia y con el conocimiento suficiente de la estabilidad y compatibilidad de los componentes de la mezcla. Una vez preparadas, el personal de farmacia hace la distribucin de las bolsas de NP a las unidades correspondientes.

MONOTORIZACIN DEL NIO Y DEL ADULTO CON NP

La administracin de la NP requiere de un personal especializado y conocedor tanto de la tcnica como de las complicaciones que se puedan producir durante su ejecucin. Es competencia del equipo multidisciplinario la evaluacin diaria del paciente, el cuidado y mantenimiento del acceso venoso, y por ltimo, asegurar la administracin y manipulacin adecuadas de la solucin para prevenir situaciones que supondran un riesgo importante para el paciente. Todas las actividades relacionadas en el proceso de la NP deben registrarse en la historia clnica del paciente.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL

La complicacin con ms incidencia es la infeccin, esta se da principalmente por la mala manipulacin de los componentes o de las dichas infecciones intrahospitalarias por lo cual es mejor prevenir con las medidas de asepsia necesarias, con una estricta supervisin del farmacutico, y en caso de que se dieran se debe recurrir al uso de antibiticos.

OBSERVACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL No almacenar la solucin de NP a temperatura ambiente porque favorece el crecimiento bacteriano. No congelar. El farmacutico debe supervisar que esto se cumpla para hacer proveer al paciente los productos de ms alta calidad y as evitar problemas que pueden surgir por un mal manejo de este tipo de nutricin.

Se recomienda no aadir otras medicaciones a la bolsa de parenteral bajo el riesgo de precipitados, contaminacin o incompatibilidad. No administrar la solucin si se observa alguna alteracin en la mezcla que indique precipitacin (capa marrn en las mezclas ternarias que indica que los lpidos se han separado de la solucin).

ARTCULO PUBLICADO EN LA REVISTA PANAMERICANA DE SALUD PBLICA DE ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMERICA

El aluminio para tratamiento nutricional completo por va parenteral: requisitos de rotulacin y advertencia (Estados Unidos de Amrica) La FDA ha propuesto lo siguiente: Establecer una concentracin permisible mxima de aluminio en los productos de administracin parenteral. Exigir que se declare en el prospecto de todos esos productos la mxima concentracin de aluminio permitida.

Exigir que se declare la mxima concentracin de aluminio en la fecha de vencimiento en la etiqueta del envase primario de los productos de administracin parenteral. Exigir que en el prospecto de todos los productos de administracin parenteral en volmenes grandes y pequeos, incluso en los paquetes de productos a granel empleados en las farmacias, se imprima una advertencia sobre la toxicidad del aluminio en pacientes con insuficiencia renal y en recin nacidos que reciben nutricin parenteral.

Exigir que todos los solicitantes y fabricantes establezcan mtodos de valoracin de validez comprobada para determinar el contenido de aluminio de los productos farmacuticos de administracin parenteral y que los solicitantes presenten dichos mtodos a la FDA para su aprobacin.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Logramos aclarar conceptos como alimentacin y nutricin, que muchas veces son confundidos y que gracias a la investigacin pudimos notar claramente cual es la diferencia entre cada uno de ellos. Se sabe que la relacin paciente y servidor de salud (mdico, enfermero, farmacutico y dems) debera ser completamente eficaz, dado el inters por garantizar una buena salud fsica y mental a los miles de pacientes que nos rodean.

El farmacutico juega un papel muy importante en la preparacin de las sustancias influidas. Brindar informacin al paciente, familiares y pblico en general sobre lo que es nutricin parenteral, las personas que ameritan tener una nutricin parenteral, prevenciones, consecuencias, y porqu no, el mtodo de cmo se preparan estas soluciones.

Es importante informar a las personas ms sobre el tema y agregar as tambin otras posibles relaciones con l, por ejemplo cuales son las sustancias que necesita el cuerpo y que proporcin deben ser consumidas (carbohidratos, grasas, protenas), medidas de higiene para garantizar una buena salud, posibles enfermedades que llevan a usar la nutricin parenteral o enteral y muchas otras posibles. El farmacutico debe de servir o ser visto por los pacientes como una fuente de informacin, como fuente de ayuda para as conocer ms sobre este tema, el farmacutico debe estar en la mayor disposicin para aconsejar y ayudarle al paciente a tener una calidad de vida un poco mejor.

En Costa Rica el farmacutico es el especialista en medicamentos y su manejo, por lo tanto su participacin en la preparacin de las soluciones enterales y parenterales es un requisito para obtener los resultados adecuados.

Un profesional en el rea de las Ciencias de la Salud, se puede encontrar muchos retos ya que es un tema complicado, costoso, lleva mucha preparacin, mucho conocimiento, adems no todos los farmacuticos, doctores, entre otros, estn capacitados para suplir las necesidades de un paciente con nutricin parenteral.

CMO MEJORAR EL ACCESO A INFORMACIN?

Para mejorar el acceso a informacin es necesario hacer charlas, foros, instaurar en el servicio de farmacia de cada hospital, EBAIS, Clnica, un rea especializada donde se cuente con brochure, donde exista un especialista que brinde informacin a los pacientes interesados, hacer campaas polticas, anuncios publicitarios en medios de comunicacin, entre otras muchas propuestas ms que se pueden formular.