Anda di halaman 1dari 19

SEORANG PRIA 29 TAHUN DENGAN KELUHAN HIDUNG BERBAU

Identitas Penderita

Nama lengkap Nama panggilan Tempat , tgl lahir Jenis kelamin Agama Warga negara Suku Alamat

: Tn.Arif Budiyono : Arif : Jepara, 25 oktober 1982 : Laki-laki : Islam : Indonesia : Jawa : Jl. Tembiring RT/RW 003/008,Bintoro Demak Telepon rumah :HP : 085231169535 Pekerjaan : wiraswasta Pendidikan tertinggi : SMA No. Irja :-

DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif 1. 2. 3. 4. 5. Hidung kanan berbau Pilek pada hidung kanan Nyeri pada pipi kanan Nyeri kepala sisi kanan Ingus kuning kental Masalah Tidak Aktif

ANAMNESIS
(Autoanamnesis tanggal 03 Mei 2012 Pukul 10.30 WIB)

Keluhan Utama : Hidung berbau Riwayat Penyakit Sekarang : Kira-kira 1,5 bulan yang lalu pasien mengeluh hidung kanan berbau. Makinlama makin memberat hingga mengganggu aktivitas karena bau sangat tidak enak.Pilek (+)pada hidung kanan,ingus kuning kental.nyeri pada pipi kanan (+) nyeri pada pangkal hidung (-) nyeri di daerah dahi (-)Keluhan bersifat terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun perubahan cuaca. Keluar ingus (+) dari hidung kanan, warna kuning, kental berbau. Pasien mengaku sulit untuk mengeluarkan ingusnya. Riwayat sering bersin pada pagi hari (+), mimisan (-), Keluhan lendir mengalir di tenggorok (+).batuk (+) Kira-kira 3 minggu yang lalu pasien sudah berobat tetapi belum membaik. Karena keluhan masih dirasakan pasien memeriksakan diri ke RSDK.

Riwayat Penyakit Lain/Sebelumnya : Riwayat Diabetes mellitus disangkal Riwayat Alergi disangkal Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat penyakit kronis lainnya disangkal Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya Riwayat sakit gigi rahang kanan atas,sudah dicabut.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti penderita Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan penyakit alergi

Keadaan Sosial Ekonomi : Penderita bekerja sebagai karyawan perusahaan furniture. Biaya pengobatan ditanggung pribadi Kesan sosial ekonomi cukup.

PEMERIKSAAN FISIK (03 Mei 2012)

Status generalis
: : : : : : : Komposmentis Normoaktif Koperatif Gizi cukup BMI 22,85 Turgor cukup Konjungtiva palpebra anemis (-/-) TD : 120/90 mmHg,reguler,isi dan tegangan cukup N : 84x/menit RR : 18x/menit t : 36,9 C Bj I-II murni, gallop (-), Bising (-) SD vesikuler, ST (-) Tidak teraba Area troube timpani Tidak terdapat pembesaran Gangguan gerak (-/-), edema (-/-)

Kesadaran Aktivitas Koperativitas Status gizi Kulit Konjungtiva Tanda Vital

Jantung : Paru : Hati : Limpa : Limfe : Anggota Gerak:

Pemeriksaan Fisik
1. Status lokalis

Telinga
Mastoid Pre aurikula Retro aurikula Aurikula CAE Discaj Lain-lain Membran timpani Warna Reflek cahaya Perforasi

Kanan
Nyeri tekan(-), nyeri ketok(-) Nyeri tekan tragus (-), fistel (-) Nyeri tekan(-),nyeri ketok(-) Nyeri tarik (-), nyeri tragus (-) Hiperemis (-) (-) Serumen (-) Intak Putih mengkilat (+) pada arah jam 5 (-)

Kiri
Nyeri tekan(-), nyeri ketok (-) Nyeri tekan tragus(-), fistel (-) Nyeri tekan(-), nyeri ketok(-) Nyeri tarik (-), nyeri tragus (-) Hiperemis (-) (-) Serumen (-) Intak Putih mengkilat (+) pada arah jam 7 (-)

Pemeriksaan Fisik 2. Hidung dan Sinus Paranasal


Pemeriksaan Luar : Hidung : Asimetris (-), deformitas (-), krepitasi (-) Sinus : nyeri tekan (+)nyeri ketok pipi kanan(+),pangkal hidung, dahi (-). hiperemis +/+ ,discaj +/+ (kanan mukopurlen,kiri serous)
KANAN KIRI

RINOSKOPI ANTERIOR

Discharge
Mukosa Konka Septum Lain-lain

(+), warna kuning, kental berbau Hiperemis(+),livid(-) Hiperemis (-),edema(+ Deviasi (+) -

(-)
Hiperemis (+), livid (-) Hiperemis (-),edema(+ Deviasi (-) Suram di daerah pipi dan dahi

Diafanoskopi

Suram di daerah pipi dan dahi

Pemeriksaan Fisik
3.TENGGOROK Orofaring Palatum : Simetris (-), bombans (-) Arkus faring : simetris Mukosa : Hiperemis (-), granulasi (-), Sekret (-), pseudomembran (-) Tonsil : Ukuran :T1/T1 Warna : Hiperemis (-/-) Permukaan : Rata / Rata Kripte : Tidak melebar/tidak melebar Detritus : (-/-) Membran : (-/-) Peritonsil : abses (-/-) Nasofaring (Rinoskopi posterior) Tidak dilakukan Laringofaring : Tidak dilakukan Laring ` :Tidak dilakukan

Pemeriksaan Fisik
4. Kepala dan Leher Kepala Wajah Leher anterior Leher lateral Lain-lain 5. Gigi dan Mulut Gigi geligi Lidah palatum Pipi : Mesosefal : Asimetris, deformitas (-) : Pembesaran nnll (-/-) : Pembesaran nnll (-/-) :, : Caries (-) : Makroglossi (-), deviasi (-), atrofi papil (-) : Simetris , palatum bombans (-) : Asimetris, nyeri ketuk (-/-), Rasa baal (-/-),

Dilakukan tindakan paracenthesis sinus maxilla dextra .

Tes Garputala

Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Nervus Cranialis Tidak ada kelainan

RINGKASAN Kira-kira 1,5 bulan yang lalu pasien mengeluh hidung


kanan berbau. Makinlama makin memberat hingga mengganggu aktivitas karena bau sangat tidak enak.Pilek (+)pada hidung kanan,ingus kuning kental.nyeri pada pipi kanan (+) nyeri pada pangkal hidung (-) nyeri di daerah dahi (-)Keluhan bersifat terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas maupun perubahan cuaca. Keluar ingus (+) dari hidung kanan, warna kuning, kental berbau. Pasien mengaku sulit untuk mengeluarkan ingusnya. Riwayat sering bersin pada pagi hari (+), mimisan (-), Keluhan lendir mengalir di tenggorok (+).batuk (+) Kira-kira 3 minggu yang lalu pasien sudah berobat tetapi belum membaik. Karena keluhan masih dirasakan pasien memeriksakan diri ke RSDK.pemeriksaan fisik hidung mukosa hiperemis(+),konkha edem(+),discaj(+)mukopurulen bagian kanan.Penunjang x-foto waters didapatkan gambaran opaks di sinus maksilla.

DIAGNOSIS
Diagnosis Banding :
1. Rhino sinusitis akut maksilaris dextra /Dd :

Diagnosis Sementara
1. Rhino sinusitis akut maksilaris dextra

Rencana Pengelolaan

IP Dx

IP Rx

IP Mx

IP Ex

S: O : x-Foto waters

Antbiotik spektrum luas Dekongestan hidung mukolitik

Perbaikan klinis dan keluhan saat penderita kontrol Pemantauan keluhan hidung penderita

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita dan penatalaksanaanya

PROGNOSIS
Quo ad sanam Dubia ad bonam

Quo ad fungsionam

ad Bonam

Quo ad Vitam
ad bonam

Terima Kasih