Tratamiento de la Ascitis, Ascitis Refractaria y el Sndrome Hepatorenal

Dr. Luis Colombato Hospital Britnico de Buenos Aires

ASCITIS

Cirrosis
Hipertensin portal GPVH > 10 mmHg

Clnicamente significativa:
Valor Pronostico Predice Desarrollo de Complicaciones

Ripoll Hepatology 2006

Ascitis
Complicacin frecuente de la cirrosis >50% Marca paso de Compensada a Descompensada

Desarrollo mas tardo que la aparicin de vrices esofagicas

Paciente cirrtico con ascitis:

Hipertensin portal Descompensado, Vasodilatacion,

Circulacion hiperdinamica
Hipovolemia efectiva, Retencin Na, Pronstico ensombrecido

DISFUNCIN CIRCULATORIA EN LA CIRROSIS

Cirrosis compensada

Ascitis

Vasodilatacin esplcnica

tiempo
Circulacin hiperdinmica (vasodilatacin GastoCardiaco Hipovolemia efectiva Retencin de Na S.ReninaAngAldosterona SNS

HAD Hiponatremia SHR GastoCardiaco

ASCITIS. PRONSTICO

50% mortalidad a 3 aos

Ascitis es indicacin evaluacin para trasplante

Examen de LQUIDO
Gradiente sero-asctico de Albmina >1.1 g indica hipertensin portal. DD con otras causas Numero polimorfonucleares:

> 250 mm3 indica infeccin (PBE)

Cultivo en frasco de hemocultivo (>sensibilidad) Protenas totales: < 1g/dl factor de riesgo para PBE

Medidas generales

La Ascitis puede mejorar o desaparecer mediante tratamiento de :

hepatitis alcohlica ABSTINENCIA

hepatitis por virus B hepatitis autoinmune

ASCITIS. TRATAMIENTO
Objetivo: corregir balance de Na y disfuncin circulatoria Dieta hiposdica (60 a 90 mEq/da = 1,5 - 2 g/d)
nico tratamiento en pacientes sin hiperaldosteronismo y con excrecin urinaria de Na conservada (10%) Mejora respuesta a diurticos Esencial en pacientes con pobre respuesta a diurticos

ASCITIS. TRATAMIENTO: DIURTICOS

SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO

Reabsorcin proximal de Na

Reabsorcin distal de Na por ALDOSTERONA

FUROSEMIDA ESPIRONOLACTONA

TRATAMIENTO DIURTICO

Espironolactona es eleccin
Furosemida: uso asociado Dosis escalonadas o combinacin inicial

Dosis mximas: espironolactona 400 mg/d

furosemida 160 mg/d

DIURTICOS

Monitoreo de respuesta: Control de peso:

descenso <0,5 kg /d en pacientes sin edemas descenso < 1 kg/d en pacientes con edemas Respuesta insuficiente: descenso < 1 kg en 1 sem < 2 kg en siguientes sem

Na urinario
insuficiente respuesta natriurtica vs incumplimiento de dieta

 Complicaciones por diurticos:

deterioro de la funcin renal 20% (Creatinina)

hiponatremia
encefalopata (25% de ascitis severa y dosis altas) hipokalemia hiperkalemia y acidosis metablica ginecomastia calambres

ASCITIS TENSA O DE GRAN VOLUMEN

DIURTICOS EN ALTAS DOSIS VS PARACENTESIS Severa retencin de Na Acumulacin rpida Paracentesis: ms efectiva < estada hospitalaria
(Na u <10 mEq/l),

< incidencia de complicaciones

Paracentesis de gran volumen: tratamiento de eleccin Diurticos para evitar enlentecer reacumulacin ascitis Albumina para evitar disfuncion circulatoria post-pcs
Salerno F, J Hepatol 1987 Fernndez-Esparrach G, J Hepatol 1997

DISFUNCIN CIRCULATORIA POST-PARACENTESIS

Incremento en la VASODILATACION arterial Elevacin de renina plasmtica 71% Insuficiencia renal e hiponatremia 25%

No revierte espontneamente

Probabilidad de sobrevida post DisfuncionCPP

Con DCPP

Sin DCPP

Debe Prevenirse: Albmina 8 g/L ascitis evacuada

Ruiz del Arbol L, Gastroenterology

ASCITIS REFRACTARIA

Diagnostico de ASCITIS REFRACTARIA solo es posible despues de descartar :

incumplimiento de dieta hiposdica
mal uso diurtico (dosis insuficiente, monoterapia con furosemida) ingesta de Na (anticidos) tratamiento con vasodilatadores (nitratos, angiotensina)

drogas que alteran la funcin renal (AINEs, aminoglucsidos)

infeccin bacteriana

ASCITIS REFRACTARIA
Falta de respuesta: peso <800 g/4 das

Recurrencia precoz: reaparicin ascitis antes 4 semanas

Complicaciones inducidas por diurticos:

Creatinina x 2 >2 mg Na >10 mEq <125 mEq/l K <3 >6 mEq/l Encefalopata,

Definicin
Ascitis que no puede ser removida O cuya recurrencia precoz no puede evitarse ASCITIS RESISTENTE A DIURTICOS
Falta de respuesta a dosis/d 400 mg espironolactona + 160 mg furosemida durante + de 1 semana

ASCITIS INTRATABLE CON DIURTICOS

Imposibilidad de utilizar dosis efectivas de diurticos por complicaciones

IMPACTO CLNICO DE ASCITIS REFRACTARIA

Asocia Mala calidad de vida Hiponatremia Alto riesgo de infeccion (PBE) Riesgo > Sd hepatorenal

Mal Pronstico
Requiere implementacin de otros recursos teraputicos

Distinto PRONSTICO Opciones ASCITIS REFRACTARIA Y SINDROME HEPATORENAL 1 y 2

Shunt peritoneo venoso (Leveen)

Shunt quirrgico portocava

Paracentesis +Albumina

TIPS
Trasplante heptico

Sobrevida medida en meses, semanas y dias

Gins, NEJM2004

ASCITIS REFRACTARIA. TRATAMIENTO

Paracentesis de elevado volumen + infusin de albmina es el primer tratamiento TIPS : requerimiento de paracentesis > 3 x mes)
paracentesis inefectiva (tabicamiento) hidrotrax recidivante

y en ausencia de contraindicaciones para TIPS: > 65 aos

encefalopata disfuncin cardaca Child > 11
Moore K, IAC Hepatology 2003 Meeting of IAC, Barcelona 2007

TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)

Funciona como shunt porto cava laterolateral quirurgico Descompresin de sistema portal y de sinusoides hepticos Reduce GPVH Mejora la natriuresis Mejora la respuesta a diurticos Previene la recurrencia de la ascitis VIGILAR Disfuncin del stent, falla cardiaca, encefalopata

Salerno, Hepatology 2004

ALTERACIONES RENALES EN CIRROSIS

Excrecin Na Clearence H2O libre

mEq/da ml/min

FGlomerular
ml/min

ASCITIS

HIPONATREMIA DILUCIONAL

SINDROME HEPATORENAL

HIPONATREMIA DILUCIONAL Na srico <130 meq/l en contexto de: Vasodilatacion exagerada

Prevalencia:

31%

Hipersecrecin no-osmtica de HAD PARA MANTENER Presion arterial Retencin renal desproporcionada de agua libre de solutos

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA DILUCIONAL

Satavaptan: antagonista selectivo del receptor V2 de la vasopresina en tbulo colector (su activacin estimula reabsorcin de agua libre) RCT 101 cirrticos con ascitis e hiponatremia ( 130 meq/l)

p = 0.05

p < 0.001

Efecto adverso: Sed Alteraciones del QT

Gines, Hepatology 2008

Sindrome hepatorenal

INSUFICIENCIA RENAL EN LA CIRROSIS

Es una complicacin frecuente en cirrosis avanzada Asociacin con otras complicaciones de cirrosis: - hemorragia gastrointestinal: 11% (Child C 29% ) - peritonitis bacteriana espontnea: 30% - sepsis (no PBE): 25% Impacto negativo en evolucin / mortalidad

Cardenas, Hepatology 2001, de Franchis, J Hepatol 2005 Sort P , NEJM1999

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL EN CIRROSIS

INFECCIN BACTERIANA 38%

DROGAS

OTRAS

SHR
12%

3%

7%

13%
ENF INTRNSECA RENAL

27% HIPOVOLEMIA

Gins P, Baveno 2005 Moreau, Hepatology 2003

IMPORTANCIA PRONOSTICA DE LA CAUSA DE FALLA RENAL EN PACIENTES CON CIRROSIS Causas * Frecuencia Sobrevida 3m

Infecciones 213(46%) 31% Hipovolemia 149 (32%) 46% SHR 60(13%) 15% Nefropatas 41( 9%) 73% * En otros 99 pacientes las causas fueron varias
Martin Llahi, Gastro 2011

SINDROME HEPATORENAL
Insuficiencia renal funcional Caracterizado por - marcada disfuncin circulatoria
- sobreactivacin de sistemas vasoactivos endgenos - vasoconstriccin renal

Potencialmente reversible Gran impacto negativo en el pronstico

Rion y corazon
Cirrosis con HTP:
Exagerada VASODILATACION ESPLACNICA con VASOCONSTRICCION RENAL Subgrupo con caida relativa del gasto cardaco (i.e., gasto cardiaco elevado pero inferior al correspondiente a la caida de postcarga)

Falla CARDIO-HEPATO-RENAL
Insuficiencia Cardaca de alto dbito

Ruiz del Arbol

NUEVOS CRITERIOS DIAGNSTICOS DE SHR (Club Internacional de Ascitis - Gut 2007)

Cirrosis con ascitis

Creatinina > 1.5 mg/dl

Sin mejora de creatinina (a 1.5 mg/dl) despus de 2 das de suspensin de diurticos y expansin con albmina (1 g/kg/d hasta 100 g/d)
Ausencia de shock

Ausencia de tratamiento actual o reciente con drogas nefrotxicas Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal (microhematuria > 50
GR/c, proteinuria > 500 mg/da, ecografa renal anormal)

ENFERMEDAD HEPTICA AVANZADA HIPERTENSIN PORTAL SEVERA Precipitante: PBE, hgia, DCPP Progresin espontnea hepatitis alcohlica vasodilatacin arterial esplcnica intensa hipovolemia efectiva

marcada activacin de SNS, SRAA, HAD vasoconstriccin arterial VD renales VD renales

Reduccin relativa de gasto cardaco

SHR 2

SHR 1

SHR tipo 2

SHR tipo 1

Insuficiencia renal moderada y estable creatinina 1.5 2.5 mg/dl

Progresin de disfuncin circulatoria Asociado a ascitis refractaria Probabilidad de sobrevida 20% a 1 ao

Insuficiencia renal rpidamente progresiva duplicacin de creatinina a > 2.5 mg/dl en < 2 sem Factor precipitante
Sobrevida media 2 semanas

INDICACIN DE TRASPLANTE HEPTICO

Arroyo V, J Hepatol 2003 Gins P, y col, Gastroenterology 1993

Trasplante heptico es tratamiento de eleccin

Pobre sobrevida SHR tipo 1

Escasez de rganos
Baja aplicabilidad del trasplante

Revertir SHR y prolongar la sobrevida

SHR1: VASOCONSTRICTORES (TERLIPRESINA) + EXPANSIN DEL VOLUMEN PLASMTICO (ALBMINA) Racional: mejorar volemia efectiva - reducir VD perifrica
Basal PAM (mmHg) ARP (ng/ml/h) NA (pg/ml) FGR (ml/min) Creatinina (mg/dl) (n=15) 70 8 15 15 1257 938 31 91 Da 7 (n=9) 77 9 23 550 410 21 25 2.5 Da 14 (n=7) 79 12 11 316 161 11 41 1.5

Eficacia: Reversin SHR 65% Sobrevida a 1 mes 43% Seguridad: efectos isqumicos / arritmias 10%

SHR 1: TERLIPRESINA ASOCIADA A ALBMINA (Consenso IAC-Gut 2007)

Terlipresina 0.5 1 mg c/4h , ev Albmina 1 g/kg en 1 da (hasta 100g), luego 20 40 g/d

SHR : TERLIPRESINA ASOCIADA A ALBMINA

Martn-Lahi M, Gastroenterology 2008

Sanyal A, Gastroenterology 2008

n 46

n 112

Efectiva en revertir SHR (vs alb ms placebo) Mejora de SHR se asoci con mejor sobrevida

SHR : NA vs TERLIPRESINA ASOCIADAS A ALBMINA

NA (0.1 - 0.7 mcg/kg/min) es tan efectiva y segura como Terlipresina

NA tiene costo significativamente menor y es ms accesible

Alessandria C, J Hepatol 2007 Sharma P, Am J Gastroenterol 2008

TIPS (Consenso IAC-Gut 2007)

Mejora funcin renal (65%), FG y ascitis Resolucin SHR1, mejora la sobrevida

Tratamiento alternativo, especialmente en pacientes sin respuesta completa a VC y albmina

Tratamiento secuencial permitira mejorar la respuesta a largo

Seleccin de pacientes segn contraindicaciones

Guevara M , Hepatology 1998 Alam I , Gastroenterology 1995

Brensing K , Gut 2000 Ochs A, Hepatology 1994

VASOCONSTRICTORES SEGUIDO DE TIPS EN EL SHR

Wong. Hepatology 2004

SHR y Trasplante Hepatico

La reversin del SHR mejora el pronstico post transplante La insuficiencia renal preTH impacta en el pronstico posTH El transplantado con SHR tiene ms complicaciones y mortalidad hospitalaria El pronstico de pacientes con SHR tratados exitosamente con terlipresina es idntico a los transplantados sin SHR

PBE E INSUFICIENCIA RENAL 33 % de cirrticos con PBE desarrollan IR

2/3 de los pacientes no revierten la IR una vez resuelta la PBE

IR es el predictor basal de mortalidad en PBE Desarrollo de IR durante PBE tambin es predictor de mortalidad (42 % vs 7 %)
Follo A, Hepatology 1994 Cardenas, Hepatology 2001 de Franchis, J Hepatol 2005

CONCLUSIONES

Ascitis inicia fase de cirrosis descompensada.

Revela cambios circulatorios intrahepaticos, portales y sistmicos severos. El tratamiento es medico: combinacion de diurticos y restriccin Na Ascitis refractaria es marcador de mal pronstico especialmente cuando asocia a hiponatremia. Requiere paracentesis gran volumen + albumina, o TIPS

Sd hepatorenal marca la caida de la filtracion glomerular Debe diferenciarse de otras causas de insuficiencia renal mas frecuentes. Tratamiento incluye albumina , vaso constrictores, luego TIPS, trasplante

CONCLUSIONES Insuficiencia renal en el cirrotico tiene un impacto pronstico negativo severo. Debe ser prevenida y tratada precozmente El Sindrome hepatorenal es la expresin mas severa de la disfuncin circulatoria en la cirrosis. El tratamiento con vasoconstrictores y albmina puede ser efectivo para revertir la disfuncin renal. La PBE y las infecciones bacterianas alteran la funcion renal de modo semejante al SHR. Su diagnstico requiere alta sospecha. El tratamiento incluyendo albumina y antibioticos En todas las instancias debe evaluarse trasplante heptico