Dr. Marcelo Nin Dr. Jordn Tenzi Hospital de Clnicas Julio 2007
Tcnicas dialticas
+ Tcnicas de reemplazo renal (TRR) HDI - Kolff 1945 DP - cateter de Tenckoff 1968 HFAVC - Kramer 1977
100 mm Hg
20 mm Hg
PTM = 80 mm Hg
Clearance difusivo
Gradiente electroqumico
Clearance convectivo
100 mm Hg 20 mm Hg
PTM = 80 mm Hg
Adsorcin
Proceso especfico de depuracin extracorprea por el cual se genera la unin de solutos del plasma o sangre a membranas o sustancias cmo carbn activado, resinas, protenas o anticuerpos monoclonales.
Dilisis Peritoneal
Tecnica de depuracion intracorporea, de tipo continua (membrana peritoneal con interfase entre capilares peritoneales y cavidad peritoneal). Sin anticoagulacin, simple tecnicamente, buena tolerancia hemodinmica, no membranas bioincompatibles. Limitada en pacientes con cirugia de abdomen Compromiso restrictivo. Efectividad cuestionada en pacientes con shock y/o hipercatabolismo marcado.
Accesos vasculares
Uso exclusivo para dilisis
Membranas de dilisis
Dializador de fibra hueca
Membranas: -biolgicas (celulosa) -semisintticas (cuprofano, hemofano) -sintticas (polisulfona, poliacrilonitrilo) Propiedades: -capacidad de clearance y UF -biocompatibilidad -costo y capacidad de reutilizacin
Anticoagulacin
Sistmica (heparina sdica) Regional (heparina/protamina o citrato) Sin anticoagulacin (lavados del sistema con solucin salina isotnica c/15-30 min) La eleccin de una modalidad de anticoagulacin o la no realizacin de la misma depende de la presencia de sangrado o el riesgo de desarrollo del mismo (coagulopata, ciruga mayor < 7 d, NQ < 14 d, biopsia < 72 hs, pericarditis)
TCRR
Mayor eficiencia en remocin de solutos de mediano y gran PM (clearance convectivo) Tcnicamente ms compleja Cuidados de enfermera y costos mayores Inmovilizacin del paciente Anticoagulacin continua
Solucin de Reposicin V
Solucin de Dilisis V
UF HF HDF
UF
Plasmafresis
Terapia de depuracin plasmtica que permite la separacin del plasma de los elementos formes de la sangre por centrifugacin diferencial o mediante el uso de plasmafiltros. Reemplazo en base a albmina o plasma.
Hemoperfusin
Tcnica de depuracin mediante la exposicin de sangre o plasma a una sustancia de gran capacidad adsortiva con la finalidad de remover solutos de diferente naturaleza.
Acute Kidney Injury Network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, Levin A
Dosis de dilisis
Tapolyai M. J Am Soc Nephrol (1994) Kt/V significativamente mayor en sobrevivientes
Paganini EP. Am J Kidney Dis (1996) Anlisis retrosp.(842 ptes): Kt/V mayores se asoci con < morbilidad
Dosis de dilisis
Dosis de dilisis
Schiffl H. Curr Opin Nephrol Hypertens (2002) Estudio prospectivo (n=160) Mortalidad: HDI diaria 28%, HDI alterna 46% Brause M. Crit Care Med (2003) Estudio prospectivo intervencionista Correlacin directa entre niveles de Kt/V y control de uremia y acidosis metablica (Kt/V 5.6/semana UF 1.5-2lt/h (CVVH))
ADQI recomienda TCRR en ptes con IRA que presenten o se encuentren en riesgo de desarrollar edema cerebral
Swartz RD. Am J Kidney Dis (1999) Estudio observacional (n=349) no diferencia significativa de mortalidad luego de ajuste para severidad de enfermedad de base
Kellum JA. Intensive Care Med (2002) Metaanlisis 13 estudios (n=1400) no diferencia significativa de mortalidad
Tonnelli M. Am J Kidney Dis (2002) Metaanlisis 6 RCT (n=600) no diferencia significativa de mortalidad
DDE vs HVVC
Kumar V. Am J Kidney Dis (2000) Estudio prospectivo (n= 42) 1997-1999 -DDE 25 ptes 7.5 h/d Apache II: 20 -HVVC 17 ptes 19.5h/d Apache II: 18 -no diferencias significativas en valores de PAM o uso de vasopresores -UF neta similar (3lt/d) -Anticoagulacin: HVVC 21000 U/d DDE 4000 U/d -Mortalidad: DDE 84% HVVC 65%
TRR-Complicaciones
Dilisis peritoneal: -infecciosas (peritonitis, infeccin del sitio de salida del cateter) - disfuncin del catter -metablicas (hipoK, hiperglicemia) -nutricionales (prdida de protenas y AA) -mecnicas (perforacin visceral)
TRR-Complicaciones de la Hemodialisis
hipotensin :
Relacionadas con excesivo descenso del volumen sanguneo Inadecuada valoracin de la situacin de volumen intravascular Fluctuaciones de la tasa de ultrafiltracin Elevada tasa de ultrafiltracin Solucin de dilisis con bajo nivel de sodio Relacionadas con ausencia de vasocontriccin Soluciones de dilisis con acetato. Isquemia tisular ( hematocrito < 20-25%). Neuropata autonmica. Sepsis. Medicacin antihipertensiva. Soluciones de dilisis con alta temperatura. Relacionada con factores cardacos Disfuncin diastlica. Alteraciones de la frecuencia cardaca y de la contractibilidad. Taponamiento cardaco. PEEP elevada.
Estrategias para prevenir la hipotension intrahemodialisis Usar mquina con controlador de ULF Usar soluciones de dilisis con bicarbonato Uso de sodio variable durante la dilisis Temperatura de la solucin de dilisis a 34-36C Incremento del tiempo de dilisis o la frecuencia del procedimiento Uso de ULF secuencial Asegurar hematocritos > 25-30% Uso de vasocontrictores Adecuacin de parmetros de ARM
TRR-Complicaciones
Hemodilisis: arritmias Tetania sindrome de desequilibrio infecciosas (vinculadas al acceso vascular,contaminacin del lquido/agua de dilisis) embolia area coagulacin del sistema recirculacin sangrados
TRR-Complicaciones
TRRC: -sangrados -coagulacin del sistema -disfuncin del acceso vascular -hipotensin -recirculacin -alteraciones del medio interno -infecciosas -embolia area
Finalizacin de TRR
Individualizacin de decisin Establecer balance riesgo/beneficio Aumento de gasto urinario Disminucin de tasa de incremento de creatininemia Aumento de osmolaridad urinaria Menor tendencia a hiperpotasemia y acidosis metablica Irrecuperabilidad del paciente
Sepsis/shock sptico
Tcnicas de depuracin extracorprea: reduccin de picos plasmticos de citoquinas pro y antiinflamatorias conduciendo a un menor grado de respuesta inflamatoria e inmunodepresin
Teraputica coadyuvante en sepsis Dosis renal vs dosis sepsis
Sepsis/shock sptico
Clearance de citoquinas depende ms del mecanismo de adsorcin que de conveccin
Estrategias propuestas: -HF y adsorcin plasmtica acoplados -HVHF
Honore P. Critical Care Med (2000) 20 ptes con shock sptico intratable HVHF 8 lt/h durante 4 hs 11 ptes respondedores ( IC, Ph, adrenalina) Sobrevida 28 d resp 9/11, no resp 0/9 Tiempo inicio HVHF resp 6.5 hs, no resp 13 hs
IC - POCC
Insuficiencia cardaca: -pacientes resistentes a teraputica convencional. -UF lenta continua (150-300 ml/hora) Ciruga cardaca: -prevencin o reversin de DOM vinculada a CEC (hemodilucin, respuesta inflamatoria sistmica) -UF o HF
Falla heptica
Sistemas de soporte heptico: -sostn de funcin heptica procurando la reversin de la falla heptica o el trasplante heptico TCRR: -sindrome hepatorenal
Intoxicaciones
Txicos hidrosolubles, bajo PM, escasa unin a protenas plasmticas:
-alcoholes, salicilatos, litio, fenobarbital -HD o HF
Intoxicaciones
Txicos lipo o hidrosolubles, alto PM, elevado porcentaje de unin a protenas plasmticas: -teofilina, barbitricos de accin corta y media, digoxina, quinidina, carbamazepina -hemoperfusin