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Tcnicas dialticas en el paciente crtico

Dr. Marcelo Nin Dr. Jordn Tenzi Hospital de Clnicas Julio 2007

Tcnicas dialticas en UCI


Amplia variedad de procedimientos que permiten realizar una remocin o adicin de solutos de diferente naturaleza del medio interno y/o una remocin de volumen. Procedimiento mayor del rea de cuidados intensivos cuyo manejo debe realizarse en forma conjunta e integral por parte del mdico intensivista y el mdico nefrlogo. Diferentes procedimientos disponibles, sus indicaciones, beneficios potenciales y sus complicaciones.

Tcnicas dialticas
+ Tcnicas de reemplazo renal (TRR) HDI - Kolff 1945 DP - cateter de Tenckoff 1968 HFAVC - Kramer 1977

+ Plasmafresis + Hemoperfusin + Sistemas de soporte heptico

Modalidades dialticas utilizadas en el pte crtico


Intracorpreas: + Dilisis peritoneal Extracorpreas: + Hemodilisis intermitente (HDI) + Hemodilisis lenta y prolongada + Tcnicas de reemplazo renal continuo (TRRC)

Principios generales de dilisis


Ultrafiltracin (UF): remocin de agua plasmtica libre de protenas a travs de una membrana semipermeable generada por un gradiente de presin osmtica (DP) o de presin hidrosttica a ambos lados de la misma (presin transmembrana o PTM)

100 mm Hg

20 mm Hg

PTM = 80 mm Hg

Mecanismos de transporte de solutos transmembrana (clearance de solutos)


Difusin: movimiento de solutos a travs de una membrana semipermeable generado por un gradiente de concentracin (gradiente electroqumico)
Conveccin: movimiento de solutos a travs de una membrana semipermeable junto con el agua plasmtica depurada por el mecanismo de UF (clearance UF dependiente)

Clearance difusivo

Gradiente electroqumico

Clearance convectivo
100 mm Hg 20 mm Hg

PTM = 80 mm Hg

Adsorcin
Proceso especfico de depuracin extracorprea por el cual se genera la unin de solutos del plasma o sangre a membranas o sustancias cmo carbn activado, resinas, protenas o anticuerpos monoclonales.

Tcnicas de reemplazo renal (TRR)


Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
Establecer juicios de valor basados en la evidencia con el fin de lograr los siguientes objetivos: -estandarizar diagnstico y manejo de IRA en paciente crtico -establecer guas de tratamiento -identificar puntos no resueltos para investigacin futura

Dilisis Peritoneal
Tecnica de depuracion intracorporea, de tipo continua (membrana peritoneal con interfase entre capilares peritoneales y cavidad peritoneal). Sin anticoagulacin, simple tecnicamente, buena tolerancia hemodinmica, no membranas bioincompatibles. Limitada en pacientes con cirugia de abdomen Compromiso restrictivo. Efectividad cuestionada en pacientes con shock y/o hipercatabolismo marcado.

Tcnicas de reemplazo renal extracorpreas


Tcnicas intermitentes ( < 12 hs): + HD intermitente (HDI) + Dilisis diaria extendida (DDE)
Tcnicas continuas - TCRR (24 hs): + HFAVC - HDFAVC + HFVVC HDFVVC + HF de alto volumen (HVHF)

Accesos vasculares
Uso exclusivo para dilisis

Accesos vasculares transitorios: -catter multifenestrado (x2) o catter doble luz


Accesos vasculares permanentes: -Fstulas arteriovenosas (FAV) -Evitar factores favorecedores de trombosis (compresin local, hipotensin marcada)

Membranas de dilisis
Dializador de fibra hueca
Membranas: -biolgicas (celulosa) -semisintticas (cuprofano, hemofano) -sintticas (polisulfona, poliacrilonitrilo) Propiedades: -capacidad de clearance y UF -biocompatibilidad -costo y capacidad de reutilizacin

Bao o lquido de dilisis


Liquido de dialisis se diluye con agua tratada en proporcion para alcanzar determinada concentracion de solutos previo a la entrada a la fibra de dialisis.
Bao estndar : Sodio : 140-145 mEq/lt Potasio : 0 a 4 mEq/lt Glucosa (200 mg/dl) Bicarbonato: 30-35 mEq/lt (de eleccin) Otros: Ca, Mg, fosfato

Anticoagulacin
Sistmica (heparina sdica) Regional (heparina/protamina o citrato) Sin anticoagulacin (lavados del sistema con solucin salina isotnica c/15-30 min) La eleccin de una modalidad de anticoagulacin o la no realizacin de la misma depende de la presencia de sangrado o el riesgo de desarrollo del mismo (coagulopata, ciruga mayor < 7 d, NQ < 14 d, biopsia < 72 hs, pericarditis)

Hemodilisis intermitente (HDI)


Tcnica extracorporea principalmente difusiva Rapida correcin del medio interno y del equilibrio cido base Desventajas : tiempo limitado de tratamiento (3 a 4 horas) , con mala tolerancia a la ULF y a FS elevados en pacientes con inestabilidad hemodinamica.

Dilisis lenta y extendida diaria


Tcnica hbrida que combina ventajas de HDI y TCRR Utiliza misma tcnica que HDI 6 12 hs diarias Tasa de flujo sanguneo: 200 ml/min Tasa de flujo lq. dilisis: 100-300 ml/min Mayor tolerancia hemodinmica Tcnica no suficientemente validada

Tcnica de reemplazo renal continuo (TRRC)


Difieren en accesos vasculares utilizados y mecanismo de clearance de solutos Tasa de flujo sanguneo: 100-200 ml/min Tasa de flujo liq. dilisis: 17-34 ml/min UF: 1-2 lt/hora Mayor estabilidad hemodinmica Menores fluctuaciones en medio interno Permite adecuado soporte nutricional y aporte de volumen en paciente hipercatablico

TCRR
Mayor eficiencia en remocin de solutos de mediano y gran PM (clearance convectivo) Tcnicamente ms compleja Cuidados de enfermera y costos mayores Inmovilizacin del paciente Anticoagulacin continua

Solucin de Reposicin V

Solucin de Dilisis V

UF HF HDF

UF

Plasmafresis
Terapia de depuracin plasmtica que permite la separacin del plasma de los elementos formes de la sangre por centrifugacin diferencial o mediante el uso de plasmafiltros. Reemplazo en base a albmina o plasma.

Hemoperfusin
Tcnica de depuracin mediante la exposicin de sangre o plasma a una sustancia de gran capacidad adsortiva con la finalidad de remover solutos de diferente naturaleza.

Sistemas de soporte heptico


Combinacin de un componente depurador de toxinas (carbn activado, bao de dilisis con albmina) y un componente secretor y metabolizador (hepatocitos criopreservados)

Tcnicas dialticas en UCI Indicaciones


Insuficiencia renal: - aguda - crnica agudizada - Sepsis / Shock sptico - IC / POCC - SDRA - Intoxicaciones - Falla heptica - PANH - otras

Insuficiencia renal aguda (IRA)


Definicin 1-25 % pacientes crticos Mortalidad: 50 80 % TRR : - inicio - indicaciones - eleccin de tcnica dialtica - dosis de dilisis

Acute Kidney Injury Network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, Levin A

Critical Care 2007, 11:R31

TRR en IRA Inicio (timing)


No existe estudio randomizado controlado que valore el efecto del momento de inicio de la TRR Estudio de cohortes retrospectivo no randomizado:
Inicio TRR BUN 42 mg/dl (azoemia 94 mg/dl) 39% sobrevida BUN 94 mg/dl (azoemia 207 mg/dl) 20% sobrevida Gettings LG, Int Care Med 1999; 25: 805-813

Tendencia a inicio precoz

TRR en IRA - Inicio


3 estudios retrospectivos y 3 prospectivos menor morbimortalidad en grupo de inicio temprano versus tardo 1 estudio prospectivo no evidenci diferencia
requerimiento de un RCT con poder apropiado para recomendacin definitiva
Palevsky PM, CCC 2005; 21: 347-356

TRR en IRA - Inicio


Balance: -riesgo por retraso de TRR -riesgo por dao potencial de TRR -riesgo de realizar TRR en paciente pasible de ser manejado en forma conservadora
Palevsky PM, CCC 2005; 21: 347-356

TRR en IRA - Indicaciones


No existen recomendaciones claras para el inicio de TRR en IRA salvo las existentes para IRC: - complicaciones urmicas - hipervolemia sin respuesta - hiperpotasemia (>6.5) a tratamiento - acidosis metablica mdico

TRR en IRA - Indicaciones


Azoemia > 1.7 gr/lt Creatininemia > 5 mg% Considerar tasa de ascenso de valores Oliguria o anuria resistente a tratamiento diurtico luego de corregidos factores pre renales y post renales.

Eleccin de TRR a utilizar en paciente crtico con IRA


Factores que inciden en eleccin:
Vinculados al paciente Vinculados a la modalidad de dilisis Vinculados al medio

Factores vinculados al paciente


Funcin renal residual Indicacin de reemplazo renal Comorbilidad: ciruga, patologa CV o pulmonar, coagulopata, sangrados, DOM, compromiso hemodinmico, arritmias, malnutricin, diabetes, GQ, patologa vascular, IEA. Estado de la volemia Frmacos utilizados Necesidad de traslado

Factores vinculados a la modalidad de dilisis


Tipo de membrana, rea de superficie, biocompatibilidad Dosis de dilisis Tasa de flujo sanguneo y de lquido de dilisis Composicin de lquido de dilisis Disponibilidad y tipo de acceso vascular Necesidad de anticoagulacin

Factores vinculados al medio


Costos del procedimiento Recursos humanos Recursos materiales Experiencia del centro

HDI versus TCRR Estabilidad hemodinmica


Misset B. Intensive Care Med (1996) Estudio random. prospect. cruzado: no diferencia en valores PA ni dosis de vasopresores John S. Nephrol Dial Transplant (2001) Estudio randomizado en pacientes spticos: no diferencia en parmetros de perfusin regional esplcnica
Davenport A. Critical Care Med (1993) Anlisis prospectivo: HDI vs TCRR, no diferencia signif. PAM

HDI versus TCRR Estabilidad hemodinmica


Manns M. J Am Soc Nephrol (1995) Estudio no randomizado: no diferencia significativa en PAM

Bellomo R. ASAIO J (1993) TCRR superior a HDI en estabilidad hemodinmica


Paganini E. Trans Am Soc Artif Inten Organs (1984) TCRR mejor tolerada hemodinmicamente que HDI

Remocin de solutos Dosis de dilisis


ADQI: relacin directa entre intensidad de tratamiento dialtico y resultados ( M&M) no ha sido totalmente establecida en IRA

Remocin de solutos Dosis de dilisis


Kt/V urea: clearance de urea en relacin al tiempo de dilisis y el volumen de distribucin de urea no ha sido validado para determinar dosis de dilisis en IRA pero basado en evidencia de ESRD se sugiere un mnimo de Kt/V de 1.2 tres veces/semana
Evidencia reciente respaldara el uso de dosis mayores de dilisis en ptes crticos con IRA

Dosis de dilisis
Tapolyai M. J Am Soc Nephrol (1994) Kt/V significativamente mayor en sobrevivientes
Paganini EP. Am J Kidney Dis (1996) Anlisis retrosp.(842 ptes): Kt/V mayores se asoci con < morbilidad

Dosis de dilisis

Ricci Z, Ronco C, Crit Care Clin 21 (2005) 357 366

Dosis de dilisis
Schiffl H. Curr Opin Nephrol Hypertens (2002) Estudio prospectivo (n=160) Mortalidad: HDI diaria 28%, HDI alterna 46% Brause M. Crit Care Med (2003) Estudio prospectivo intervencionista Correlacin directa entre niveles de Kt/V y control de uremia y acidosis metablica (Kt/V 5.6/semana UF 1.5-2lt/h (CVVH))

Correccin de acidosis metablica


Van Bommel EFH. Am J Nephrol (1995) CRRT vs IHD: BE significativamente mayor en CRRT luego de 3 da de tratamiento Heering P. Intensive Care Med (1999) CRRT vs IHD: no evidencia de diferencia significativa

Edema cerebral post dilisis


Paciente con IRA y TEC o encefalopata heptica presentan riesgo elevado de edema enceflico y herniacin
OReilly P, CCC 2005; 21: 367-378

ADQI recomienda TCRR en ptes con IRA que presenten o se encuentren en riesgo de desarrollar edema cerebral

Recuperacin de funcin renal


Dependiente de estabilidad hemodinmica y biocompatibilidad de membrana van Bommel (1995) Estudio retrospectivo: mismo % de recuperacin de funcin renal (TCRR vs HDI), tiempo de recuperacin significativamente menor con TCRR

Recuperacin de funcin renal


Mehta R. Kidney (2001) Recuperacin funcin renal significativamente mayor con TCRR (92%) vs HDI (59%) Tonnelli M. Am J Kidney Dis (2002) Metaanlisis 4 RCT (n=400) No evidencia de diferencia en incidencia de prdida de funcin renal o dependencia de dilisis en sobrevivientes

Sobrevida TCRR vs HDI


Mehta RL. Kidney Int (2001) RCT (n=166) Mayor mortalidad en pacientes con TCRR (59% vs 41% p=0.02)
Sandy D. J Am Soc Nephrol (1998) RCT No evidencia de diferencia significativa Kierdof H. Am J Kidney Dis (1996) RCT (n=100) Sobrevida TCRR 39.6% vs HDI 34%

Swartz RD. Am J Kidney Dis (1999) Estudio observacional (n=349) no diferencia significativa de mortalidad luego de ajuste para severidad de enfermedad de base

Sobrevida TCRR vs HDI

Kellum JA. Intensive Care Med (2002) Metaanlisis 13 estudios (n=1400) no diferencia significativa de mortalidad
Tonnelli M. Am J Kidney Dis (2002) Metaanlisis 6 RCT (n=600) no diferencia significativa de mortalidad

DDE vs HVVC
Kumar V. Am J Kidney Dis (2000) Estudio prospectivo (n= 42) 1997-1999 -DDE 25 ptes 7.5 h/d Apache II: 20 -HVVC 17 ptes 19.5h/d Apache II: 18 -no diferencias significativas en valores de PAM o uso de vasopresores -UF neta similar (3lt/d) -Anticoagulacin: HVVC 21000 U/d DDE 4000 U/d -Mortalidad: DDE 84% HVVC 65%

TRR-Complicaciones
Dilisis peritoneal: -infecciosas (peritonitis, infeccin del sitio de salida del cateter) - disfuncin del catter -metablicas (hipoK, hiperglicemia) -nutricionales (prdida de protenas y AA) -mecnicas (perforacin visceral)

TRR-Complicaciones de la Hemodialisis

hipotensin :

Relacionadas con excesivo descenso del volumen sanguneo Inadecuada valoracin de la situacin de volumen intravascular Fluctuaciones de la tasa de ultrafiltracin Elevada tasa de ultrafiltracin Solucin de dilisis con bajo nivel de sodio Relacionadas con ausencia de vasocontriccin Soluciones de dilisis con acetato. Isquemia tisular ( hematocrito < 20-25%). Neuropata autonmica. Sepsis. Medicacin antihipertensiva. Soluciones de dilisis con alta temperatura. Relacionada con factores cardacos Disfuncin diastlica. Alteraciones de la frecuencia cardaca y de la contractibilidad. Taponamiento cardaco. PEEP elevada.

Estrategias para prevenir la hipotension intrahemodialisis Usar mquina con controlador de ULF Usar soluciones de dilisis con bicarbonato Uso de sodio variable durante la dilisis Temperatura de la solucin de dilisis a 34-36C Incremento del tiempo de dilisis o la frecuencia del procedimiento Uso de ULF secuencial Asegurar hematocritos > 25-30% Uso de vasocontrictores Adecuacin de parmetros de ARM

TRR-Complicaciones

Hemodilisis: arritmias Tetania sindrome de desequilibrio infecciosas (vinculadas al acceso vascular,contaminacin del lquido/agua de dilisis) embolia area coagulacin del sistema recirculacin sangrados

TRR-Complicaciones
TRRC: -sangrados -coagulacin del sistema -disfuncin del acceso vascular -hipotensin -recirculacin -alteraciones del medio interno -infecciosas -embolia area

Finalizacin de TRR
Individualizacin de decisin Establecer balance riesgo/beneficio Aumento de gasto urinario Disminucin de tasa de incremento de creatininemia Aumento de osmolaridad urinaria Menor tendencia a hiperpotasemia y acidosis metablica Irrecuperabilidad del paciente

IRA en sepsis/shock sptico


ADQI recomienda la utilizacin de TCRR en ste contexto Surviving Sepsis Campaign Guidelines: -TRRC y HDI equivalentes en tratamiento de IRA en presencia de estabilidad hemodinmica -TRRC: podra ofrecer mejor manejo de fludos en presencia de inestabilidad hemodinmica
Dellinger PR, CCM 2004; 32: 858-873

Sepsis/shock sptico
Tcnicas de depuracin extracorprea: reduccin de picos plasmticos de citoquinas pro y antiinflamatorias conduciendo a un menor grado de respuesta inflamatoria e inmunodepresin
Teraputica coadyuvante en sepsis Dosis renal vs dosis sepsis

Sepsis/shock sptico
Clearance de citoquinas depende ms del mecanismo de adsorcin que de conveccin
Estrategias propuestas: -HF y adsorcin plasmtica acoplados -HVHF

Sepsis /shock sptico


Ronco C. Lancet (2000) Estudio prospectivo randomizado (n=425) 3 grupos: UF sobrevida -20ml/h/kg 41% -35ml/h/kg 57% -45ml/h/kg 58% Si se considera slo los pacientes spticos la sobrevida adopta una relacin directa con la tasa de UF.

Sepsis /shock sptico

Honore P. Critical Care Med (2000) 20 ptes con shock sptico intratable HVHF 8 lt/h durante 4 hs 11 ptes respondedores ( IC, Ph, adrenalina) Sobrevida 28 d resp 9/11, no resp 0/9 Tiempo inicio HVHF resp 6.5 hs, no resp 13 hs

Sepsis /shock sptico


No existe evidencia que avale el empleo de TRRC para el tratamiento de la sepsis fuera de la necesidad de reemplazo renal
Surviving Sepsis Campaign Guidelines
Dellinger PR, CCM 2004; 32: 858-873

IC - POCC
Insuficiencia cardaca: -pacientes resistentes a teraputica convencional. -UF lenta continua (150-300 ml/hora) Ciruga cardaca: -prevencin o reversin de DOM vinculada a CEC (hemodilucin, respuesta inflamatoria sistmica) -UF o HF

Falla heptica
Sistemas de soporte heptico: -sostn de funcin heptica procurando la reversin de la falla heptica o el trasplante heptico TCRR: -sindrome hepatorenal

Intoxicaciones
Txicos hidrosolubles, bajo PM, escasa unin a protenas plasmticas:
-alcoholes, salicilatos, litio, fenobarbital -HD o HF

Intoxicaciones
Txicos lipo o hidrosolubles, alto PM, elevado porcentaje de unin a protenas plasmticas: -teofilina, barbitricos de accin corta y media, digoxina, quinidina, carbamazepina -hemoperfusin

Dispositivo de asistencia tubular renal bioartificial

Tiranathanagul K, Eiam-Ong S, Crit Care Clin 21 (2005) 379 394

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