STROKE HEMORAGIK

Disusun oleh: FAUZIAH RUSLI 0608120228

0Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Riau Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad Pekanbaru 2011 , Sp.S

IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. M

Umur
Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Tanggal Masuk RS Medical Record

90 thn
Perempuan Jl. Perwira IRT 18/12/ 2011 747883

ANAMNESIS
Alloanamnesa Keluhan Utama Penurunan kesadaran sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari RS Rohil dengan penurunan kesadaran sejak 4 hari SMRS. Awalnya pasien sedang bermain dengan cucu, lalu tiba-tiba pasien tidak dapat menggerakkan badan dan pasien tidak sadarkan diri , muntah (-), kejang (-), keluhan nyeri kepala tidak diketahui, pasien lalu dibawa ke IGD RS ROHIL dan dirawat selama 4 hari. pasien belum pernah mengalami stroke.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi ada Riwayat stroke tidak ada Riwayat trauma kepala tidak ada Riwayat diabetes meilitus tidak ada Riwayat merokok (-), alkohol (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama

RESUME ANAMNESIS
Ny M, 90 tahun, datang dengan keluhan utama penurunan kesadaran sejak 4 hari SMRS. Pasien tidak dapat menggerakkan badan secara tiba-tiba dan pasien tidak sadarkan diri. Ada riwayat hipertensi

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM Tekanan darah: Denyut nadi :

Jantung Paru

: :

Suhu : Status Gizi :

Kanan : 200/90 mmHg Kiri : 200/100 mmHg Kanan : 60 x/mnt, teratur Kiri : 61 x/mnt, teratur HR : 70 x/mnt, teratur Respirasi : 19 x/mnt Tipe : thoroabdominal 37,5C Kesan normal (BB= 50 kg, TB= 155 cm, IMT= 20,83)

STATUS NEUROLOGIK
KESADARAN :Koma GCS : E1 V1 M1 FUNGSI LUHUR : sulit dinilai KAKU KUDUK : (-) SARAF KRANIAL : sulit dinilai

N.OLFACTORIUS
Kanan Kiri Keterangan

Daya pembau

Sdn Sdn

Sdn Sdn

Sdn

N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan

Daya penglihatan
Lapang pandang Pengenalan warna

Sdn Sdn Sdn

Sdn Sdn Sdn

Sdn

N.III (Oculomotorius)
Kanan Ptosis Kiri Keterangan

Pupil
Bentuk Ukuran Gerak bola mata Refleks pupil Langsung Tidak langsung

sulit
dinilai Bulat 2mm (+) (+)

sulit
dinilai Bulat 2mm (+) (+)

N. IV (Trokhlearis)
Kanan Gerak bola mata ke medial bawah Sdn Sdn Kiri Sdn Sdn Keterangan

Sdn

N. V (Trigeminus)
Kanan Motorik Sensibilitas Refleks kornea Sdn Sdn Sdn Kiri Sdn Sdn Sdn Sdn Keterangan

N. VI (Abduscens)
Kanan Gerak bola mata Strabismus Deviasi Sdn Sdn Kiri Sdn Sdn Sdn Keterangan

Sdn

Sdn

N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn Keterangan

Tic Motorik
Kerutkan dahi Menutup mata

Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn

Lipatan nasolabial
Sudut mulut Meringis Menggembungkan pipi Menaikkan alis

Sdn

Daya perasa

Tanda chvostek

N. VIII (Akustikus)
Kanan
Pendengaran Sdn

Kiri
Sdn

Keterangan
Sdn

N. IX (Glossofaringeus)
Kanan
Arkus farings Daya perasa Sdn Sdn

Kiri
Sdn Sdn

Keterangan

Sdn

Refleks muntah

Sdn

Sdn

N. X (Vagus)
Kanan Arkus farings Dysfonia Sdn Sdn Kiri Sdn Sdn Sdn Keterangan

N. XI (Assesorius)
Kanan
Motorik Trofi Sdn Sdn

Kiri
Sdn Sdn

Keterangan

Sdn

.N. XII (Hipoglossus)

Kanan Motorik Trofi Tremor Disartri Sdn Sdn Sdn Sdn Kiri Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn Keterangan

SISTEM MOTORIK
Kanan Ekstremitas atas Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Clonus Ekstremitas bawah Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Clonus Badan Trofi Ger. involunter Ref.dinding perut Eu (-) (+) Eu (-) (+) Tidak ada kelainan Sdn Sdn Sdn Sdn sdn sdn sdn Sdn Sdn Sdn Sdn sdn sdn sdn Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn sdn sdn sdn Sdn Sdn Sdn Sdn sdn sdn sdn Sdn Kiri Keterangan

SISTEM SENSORIK
Kanan Kiri Keterangan

Raba
Nyeri Suhu Propioseptif Arah gerak Diskriminasi 2 titik Stereognosis

Sdn
Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn

Sdn
Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn

REFLEKS
Kanan Fisiologis Biseps Triseps Patella Achilles (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Dbn Kiri Keterangan

Patologis
Babinski (+) Chaddock (-) Hoffman Tromer (-) (-) (-) (-) (-) Reflek primitif dbn (-) (-) (-) (+)

Openheim
(-) Schaefer (-) Reflek primitif : (-) Palmomental

Snout

FUNGSI KORDINASI
Kanan Kiri Keterangan

Test telunjuk hidung

Test tumit lutut Gait Tandem Romberg

Sdn
Sdn Sdn Sdn Sdn

Sdn
Sdn Sdn Sdn Sdn Sdn

Miksi Defekasi

:DBN (menggunakan kateter) :(-)

SISTEM OTONOM
Miksi : Defekasi : DBN (menggunakan kateter) (-)

RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan umum: Kesadaran : koma GCS : E1V1M1 TD : 200/90 mmHg HR : 70 x/menit Nadi : 60 x/menit Pernafasan : 19 x/menit , tipe thoracoabdominal Suhu : 37,5C Status Gizi :Kesan normal Fungsi luhur : tidak bisa dinilai Rangsang meningeal : (-)

Saraf kranial Motorik Sensorik Koordinasi Otonom Refleks Fisiologis Patologis

: sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai : miksi =DBN ,defekasi = (-)

: :

+/+ (normal) +/+ (babinski)

DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS KLINIS DIAGNOSIS TOPIK DIAGNOSIS ETIOLOGIK DIAGNOSIS BANDING : Stroke : Sistem karotis : Stroke hemoragik : Stroke infark

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan kimia darah CT Scan Kepala dengan kontras

HASILPEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin (tanggal 18/12/2011) Hb : 12 gr% Leukosit : 13.300 /mm3 Trombosit : 275.000/mm3 Ht : 33 vol% GDS : 81 mg%

Pemeriksaan Darah (tanggal 19/12/2011)

Glukosa Chol HDLD TG-B BUN CR-S URIC AST ALT UREUM LDL-CHOL : 66 mg/dl : 183 mg/dl : 39,2 mg/dl : 71 mg/dl : 14 mg/dl : 0,45 mg/dl : 2,8 mg/dl : 33 IU/L : 33 IU/L : 30 mg/dl :129,6 mg/dl (N = 70-125 mg/dl) (N= 2-200 mg/dl) (N =35-55 mg/dl) (N=100-150 mg/dl) (N=7-18 mg/dl) (N= 0,6-1,3 mg/dl) (N=2,3-7,5) (N=14-50) (N=11-60)

CT SCAN KEPALA (18/12/2011)

PENATALAKSANAAN (umum)
Kontrol dan pertahankan tanda-tanda vital Tinggikan posisi kepala 20-300 Jaga normovolemia Pasang pipa nasogastrik, kebutuhan kalori 2530 kkal/kg/hari Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut

PENATALAKSANAAN (khusus)
IVFD RL 16 gtt/menit Inj. Manitol 125 mg/8 jam Inj. Asam traneksamat /8 jam Inj. Citikolin 250 mg/12 jam Inj. Vit K 100 mg1 ampul / 8 jam

FOLLOW UP
Senin, 19/12/2011 S : pasien tidak sadar, demam O : Kesadaran: koma , GCS : E1V1M1, TD: /100 mmHg, Nadi: 70x/menit, teratur, Nafas : 19x/menit, tipe abdominotorakal Suhu : 38C Fungsi luhur : sulit dinilai Rangsang meningeal : (-), Saraf kranial : sulit dinilai Motorik : sulit dinilai . Sensorik : sulit dinilai Kordinasi : sulit dinilai Otonom : Miksi (+) & defekasi (-) Refleks Fisiologis : +/+ Patologis : babinski (+) A : Stroke hemoragik P : IVFD 2A 20 gtt/menit Inj. Manitol 125 cc/8 jam Inj. Asam traneksamat 1 gram/8 jam Inj. Citicolin 500 mg/8 jam Amlodipin 10 mg

selasa , 19/12/2011 S : pasien tidak sadar, demam O : Kesadaran: koma , GCS : E1V1M1, TD: 190/100 mmHg, Nadi: 70x/menit, teratur, Nafas : 19x/menit, tipe abdominotorakal Suhu : 38C Fungsi luhur : sulit dinilai Rangsang meningeal : (-), Saraf kranial : sulit dinilai Motorik : sulit dinilai . Sensorik : sulit dinilai Kordinasi : sulit dinilai Otonom : Miksi (+) & defekasi (-) Refleks Fisiologis : +/+ Patologis : babinski (+) A : Stroke hemoragik P : IVFD 2A 20 gtt/menit Inj. Manitol 125 cc/6 jam Inj. Kalnex 1 gram/8 jam Inj. Citicolin 500 mg/8 jam Amlodipin 10 mg

Rabu , 21/12/2011 S : pasien tidak sadar, demam O : Kesadaran: koma , GCS : E1V1M1, TD: /100 mmHg, Nadi: 70x/menit, teratur, Nafas : 19x/menit, tipe abdominotorakal Suhu : 37,5C Fungsi luhur : sulit dinilai Rangsang meningeal : (-), Saraf kranial : sulit dinilai Motorik : sulit dinilai . Sensorik : sulit dinilai Kordinasi : sulit dinilai Otonom : Miksi (+) & defekasi (-) Refleks Fisiologis : sulit dinilai Patologis : babinski (+) A : Stroke hemoragik P : IVFD 2A 20 gtt/menit Inj. Manitol 125 cc/6 jam Inj. Asam traneksamat 1 gram/8 jam Inj. Citicolin 500 mg/8 jam Inj. Amlodipin 10 mg KSR 2X1 Inj. Furosemide 2x1

Kamis , 22/12/2011 S : pasien tidak sadar, demam O : Kesadaran: koma , GCS : E1V1M1, TD: 140/90 mmHg, Nadi: 90x/menit, teratur, Nafas : 28x/menit, tipe abdominotorakal Suhu : 38C Fungsi luhur : sulit dinilai Rangsang meningeal : (-), Saraf kranial : sulit dinilai Motorik : sulit dinilai . Sensorik : sulit dinilai Kordinasi : sulit dinilai Otonom : Miksi (+) & defekasi (-) Refleks Fisiologis : +/+ Patologis : babinski (+) A : Stroke hemoragik P : IVFD 2A 20 gtt/menit Inj. Manitol 125 cc/6 jam Inj. Kalnex 1 gram/8 jam Inj. Citicolin 500 mg/8 jam Inj. Amlodipin 10 mg

Jam 10.00 pasien sesak Jam 12.30 pasien meninggal dunia

PEMBAHASAN
Definisi Stroke manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun motorik, yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vaskular. (WHO)

Klasifikasi
Berdasarkan kelainan patologi Stroke hemoragis (perdarahan) Stroke nonhemoragis

Berdasarkan penilaian terhadap waktu Transient Ischemic Attack (TIA) Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficit (PRIND) SIE (Stroke In Evolution) Completed Stroke

 Berdasarkan lokasi lesi vaskuler

Sistem karotis Sistem vertebrobasiler

Faktor risiko stroke

Faktor mayor Hipertensi Penyakit jantung Diabetes Melitus Pernah stroke

Faktor minor Hiperlipidemia Obesitas Kelainan darah Merokok

Manifestasi klinis
Gejala klinis sistem karotis: Motorik: hemiparese kontralateral, disartria Sensorik: hemihipestesi kontralateral, parestesia Gangguan visual: hemianopsia homonym kontralateral, amaurosis fugax Gangguan fungsi luhur: afasia, agnosia

Gejala klinis sistem vertebrobasiler: Motorik: hemiparese alternans Sensorik: hemihipestesi alternans, parestesia Gangguan visual: hemianopsia homonym, cortical blindness, black out Gangguan lainnya: gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

Beda klinis stroke infark dan perdarahan

Algoritma Stroke Gajah Mada

Penderita Stroke Akut Penurunan kesadaran Sakit kepala Refleks patologi Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada Stroke hemoragik Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+) Stroke infark

Dasar diagnosis
Anamnesis pasien tidak dapat menggerakkan badan tiba-tiba, penurunan kesadaran yang bersifat mendadak, pasien memiliki riwayat hipertensi, pasien tidak pernah mengalami stroke sebelumnya, pasien memiliki faktor resiko untuk terjadinya stroke (hipertensi).

Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran = koma, GCS = 3, TD = 200/90 mmHg, fungsi luhur sulit dinilai, saraf kranialis sulit dinilai, sistem motorik dan sistem sensorik sulit dinilai, fungsi koordinasi sulit dinilai.
Sesuai dengan teori seharusnya didapatkan hemiparalisis atau parese sementara pada daerah kontralateral.

Dasar diagnosis topik

Pada anamnesa dan pemeriksaan fisik yang telah dibahas pada pasien ini diagnosis topik mengarahkan kepada perdarahan sistem karotis. Dan pemeriksaan penunjang (CT-SCAN) menunjukkan adanya perdarahan didaerah intrasebral didaerah serebrum sinistra berupa lesi hiperdens.

Dasar diagnosis etiologik

Pada pasien belum pernah terjadi serangan stroke sebelumnya, terjadinya penurunan kesadaran saat mula terjadinya stroke, pasien memiliki riwayat darah tinggi, pasien juga mengalami deficit neurologi dalam waktu yang singkat dan didapatkan gambaran adanya perdarahan pada intraserebral pada ST-SCAN.

Dasar diagnosis banding

Berdasarkan algoritma stroke gajah mada Penderita didapatkan refleks babinski (+) stroke nonhemoragik (stroke infark) Kaku kuduk (-) stroke non hemoragik

DIAGNOSA AKHIR
STROKE HEMORAGIK Ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu ST-SCAN yang menunjukkan lesi berupa perdarahan intrasereblar.

TERIMA KASIH