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Sndrome de Abstinencia al Alcohol

DR. VCTOR HUGO ESQUIVEL CONTRERAS RESIDENTE DE PSIQUIATRA

Introduccin
La Dependencia a alcohol es un trastorno muy

comn Se encuentra entre el 3er y el 5to lugar en causas prevenibles de morbilidad mundial Prevalencia del 13.6% mundial en hombres y en mujeres de 3 a 5%

ENCUESTA NACIONAL DE ADICCIONES 2008

Epidemiologa del Alcohol en Mxico


8 de cada 1000 consumen diario

Relacin H:M de 7.5 a 1


Mayor consumo en > 50 aos Cerveza la ms frecuente consumida

4 millones abuso/dependencia
Puebla entre los estados de mayor consumo Tiempo de tratamiento 7 aos

ENCUESTA NACIONAL DE ADICCIONES 2008

Abuso y dependencia en Mxico

ENCUESTA NACIONAL DE ADICCIONES 2008

Mecanismo de Accin del Alcohol


Consumo Agudo Sedacin y Euforia Consumo crnico

Aumento Dopamina

Inh Glutamato

Aument o 5HT, DA y NA, Glut

Dism accin GABA A

Inhibicin canales de Calcio


Estimulacin Rec GABA A
Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456.

Circuito de la Recompensa y Alcohol

Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456.

Problemas de salud al consumo crnico.


Hgado graso.
Hepatitis. Cirrosis. Gastritis. Prdida de memoria de Depresin. Hipertensin

corto plazo. Sndrome WernickeKorsakoff. Enfermedades transmisin sexual.

moderada. Pancreatitis. Cardiomiopata. Vrices esofgicas. SNC (disminucin de funciones cognitivas, confusin, amnesia).

Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456.

Abuso de Alcohol
Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias

que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos


Consumo de la sustancia en grandes cantidades y

que ha causado problemas sociales o en situaciones de riesgo

E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica.Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008 DSM IV TR

Dependencia de Alcohol
Una condicin en la cual el consumo de alcohol lleva

a problemas recurrentes en uno o ms aspectos;


interpersonales(familia y amigos) Educativos Legales Financieros Mdicos Profesionales.

E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008 DSM IV TR

Abstinencia Aguda de Alcohol


Interrupcin (o disminucin) de la ingesta con un

consumo previo prolongado y en grandes cantidades. Presencia de alteraciones neurovegetativas Alteraciones en la sensopercepcin Agitacin psicomotora Ansiedad CCTCG Alteraciones de la conciencia

E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008

Sndrome de Abstinencia Aguda

Se desarrolla en pacientes con ingesta diaria al menos en los ltimos 3 meses o han ingerido grandes dosis en las ltimas semanas

El sndrome aparece entre las 8-12h y desaparece con una nueva ingesta.

La gravedad es dosis dependiente

E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008

Sndromes Sntomas
Menor Tembloroso, ansiedad leve, cefalea, diaforesis, palpitaciones, anorexia, molestias GI Convulsiones tnico-clnicas generalizadas, Status epilptico (raro) Alucinaciones visuales, auditivas y/o tactiles

Aparicin
6-36 h

Crisis convulsivas Alucinosis alcoholica Delirium Tremens

6-48 h

12-48 h

Delirium, taquicardia, 48-96 h hipertension, agitacion, fiebre, diaforesis

E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008

Delirium Tremens
Expresin clnica ms grave del sndrome de

abstinencia alcohlica De 72-96 horas de abstinencia Se produce en el 5% de los alcohlicos. Incluye sntomas precoces con alteracin profunda del sensorio. Muchos casos posterior a convulsin. Sntomas neurovegetativos autonmicos graves Mortalidad del 10 al 15%

E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008

Diagnstico
Semiologa de consumo Investigar causa de suspensin de alcohol

Interrogar patologas agregadas o uso de

medicamento
Exploracin fsica completa con nfasis en la

exploracin neurolgica
E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008

Laboratorios y Gabinete
BHC

QS
EGO ECG

Gasometra
Rx de Trax Puncin lumbar y TAC de Craneo

E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohlica. Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 14:3, 2008

Tratamiento
Se deber atender los problemas mdicos asociados

que puedan requerir una atencin prioritaria inicial: Convulsiones Paro cardiorrespiratorio Politraumatismos. Alteraciones metabolicas.

Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456.
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Estrategia Teraputica

Reducir los sntomas Prevenir las convulsiones Prevenir el delirium tremens Prevenir las complicaciones

mdicas:

Va area

Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456. Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Sndrome de abstinencia menor

no presenta estado de deshidratacion

tratamiento ambulatorio y por via oral es el mas recomendado.

Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456. Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Sndrome de Abstinencia Moderado

Prescribir una serie de dosis de diacepam empezando con 40 mg.

Agitacion severa o alucinosis alcoholica: 60 mg, disminuyendo la cantidad gradualmente.

Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456. Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Sndrome de Abstinencia Grave


1. Soporte 2. Farmacologico
Benzodiazepinas Beta Bloqueantes Clonidina Carbamazepina Magnesio Etanol Haloperidol Fenitoina Propofol Gabapentina

Johnson BN op cit. Krasler ET et al op cit

Soporte

Ambiente tranquilo Hidracin [dficit de hasta 6 litros con DT] Correcin electroltica y A-B Nutricin Cuidados de enfermera Monitorizacin de signos y sntomas de abstinencia

Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Benzodiazepinas: la piedra angular

Reduccin de los sntomas de abstinencia con: Clordiazepoxido Diazepam Lorazepam Reduccin global de las convulsiones Reduccin del delirium tremens Igual eficacia

Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Rgimen de Manejo de Benzodiacepinas.

Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems, Australian Government Department of Health and Ageing, 2009

Haloperidol

Dosis 0,5-5 mg IV/IM/PO q 2-4 horas a demanda


Recomendacin: En agitacin grave se puede asociar a

benzodiazepinas Las fenotiazinas disminuyen el umbral de convulsion Reducen la agitacin`psicomotriz

Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 3456. Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Carbamazepina y cido valproico

Usada como monoterapia en Europa


Igual al oxazepam para abstinencia leve/moderada No evidencia clara sobre convulsiones/DT

Carbamazepina mejor que lorazepam para prevencin de recaidas

en consumo

Recomendaciones: Sujetos sanos con abstinencia leve o moderada Abstinencia recurrente ?


Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Clometiazol

Hipntico, sedante y anticonvulsionante Peridos cortos: 24-72 h Dosificacin variable Problema: Depresin respiratoria, (volumen)

Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Dexmedetomidina
Disminuye el riesgo de abstinencia posoperatoria

Reduce agitacin y manifestaciones conductuales


Debe ser usado en conjunto con benzodiacepinas No riesgo de depresin respiratoria

Activacion selectiva de los adrenoreceptores 2-

postsinapticos Admon de bolo de 1.0 g/kg, seguida de una infusin continua de 0.21.0 g/kg/h

Stern TA et al. Current Approaches to the Recognition and Treatment of Alcohol Withdrawal and Delirium Tremens: Old Wine in New Bottles or New Wine in Old Bottles. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2010; 12(3)

Tiamina

Evidencia de deficiencia en una semana


Del 30-80% de los pacientes son deficientes La tiamina no reduce las convulsiones o el delirium

Reduce el riesgo de encefalopata de Wernicke


Dar 50 a 100 mg IV/IM y luego PO durante 3 das

Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Clonidina

Acta sobre los receptores presinapticos alfa 2 Suprime el reflujo simptico

Efectiva en sntomas leves y moderados


No disminuye las convulsiones ni el DT

Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Beta Bloqueantes

Reducen las manifestaciones autonmicas de la abstinencia No efectos sobre el SNC No reducen la incidencia de convulsiones o delirium tremens Un estudio mostr aumento del delirium con propranolol

Fenitoina

No indicada en las convulsiones x abstinencia


Recomendacin: Considerar en epilepsia o TCE

Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Magnesio

Niveles frecuentemente bajos en el 25-30% Sntomas similares a los de la abstinencia Recomendacin: no indicado; tratar si dficit

Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Propofol
Series de casos en delirio refrectario Pacientes que requieren mas de 80 mg Lorazepam/ h Infusion continua
Ventajas: Rapida titulacin Bajas dosis de benzodiazapinas Recomendacin: Pacientes crticos refractarios a las

benzodiacepinas

Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Etanol: Como tratamiento sustitutivo

Iv, en perfusin continua de 20-100 ml de etanol en 500 ml de G5% o Salino 0,9% Mximo: 10 das Importante monitorizacin:
Local Sistmica

Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Etanol
Efectos GI
Alteraciones metabolicas Riesgo en la administracin

Hepatico
Hematologico Neurologico

Nutricional
Recomendacion: No
?

Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Gua de tratamiento

NICE clinical guideline Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management of harmful drinking and alcohol dependence
2011

National Clinical Guidelines Centre at The Royal College of Physicians

No utilizar Alcohol etilico, ni en la profilaxis ni en el

tratamiento del SAA El tratamiento farmacologico debe estar basado en la administracion de benzodiacepinas. Se aconseja el empleo de bezodiacepinas de vida media larga (ej. diacepam), para minimizar el riesgo de reaparicion o incremento de los sintomas como efecto de final de dosis. Se aconseja el empleo de la escala CIWA-Ar para la valoracion de la gravedad de los sintomas de abstinencia. Para ello es preciso que el personal sanitario se familiarice con su uso y si es preciso reciba un entrenamiento especifico.

De acuerdo con el punto anterior se recomienda el

empleo del programa de tratamiento basado en los sintomas. Cuando no sea posible utilizar la escala CIWA-Ar, se seguira el programa de tratamiento fijo con dosis adicionales en funcion del grado de agitacion.

Programa segun sintomas: administrar 10 mg de

diacepam cada hora via oral mientras CIWA-Ar > 10. Aplicar CIWA-Ar 1 hora despues de cada dosis, y si no precisa medicacion por tener una puntuacion < 10, aplicarla de nuevo cuando reaparezcan los sintomas o en su defecto cada 6 horas, reanudando la misma pauta hasta la resolucion del cuadro. Alternativamente se puede utilizar cloracepato con el mismo criterio con dosis de 15 mg. No administrar dosis alguna si el paciente presenta bajo nivel de conciencia.

Programa fijo: administrar 10-20 mg de diacepam,

segun respuesta clinica, cada 6 horas durante 48 horas via oral, con dosis adicionales de 10-20 mg cada 1-2 horas en funcion de los sintomas. Posteriormente descender un 25% de la dosis diariamente hasta la resolucion completa.

En caso de convulsiones, si estas estan en relacion

con la abstinencia y se presentan en numero menor de 3, no modificar la pauta de tratamiento anteriormente descrita, pudiendo emplear diacepam 10 mg iv para su control. Considerar el tratamiento con fenitoina o valproato en casos de status epileptico o epilepsia no relacionada con el alcoholismo. Evitar en lo posible el uso de neurolepticos para sedacion.

En pacientes con antecedentes de convulsiones o

sndrome de abstinencia alcohlica grave


Manejo profilctico tras una interrupcin del

consumo de alcohol
ej. Diacepam 10 mg cada 6 horas oral, 4 dosis,

seguido de 5 mg/6 h, 8 dosis.

En pacientes con enfermedad medica o quirurgica

concomitante graves, que ingresen ya sea por abstinencia alcoholica o por su enfermedad de base, es aconsejable administrar medicacion sedante, segun el programa de dosis fija, salvo contraindicacion medica.

Se puede considerar el uso de neurolepticos en

casos de alucinaciones importantes o como adyuvante al tratamiento con benzodiacepinas. Se aconseja el empleo de haloperidol (1-2 amp ev) o tiaprida 200-800 mg/d via oral o I.V. dividido en 3 dosis.

Considerar el uso de betabloqueantes (atenolol 50-

100 mg/d), en casos de hiperactividad simpatica importante


Administrar tiamina a todos los pacientes (1 amp im

o iv/d, 3-4dias) y magnesio a aquellos en que se compruebe deficit (1 gr/6-12 h ev, 2 dias