PRESENTASI KASUS

CARDIAC SIROSIS
PRESENTER: Yogi Putra Adhi Pradana (030.03.260)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH JAKARTA

IDENTITAS
Nama : Tn. S Umur : 80 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Status Pekawinan : Menikah Agama : Islam Alamat : Jl. Cawang no 78 Rt. 11 Rw. 09, Keramatjati Tanggal Masuk RS : 10 Agustus 2009 Status Rawat : SKTM. No. CM : 58-22-45

ANAMNESA
KELUHAN UTAMA Sesak nafas sejak 3 hari SMRS. KELUHAN TAMBAHAN Batuk-batuk, Mencret, BAK kuning seperti air teh.

ANAMNESA
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien pria 80 tahun masuk ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS. Sesak timbul pada saat beraktifitas dan berkurang dengan istirahat. Pasien merasa sesak bila berjalan lebih dari 20 langkah, sakit dada ( - ). Pasien biasa tidur diganjal dengan menggunakan 2 bantal. Selain itu pasien juga mengalami nyeri sendi. Pasien juga mengaku batuk-batuk berdahak berwarna putih, darah ( - ), bibir terasa kering, dan sering terasa haus. Pasien 3 hari yang lalu sempat mengalami sumer (panas yang tidak tinggi) BAB pasien mencret berampas 1x sehari berwarna hitam. BAK pasien warna seperti air teh, keruh. Riwayat hipertensi sejak tahun 1988 (11 tahun). Dan pernah dirawat 1x di Rumah Sakit Bhudi Asih dengan sesak nafas. Riwayat kencing manis, riwayat kuning, dan riwayat asma disangkal.

ANAMNESA
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
-

RIWAYAT HIDUP DAN KEBIASAAN

Riwayat merokok 2 bungkus per hari dan sudah berhenti sejak 1 tahun yang lalu. Pasien minum jamu (temulawak, kunyit, akar alang-alang) tetapi tidak sering. Pasien tidak pernah minum obat selain resep dokter. Makanan harian pasien berupa nasi tempe, tahu, ikan asin, telor jarang, daging jarang, sayur jarang.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan atau kelainan yang sama dengan yang dialami pasien.

PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Tek. Darah Nadi Suhu Laju Nafas Berat Badan Tinggi Badan Gizi : Tampak Sakit Sedang. : Composmentis : 140/60 mmHg : 92 kali/menit, reguler, isi cukup. : 37 C : 26 kali/menit : 55 kg : 165 cm : Kurang.

PF: STATUS GENERALIS

Kepala Mata : Normocephali, Rambut hitam, Distribusi merata, tidak mudah rontok. : Pupil bulat isokor, sikap bola mata simetris Reflek Cahaya Langsung +/+, Reflek Cahaya Tidak Langsung +/+, Conjungtiva Anemis -/-, Sclera Icterik +/+. : Normotia, Sekret -/-, Serumen +/+. : Septum Deviasi (-), Sekret -/-,Nafas cuping hidung (-). : Bibir kering (+), coated tongue (-), faring hiperemis (-) tonsil T1-T1 tenang : Kel. Thiroid tidak membesar, KGB tidak membesar. JVP 5+2 cm H2O

Telinga Hidung Mulut Leher

PF: STATUS GENERALIS

Thorak Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : Ictus Cordis tidak terlihat. : Ictus Cordis teraba di ICS V : Batas Jantung Kiri linea mid clavikula 2 jari lateral. : S1 dan S2 reguler, Diastolik Murmur (+), Gallop (-). : Simetris pada kedua hemithorak, saat statis dan dinamis. : Vocal Frenitus kanan = kiri. : Sonor di kedua lapang paru. : Suara Nafas Vesikuler, Wheezing +/+, Ronchi +/+. : Buncit, asites, supel, Spider Nevi (-). : Shifting Dulness (+), Nyeri Tekan (-), Nyeri Lepas (-), Defans Muskuler (-). : Redup disemua regio abdomen. : Bising Usus (+) N.

PF: STATUS GENERALIS

Ekstrimitas Atas : Akral hangat, Oedem /-, Deformitas (-), Palmar Eritema (-) Ekstrimitas Bawah : Akral hangat, Oedem +/+, Deformitas (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium: 10 Agustus 2009
Darah Rutin Hemoglobin * Hematokrit * Leukosit Thrombosit* Kimia Darah Glukosa Sewaktu SGOT* SGPT* Ureum* Ceatinine* Foto Ronsen Thorax Hasil 11.7 37 7.7 41 Hasil 139 407 1286 69 3.8 Satuan g/dl % ribu/ul ribu/ul Satuan mg/dl U/1 U/1 mg/dl mg/dl Nilai Normal 13-16 40-48 5-10 150-400 Nilai Normal <180 <32 <24 10-40 0.5-1.5

Kesan :

Oedema Pulmo

DAFTAR MASALAH
CHF Gangguan fungsi Hati HHD+ renal insufficiency

DIFENSIAL DIAGNOSIS
Hepatitis Akut Cirrhosis Hepatis Penyakit Jantung Rematik

PEMERIKSAAN ANJURAN
Elektrolit tanggal 12 Agustus 2009
Kimia Darah Hasil Satuan Nilai Norma l

Na.K.Cl+Astrup Natrium* Kalium* Chlorida 130 5.4 101 mmol/L mmol/L mmol/L 135 - 153 3.5 5.3 98 - 109

pH
PCO2* PO2 HCO3* O2SAT* TCO2* Base Excess*

7.41
26.6 99.8 16.9 97.5 17.8 -5.5 mmHg mmHg mmol/L % mmol/L mmol/L

7.35 7.45
35 45 80 - 105 22 26 92 - 96 23 27 -2 - 3

PEMERIKSAAN ANJURAN

Urine Lengkap Warna Kejernihan* Glukosa Bilirubin Keton Berat Jenis

Hasil Kuning Keruh Negatif Negatif Negatif 1010 5.5 (+2) 0.2 Positif (+2) Negatif

Satuan

Nilai Norma l

Jernih Negatif Negatif Negatif 1000-1030 5 - 8.5 Negatif U.E/dl 0.1-1 Negatif Negatif Negatif

Urin Lengkap tanggal 13 Agustus 2009

pH Albumin* Urobilinogen Nitrit* Darah Samar* Esterase Leukosit SEDIMEN Leukosit Eritrosit* Epitel Silinder Kristal Bakteri*

1-2 9-12 Positif Negatif Negatif Positif

/LPB /LPB

1-5 <1 Positif

/LPK

Negatif Negatif Negatif

Jamur

Negatif

Negatif

PEMERIKSAAN ANJURAN
USG Abdomen tanggal 12 Agustus 2009

USG Abdomen Kesan :

Gambaran Cardiac Cirrhosis dengan Ascites

Efusi pleura bilateral

PEMERIKSAAN ANJURAN
Hepatitis Marker tanggal 25 Agustus 2009
Spesifik Hasil Nilai Normal Non Reaktif

HbsAg Kualitatif

Non Reaktif

Anti HCV

Non Reaktif

Non Reaktif

DIAGNOSIS
CHF HHD+ renal insufficiency Cirrhosis Hepatis

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan untuk CH: Rawat. Diet dengan rendah protein (0,6-0,8 /g/kgBB/hari) Medikamentosa: Isosorbite 3x1 Adalat Oros 1x1 Furosemid (lasix) 20mg/2ml Penatalaksanaan untuk Cirrhosis Hepatis: Hepa Q 3x1 Spironolakton (aldactone) 2x 100 Aminoleban /24jam Curliv 2x1

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan untuk renal insufficiency: Threonine (Tonar) 3x1 Sefalosporin (bifotik) 3x1 Renxamin /24jam KSR 1x1 Roborantia: Nutrifar 3x1 Curcuma 3x1 Lain-lain: Rantin 2x1 Lactulax syr 3x1 Stabixin 2x1 Ambroxol 3x1

PROGNOSIS
Prognosis ditentukan berdasarkan Klasifikasi GOLDMAN-CARDIAC RISK INDEX Pada pasien ini didapat kelas II dengan komplikasi tidak ada/ringan 93%, komplikasi berat 5%, dan kematian oleh karena jantung 2%..

FOLLOW UP: 11 Agustus 2009

S: Batuk berdahak Dingin menggigil Sesak nafas O: Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Tek. Darah Nadi Cor Paru CHF RL ISDN Lincomycin 3x1 Adalat Oros 1x1 Hepa Q 3x1 Tonar 3x1 Aldactone 2x100 : Tampak Sakit Sedang. : Composmentis : 80/40 mmHg : 84 kali/menit : S1S2 reg, diastolic murmur + : SnVes, Wh +/+, Rh +/+

A: P:

FOLLOW UP: 12 Agustus 2009

S: Mual Menggigil Perut sakit O: Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Tek. Darah Nadi Cor Paru A: CHF P: Lincomycin 3x1 RL Hepa Q 3x1 Tonar 3x1 Aldactone 2x100 Aminoleban /24j Stabixim 2x1 Ambroxol 3x1 Curliv 2x1 : Tampak Sakit Sedang. : Composmentis : 100/40 mmHg : 72 kali/menit : S1S2 reg, diastolic murmur + : SnVes, Wh +/+, Rh +/+

FOLLOW UP: 12 Agustus 2009

Darah Rutin Leukosit Hemoglobin * Hasil 9.4 12.1 Satuan ribu/ul g/dl Nilai Normal 5-10 13-16 Na.K.Cl+Astru p Natrium* Kalium* Chlorida pH PCO2* PO2 HCO3* 130 5.4 101 7.41 26.6 99.8 16.9 mmHg mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 135 - 153 3.5 5.3 98 - 109 7.35 7.45 35 45 80 - 105 22 26 Kimia Darah Hasil Satuan Nilai Norm al

Hematokrit *
Thrombosit*

35
59

%
ribu/ul

40-48
150-400

O2SAT*
TCO2* Base Excess*

97.5
17.8 -5.5

%
mmol/L mmol/L

92 - 96
23 27 -2 - 3

FOLLOW UP: 13 Agustus 2009 S: keluhan berkurang

Batuk + O: Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang. Kesadaran : Composmentis Tanda Vital Tek. Darah : 110/70 mmHg Nadi : 70 kali/menit Mata : CA -/-, SI +/+ Cor : S1S2 reg, diastolic murmur + Paru : SnVes, Wh +/+, Rh +/+ Abdoment : Shifting Dulness (+) Ekstrimitas Bawah : Oedem +/+ A: CHF Cardiac Cirrhosis HHD+ renal insufficiency P: Tonar 3x1 Aldactone 2x100 Aminoleban /24j Stabixim 2x1 Ambroxol 3x1 Curliv 2x1

FOLLOW UP: 13 Agustus 2009

Urine Lengkap
Warna Kejernihan* Glukosa Bilirubin

Hasil
Kuning Keruh Negatif Negatif Negatif 1010

Satuan

normal

Jernih Negatif Negatif Negatif 1000-1030

USG Abdomen
Kesan : Gambaran Cardiac Cirrhosis dengan Ascites

Keton Berat Jenis

pH
Albumin*

5.5
(+2) 0.2 Positif (+2) Negatif U.E/dl

5 - 8.5
Negatif 0.1-1 Negatif Negatif Negatif

Efusi pleura bilateral

Urobilinogen Nitrit* Darah Samar* Esterase Leukosit SEDIMEN Leukosit Eritrosit* Epitel Silinder Kristal Bakteri* Jamur

1-2 9-12 Positif Negatif Negatif Positif Negatif

/LPB /LPB

1-5 <1 Positif

/LPK

Negatif Negatif Negatif Negatif

FOLLOW UP: 20 Agustus 2009

S: Batuk berdahak berkurang BAB Keras O: Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang. Kesadaran : Composmentis Tanda Vital Tek. Darah : 130/60 mmHg Nadi : 80 kali/menit Mata : CA -/-, SI +/+ Cor : S1S2 reg, diastolic murmur + Paru : SnVes, Wh +/+, Rh +/+ Abdoment : Shifting Dulness (+) Ekstrimitas Bawah : Oedem +/+ A: CHF Cardiac Cirrhosis HHD+ renal insufficiency P: Aldactone 2x100 Aminoleban /24j Ambroxol 3x1 Curliv 2x1 Nutrifar Assering/12j Renxamin/12j Lasix 2x Cardiomin 1x1

FOLLOW UP: 20 Agustus 2009

Darah Rutin Leukosit Hemoglobin * Hematokrit * Thrombosit* Kimia Darah Albumin* Fungsi Ginjal Hasil 11 12.6 34 103 Hasil 2.7 Satuan ribu/ul g/dl % ribu/ul Satuan g/dl Nilai Normal 5-10 13-16 40-48 150-400 Nilai Normal 3.8 5.5

Ureum*
Creatinine*

117
1.8

mg/dl
mg/dl

10 - 40
0.5 1.5

FOLLOW UP: 26 Agustus 2009

S: Batuk berkurang BAB sakit dan keras berwarna hitam O: Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang. Kesadaran : Composmentis Tanda Vital Tek. Darah : 130/70 mmHg Nadi : 84 kali/menit Mata : CA -/-, SI +/+ Cor : S1S2 reg, diastolic murmur + Paru : SnVes, Wh +/+, Rh +/+ Abdoment : Shifting Dulness (+) Ekstrimitas Bawah : Oedem +/+ A: CHF Cardiac Cirrhosis HHD+ renal insufficiency P: Assering /12j Aminoleban /12j Lactulac 4x1 Curliv3x1 Aldactone 2x200 Fucoidon 1x1 Cefotaxim 2x1 Rantin 2x1

FOLLOW UP: 26 Agustus 2009

Kimia Darah Bilirubin Total* Direk* 22.4 9.7 mg/dl mg/dl <1 < 0.6 Hasil Satuan Nilai Normal

Indirek*
Kimia Darah Fungsi Ginjal Ureum* Creatinine Kimia Darah Protein Protein Total* Albumin* Globulin*

12.7
Hasil

mg/dl
Satuan

< 0.4
Nilai Normal

112 1.2 Hasil

mg/dl mg/dl Satuan

10 - 40 0.5 1.5 Nilai Normal

6.2 2.7 3.8

g/dl g/dl g/dl

6.4 8.3 3.8 5.5 2.6 3.3

FOLLOW UP: 31 Agustus 2009

S: Pusing O: Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang. Kesadaran : Composmentis Tanda Vital Tek. Darah : 120/50 mmHg Nadi : 100 kali/menit Mata : CA -/-, SI +/+ Cor : S1S2 reg, diastolic murmur + Paru : SnVes, Wh +/+, Rh +/+ Abdoment : Shifting Dulness (+) Ekstrimitas Bawah : Oedem +/+ A: CHF Cardiac Cirrhosis HHD+ renal insufficiency P: Aminoleban /24j Lactulac 4x1 Curliv 2x1 Aldactone 3x200 Fucoidon 1x1 Cefotaxim 3x1 Rantin 2x1

FOLLOW UP: 31 Agustus 2009

Kimia Darah Albumin* Natrium* Kalium Chlorida Hasil 2.3 130 4.1 108 Satuan g/dl mmol/L mmol/L mmol/L Nilai Normal 3.8 5.5 135 - 153 3.5 5.3 98 - 109

FOLLOW UP: 3 September 2009

S: Nafsu makan menurun BAB () 3 hari yg lalu O: Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang. Kesadaran : Composmentis Tanda Vital Tek. Darah : 130/60 mmHg Nadi : 80 kali/menit Mata : CA -/-, SI +/+ Cor : S1S2 reg, diastolic murmur + Paru : SnVes, Wh +/+, Rh +/+ Abdoment : Shifting Dulness (+) Ekstrimitas Bawah : Oedem +/+ A: CHF Cardiac Cirrhosis HHD+ renal insufficiency P: Aminoleban /24j Lactulac 4x1 Curliv 2x1 Aldactone 3x200 Fucoidon 1x1 Cefotaxim 3x1 Rantin 2x1

FOLLOW UP: 3 September 2009

Kimia Darah Hasil Satuan Nilai Normal

Protein 3.8 5.5

Albumin*

g/dl

ANALISA KASUS
Berdasarkan tinjauan pustaka, diagnosis CHF ditegakkan berdasarkan kriteria berikut Dari anamnesa: Pasien laki-laki, 80 tahun, dirawat dengan keluhan perut makin membesar sesak nafas sejak 3 hari SMRS. Sesak timbul pada saat beraktifitas dan berkurang dengan istirahat. Pasien merasa sesak bila berjalan lebih dari 20 langkah, sakit dada ( - ). Pasien biasa tidur diganjal dengan menggunakan 2 bantal. Pasien juga mengaku batuk-batuk berdahak berwarna putih, darah ( - ), bibi terasa kering, dan sering terasa haus. Riwayat hipertensi sejak tahun 1988 (11 tahun). Dan pernah dirawat 1x di Rumah Sakit Bhudi Asih dengan sesak nafas. Riwayat kencing manis, riwayat kuning, dan riwayat asma disangkal.

ANALISA KASUS
Dari Pemeriksaan Fisis didapatkan: Ronchi Basah Halus di kedua lapang paru Oedem pada kedua pergelangan kaki. Bantas jantung kiri ditemukan pada 2 jari lateral linea mid clavikula cosata ke V Pada pemerikasaan penunjang: Tanggal 10 Agustus 2009. Foto ronsen thorax PA didapatkan CTR >50% dengan kesan Kardiomegali dan Odema Paru

ANALISA KASUS
Berdasarkan Klasifikasi fungsional CHF berdasarkan NYHA(New York Heart Association) : Kelas 1. Bila pasien dapat melakukan aktivitas berat tanpa keluhan. Kelas 2. Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas lebih berat dari aktivitas sehari-hari tanpa keluhan. Kelas 3. Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan. Kalas 4. Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktivitas apapun dan harus tirah baring. Pada pasien ini digolongkan Kelas 3. Karena tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan.

Berdasarkan kriteria Framingham: Kriteria mayor: PND JVP meningkat Ronchi basah yang halus Kardiomegali Edema paru akut Irama deraap s3 Peningkatantekanan vena >16 cm H2O Refluks hepatojuguler Kriteria minor: Edema pergelangan kaki Batuk malam hari DD Hepatomegali Efusi pleura Kapasitas vital berkurang menjadi 1/3 maksimum Takikardi (>120x/mnt) Menurut kriteria Framingham, diagnosis CHF ditegakkan dengan 2 mayor atau mayor dan 2 minor yang ada pada saat bersamaan.

Pada pasien ini didapatkan 3 mayor dan 4 minor.

ANALISA KASUS
Penatalaksanaan pada pasien CHF ini ditujukan untuk menaggulangi sesak dan memperbaiki keadaan umum. Rawat. Oksigen dan alat bantu nafas Kontraktilitas otot jantung dengan digitalisasi Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretic dan vasodilator. Medikamentosa: Diuretik ACE inhibitor Suplemen K ISDN

ANALISA KASUS
Berdasarkan tinjauan pustaka, diagnosis Cardiac Cirrhosis ditegakkan berdasarkan: Dari anamnesa: Pasien berusia 80 tahun. BAB pasien mencret berampas 1x sehari berwarna hitam BAK pasien warna seperti air teh, keruh. Pasien icterik Asites Dari pemeriksaan fisik: Mata Sclera Icterik +/+. Inspeksi Abdomen Buncit Palpasi Abdoment shifting dulness (+) Ekstrimitas Bawah Oedem +/+

ANALISA KASUS
Dari Pemeriksaan Penunjang didapatkan: 10 Agustus 2009, SGOT 407 U/1, SGPT 1286 U/1 10 Agustus 2009, Ureum 69mg/dl, Creatinine 3.8 mg/.dl 12 Agustus 2009 USG Abdomen didapatkan kesan Cardiac Cirrhosis dengan ascites dan efusi pleura bilateral 20 Agustus 2009, Albumin 2.7 q/dl 24 Agustus 2009, Bilirubin Total 27.2 mq/dl, direk 13.6 mq/dl, indirek 13.6 mq/dl. Gambaran klinik pada kongestif pasif akut, hati membesar dan nyeri. Kelainan fungsi hati yang menyerupai hepatitis virus akut disertai bilirubin >10mg.albumin serum yang biasanya sedikit berkurang, dan konsentrasi protrombin yang sangat berkurang..

ANALISA KASUS
Diagnosis cardiac cirrhosis ditemukannya hati yang tegang , membesar disertai kelainan-kelainan test fungsi hati, asites dan oedema perifer pada penderita penyakit CHF yang berlangsung lama.Ascites merupakan gejala khas Cirrhosis hepatis dimana terdapat penurunan Albumin, akibat gangguan proses metabolisme protein serum yaitu Albumin dan Globulin. Penurunan kadar albumin ini memicu gangguan keseimbangan osmotik pada pembuluh darah sehingga timbul kebocoran plasma dan mengisi rongga peritoneal. Selain itu gangguan hati juga dapat memicu penurunan produksi faktor pembekuan darah, yaitu fibrinogen (I), protrombin (II) dan faktor V, VII, IX dan X. Vitamin K merupakan kofaktor yang penting dalam sintesis semua faktor ini kecuali faktor V.

ANALISA KASUS
Pada pasien ini dilakukan penghitungan Creatinin Clearance Test, didapatkan: CCT = (140- 80) x 55 = 12 ml/mnt (untuk pria) 3,8 x 72 menandakan adanya penurunan fungsi ginjal (renal insufficiency) Penatalaksanaan pada pasien Cardiac Cirrhosis ini ditujukan untuk memperbaiki keadaan umum dan mencegah komplikasi yang dapat terjadi.

ANALISA KASUS
Penatalaksanaan untuk Cirrhosis Hepatis: Hepa Q 3x1 Spironolakton (aldactone) 2x 100 Aminoleban /24jam Curliv 2x1

Penatalaksanaan untuk renal insufficiency: Threonine (Tonar) 3x1 Sefalosporin (bifotik) 3x1 Renxamin /24jam KSR 1x1 Roborantia: Nutrifar 3x1 Curcuma 3x1

XIE - XIE