Hipoglikemia Pada Neonatus

Dr. Eriyati Indrasanto Dr. Nani Dharmasetiawani Dr. Rinawati Rohsiswatmo Dr. Risma Kerina Kaban
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)
1

Latar Belakang
Glukosa merupakan metabolit primer untuk janin dan neonatus. Selama kehidupan dalam uterus, janin bergantung pada plasenta untuk pasokan makanan secara konstan.

Latar Belakang (lanj)

Pada saat lahir, neonatus dipindahkan dari lingkungan tersebut dan terjadi perubahan hormonal serta metabolik yang memfasilitasi adaptasi terhadap kehidupan di luar uterus dan mengatur homeostasis glukosa. Untuk mencegah abnormalitas perkembangan syaraf, identifikasi dan pengobatan tepat waktu untuk hipoglikemia adalah sangat penting.
3

 gambar

Definisi Hipoglikemia Pada Neonatus

Hipoglikemia: kadar glukosa <40-45 mg/dl Sering gejala tidak jelas/asimptomatik Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat dapat mencegah konsekuensi yang serius
5

Penyebab dan Mekanisme Hipoglikemia

1. Berkurangnya persediaan dan menurunnya produksi glukosa.
2. Peningkatan pemakaian glukosa (hiperinsulinisme). 3. Kedua mekanisme tersebut.

4. Lain-lain.
6

Penyebab dan Mekanisme Hipoglikemia

1. Berkurangnya simpanan glukosa dan menurunkan produksi glukosa Neonatus yang mempunyai risiko untuk keadaan ini: PJT atau KMK Bayi prematur atau lebih bulan. Penundaan pemberian asupan. Asfiksia perinatal Hipotermia dan atau stres dingin
7

Penyebab dan Mekanisme Hipoglikemia (lanj.)

2. Peningkatan pemakaian glukosa (hiperinsulinisme) Neonatus yang berisiko untuk keadaan ini: IDM BMK (besar masa kehamilan) Polisitemia Eritroblastosis fetalis (isoimunisasi RH-berat) Sindroma Beckwith-Wiedemann. Nesidioblastosis atau adenoma pankreatik. Malposisi kateter UA.
8

Penyebab dan Mekanisme Hipoglikemia (lanj.)

3. Kedua mekanisme telah disebutkan di atas. 4. Lain-lain Insufisiensi adrenal Sepsis Glycogen storage disease Transfusi tukar Penyakit jantung kongenital Hipopituitarisme kongenital Obat untuk ibu: steroid, beta blocker
9

Tanda Klinis Hipoglikemia pada Neonatus

Kasus bisa menunjukkan gejala ataupun tidak. Antisipasi hipoglikemia pada neonatus dengan faktor risiko. Tanda:
Tidak tenang, gerakan tak beraturan (jittering) Sianosis Kejang atau tremor Letargi dan sulit menyusui Asupan yang buruk
10

Diagnosis Hipoglikemia pada Neonatus

Untuk mencegah abnormalitas perkembangan syaraf, identifikasi dan pengobatan tepat waktu untuk hipoglikemia adalah sangat penting. Pemantauan glukosa di tempat tidur adalah tindakan tepat untuk penapisan dan deteksi awal. Hipoglikemia harus dikonfirmasi oleh nilai serum dari laboratorium jika memungkinkan.
11

Tatalaksana Hipoglikemia pada Neonatus

Pencegahan paling penting

Perawatan kasus Asimtomatik dan Simptomatik

Hipoglikemia Refraktori

12

Tatalaksana Hipoglikemia Neonatus

1. Memantau Kadar Glukosa Darah
Semua neonatus berisiko tinggi harus ditapis:

Pada saat lahir 30 menit setelah lahir Kemudian setiap 2-4 jam selama 48 jam atau sampai pemberian minum berjalan baik dan kadar glukosa normal tercapai

13

Tatalaksana Hipoglikemia Neonatus

(lanj.)

2. Pencegahan Hipoglikemia

Menghindari faktor risiko yang dapat dicegah (misalnya hipotermia). Pemberian makan enteral merupakan tindakan preventif tunggal paling penting

Jika bayi tidak mungkin menyusui, mulailah pemberian minum dengan menggunakan sonde dalam waktu 1-3 jam setelah lahir.
14

Tatalaksana Hipoglikemia Neonatus

(lanj.)

2. Pencegahan Hipoglikemia (lanj.)

Neonatus yang berisiko tinggi harus dipantau nilai glukosanya sampai asupannya penuh dan tiga kali pengukuran normal sebelum pemberian minum, berada di atas 45 mg/dl. Jika ini gagal, terapi IV dengan glukosa 10% harus dimulai dan kadar glukosa dipantau.
15

Tatalaksana Hipoglikemia Neonatus

(lanj.)

3. Perawatan Hipoglikemia
Koreksi segera dengan bolus 200 mg/kg dengan dekstrosa 10% = 2 cc/kg dan diberikan melalui IV selama 5 menit dan diulang sesuai keperluan. Infus kontinyu glukosa 10% dengan kecepatan infus glukosa (Glucosa index rate) 6-8 mg/kg/menit harus dimulai.

16

Infus Glukosa pada Neonatus

Kecepatan Infus Glukosa (GIR)
Kecepatan Infus Glukosa (GIR) dihitung menurut formula berikut: GIR (mg/kg/min) =

Kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi Dextrose (%) 6 x berat (Kg)

17

Tatalaksana Hipoglikemia Neonatus

(lanj.)

3.

Perawatan Hipoglikemia (lanj.)

Pemantauan glukosa bed side diperlukan untuk memastikan bahwa neonatus mendapatkan glukosa yang memadai.

18

Tatalaksana Hipoglikemia Neonatus

(lanj.)

3. Perawatan Hipoglikemia (lanj.)

Jika pemberian minum telah dapat ditoleransi dan nilai pemantauan glukosa sudah normal, maka infus dapat diturunkan secara bertahap. Tindakan ini mungkin memerlukan waktu 24-48 jam atau lebih untuk menghindari kambuhnya hipoglikemia.
19

Tatalaksana Hipoglikemia Neonatus

(lanj.)

4. Hipoglikemia Refraktori
Kebutuhan kecepatan infus glukosa > 12 mg/kg/menit menunjukkan adanya hiperinsulinisme. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan:
Hidrokortison: 5 mg/kg IV atau IM setiap 12 jam Glukagon 200 ug IV (segera atau infus berkesinambungan 10 ug/kg/jam). Diazoxide 10 mg/kg/hari setiap 8 jam menghambat sekresi insulin pankreas.

20

Bayi dari Ibu Dengan Diabetes

21

Pendahuluan
Pengendalian diabetes pada ibu merupakan faktor kunci dalam menentukan hasil luaran (outcome) janin. Data terbaru menunjukkan bahwa angka kesakitan dan kematian perinatal pada anak dari ibu yang mengidap diabetes melitus membaik dengan adanya tatalaksana diit dan terapi insulin.
22

Insiden
Diabetes yang bergantung pada insulin terjadi pada 0,5% kehamilan 1-3% ibu menunjukkan kelainan biokimia selama kehamilan adalah konsisten dengan diabetes kehamilan.

23

Patofisiologi
Makrosomia Karena hiperglikemia ibu alur hiperinsulinemia janin Kecil untuk masa kehamilan (KMK) Ibu dengan penyakit ginjal, retinal atau jantung mempunyai kecenderungan melahirkan bayi KMK atau prematur, melahirkan bayi dengan kondisi yang buruk, gawat janin atau kematian janin.
24

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM

Gangguan metabolik Hipoglikemia
Terjadi pada hampir 40% IDM Terjadi dalam waktu 1-2 jam setelah persalinan Pada saat persalinan, pasokan glukosa melalui plasenta terhenti, dan karena tingginya konsentrasi plasma insulin, kadar glukosa darah menurun tajam
25

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)

Gangguan metabolik (lanj.) Hipokalsemia
Terjadi pada hampir 50% IDM Tingkat keparahan berkaitan dengan keparahan diabetes ibu dan melibatkan penurunan fungsi kelenjar parathyroid Paling rendah pada usia 24-72 jam

Hipomagnesemia
Berkaitan dengan hipomagnesemia ibu dan keparahan diabetes ibu
26

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)

Gangguan kardiorespiratori Asfiksia perinatal
Terjadi pada hampir 25% IDM. Diakibatkan oleh prematuritas, operasi sesar, intrauterine hipoksia yang disebabkan oleh penyakit vaskular ibu atau makrosomia
27

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)

Gangguan kardiorespiratori (lanj.) Penyakit membran hyaline (HMD)
Karena persalinan prematur, tertundanya kematangan produksi surfaktan pulmonar (hiperinsulinisme bertentangan dengan kerja kortisol) atau persalinan melalui operasi sesar elektif
28

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)

Gangguan hematologis Polistemia dan hiperviskositas Penyebabnya tidak jelas tapi mungkin berhubungan dengan:
Meningkatnya kadar erythropoietin Meningkatnya produksi sel darah merah, sekunder terhadap hipoksia janin pada ibu dengan penyakit vaskular Transfusi plasenta intrauterus yang disebabkan oleh hipoksia akut selama persalinan dan melahirkan 29

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)

Hiperbilirubinemia
Sekunder terhadap prematuritas, makrosomia, hipoglikemia dan polisitemia, menurunnya usia sel darah merah dan menurunkan konjugasi hepatik karena imaturitas enzim

30

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)

Gangguan hematologis (lanj.) Trombosis vena ginjal
Komplikasi jarang, paling mungkin disebabkan oleh hiperviskositas, hipotensi dan koagulasi intravaskular diseminata. Mungkin terlihat sebagai hematuria dan masa abdomen yang didiagnosis oleh USG abdomen
31

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)

Masalah morfologis dan fungsional Cedera lahir
Mungkin termasuk fraktur klavikula, Erb's palsy dan cedera sistem syaraf karena makrosomia dan prematuritas

32

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)

Masalah morfologis dan fungsional (lanj.)
Malformasi Kongenital
Terjadi pada 6,4% IDM Pengendalian diabetes yang buruk pada trimester pertama berkaitan dengan semakin tingginya persentase malformasi kongenital
33

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)

Masalah morfologis dan fungsional (lanj.) Malformasi Kongenital (lanj.) - Cacat jantung (TGA, VSD atau ASD) - Cacat renal (misalnya agenesis) - Cacat saluran gastrointestinal (misalnya small left colon syndrome atau situs inversus)
34

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)

Cacat neurologis (misalnya anensefali atau meningocele syndrome) Cacat skeletal (misalnya hemivertebrae atau caudal regression syndrome) Wajah abnormal Microphthalmos
35

Presentasi Klinis
Pada saat lahir Sembab, wajah plethoric Tremulous dan hipereksitasia Mungkin besar atau kecil untuk masa kehamilan
36

Presentasi Klinis
Setelah lahir Hipoglikemia Tanda gawat napas Mungkin ada penyakit jantung. Didiagnosis dengan adanya pembesaran cardiothymic ratio pada x-ray dada atau bukti fisis kegagalan jantung Anomali kongenital mungkin diketahui pada saat pemeriksaan fisis
37

Diagnosis
Pemeriksaan Laboratorium Kadar glukosa serum
Diperiksa dengan dextrostix pada saat persalinan dan pada usia , 1, 2, 4, 8, 12, 24, 36 dan 48 jam Pengukuran < 45 mg/dl dengan dextrostix harus diverifikasi oleh pengukuran serum glukosa

38

Diagnosis
1. Pemeriksaan Laboratorium (lanj.)

Kadar serum kalsium

Pada usia 6, 24 dan 48 jam Jika kadar serum kalsium rendah, kadar serum magnesium harus diukur

Hematokrit
Pada saat lahir dan pada usia 24 jam
39

Diagnosis
1. Pemeriksaan Laboratorium (lanj.)
Kadar serum bilirubin
Sesuai indikasi pemeriksaan fisis

Tes lain:
Kadar gas darah arteri Hitungan sel darah lengkap (CBC), kultur dan pewarnaan gram dilakukan sesuai indikasi klinis
40

Diagnosis
2. Pemeriksaan Radiologi Tidak diperlukan kecuali ada bukti masalah jantung, pernapasan atau kerangka 3. Electrocardiography dan echocardiography: Jika dicurigai adanya hypertrophic cardiomyopathy atau malformasi jantung
41

Tatalaksana
1. Tatalaksana metabolik
Hipoglikemia

- 2 ml/kg dextrose 10% selama 5 menit, ulangi sesuai kebutuhan - Infusion terus menerus glukosa 10% dengan kecepatan 6-8 mg/kg/min - Mulai pemberian minum enteral secepatnya
42

Tatalaksana (lanj.)
1. Tatalaksana metabolik (lanj.)
Hipoglikemia(lanj.)

Kortikosteroid: pada hipoglycemia persisten (hidrokortison: 5 mg/kg/12 jam) Pertimbangkan pemberian glukagon dan epinephrine
43

Tatalaksana (lanj.)
1. Tatalaksana metabolik (lanj.)
Hipokalsemia (lanj.)

Dosis awal 1-2 ml/kg/dosis IV kalsium glukonat 10%, yang diberikan perlahan selama 10 minutes - Pantau tanda ekstravasasi - Dosis pemeliharaan diberikan melalui infus intravena terus menerus, 2-8 ml/kg/hari Berespon dalam waktu 3-4 hari

44

Tatalaksana (lanj.)
1. Tatalaksana metabolik (lanj.)
Hipomagnesemia

Magnesium sulfat - 2 mEq/kg/dosis setiap 6 jam IV atau IM

45

Tatalaksana (lanj.)
2. Masalah kardiorespiratori
Asfiksia perinatal Penyakit membran hyaline Kardiomyopati Rawat dengan propranolol. Digoxin merupakan kontraindikasi karena kemungkinan obstruksi aliran darah dari ventrikular
46

Tatalaksana (lanj.)
3. Masalah hematologis
Hiperbilirubinemia - Pantau kadar serum bilirubin - Fototerapi dan transfusi tukar jika diperlukan Polisitemia

4. Tatalaksana makrosomia dan cedera lahir

47

Prognosis
Penurunan kesakitan dan kematian terjadi dengan adanya pengendalian kehamilan diabetes yang tepat. Risiko diabetes mellitus pada bayi dari ibu diabetes sedikitnya 10 kali lebih besar daripada populasi normal. Perkembangan fisis normal tapi obesitas pada anak mungkin terjadi.
48

Terima Kasih

49