Caso Clnico

Letcia Meinberg Cheade

R1 Clnica Mdica

Anamnese
Data: 05/02/2008

Identificao:
Sexo: Masc. Idade: 76 anos

Nome: A.E.S.

Data Nascimento: 14/12/1931 Estado Civil: casado Profisso: aposentado (j trabalhou no campo algodo at 1970, depois foi empregado da prefeitura lixo.

Naturalidade: Tanque DArca AL

Procedncia: Campo Grande - MS Escolaridade: Ensino Fundamental incompleto

QPD: No consegue comer e perdeu a voz h 1 semana.

HDA: Paciente relata que h 4 meses vem apresentando disfagia (orofarngea) e odinofagia progressivas. Esse quadro se agravou h 1 semana sendo que hoje j no bebe nem leite. Tambm apresenta disfonia acompanhando o quadro, e hoje o paciente mal consegue falar. Nega febre, nega vmitos, nega alt de hbito intestinal ou GU. Nega emagrecimento importante.

Paciente refere que nesses 4 meses de evoluo j procurou atendimento por Otorrinolaringolosta e realizou 2 bipsias de orofaringe, porm no pegou o resultado no LAC.

Anamnese
Interrogatrio Complementar

Sintomas gerais: nega febre, adinamia ou indisposio Pele: ndulo com crosta central, redondo aprox 1cm de dimetro em lbio superior (cortou com a gilete);

Cabea: nega cefalia, vertigens ou tonturas;

Olhos: nega alteraes visuais; Nariz: nega epistaxe, corrimento ou obstrues; Ouvidos: nega alterao de acuidade auditiva, corrimentos ou dor;

Boca: exulcerao em palato, nega sialorria ou halitose.

Pescoo: nega tumefaes, dores, leses ou bcio; Crdio-Respiratrio: nega dores torcicas ou precordiais, nega palpitaes, dispnia, edema, tosse, sudorese noturna, hemoptise. Gastro-intestinal: no consegue se alimentar devido a odinofagia relatada em HDA. Nega pirose aps alimentao. No tem alteraes de apetite, nega nuseas ou vmitos. Nega alteraes de fezes ou hbito intestinal

Urinrio: nega poliria, polaciria, disria, incontinncia ou outras queixas;

Genitais: nega leses, dores ou prurido. Extremidades: nega edema, ulceraes, alteraes de cor ou cibras; Ossos, articulaes e msculos: alteraes de movimentos; nega algias ou

Sistema Nervoso: nega paralisias, parestesias, alteraes de movimentos, convulses ou sudorese. Psiquitrico: nega alteraes de psiquismo. Metablico e endcrino: devido a baixa ingesta refere acreditar ter perdido peso, mas no aferido.

Anamnese
Antecedentes Pessoais

Fisiolgicos: Nega intercorrncias de parto ou neonatais. Refere ter sido amamentado ao seio e DNPM normal; tem 8 filhos.

Patolgicos:

Nega

doenas

de

base.

Refere

Leishmaniose Visceral h 1 ano, tratada com Dr. Hayde. Refere ter tido coqueluche na infncia.

Sociais: mora sozinho. Nega etilismo, tabagismo ou uso

de drogas ilcitas.

Anamnese
Antecedentes Familiares
Pai faleceu de IAM e me de reumatismo no sangue Nega outras patologias crnicodegenerativas

Exame Fsico

Paciente em REG, desnutrido +/4+; lcido e orientado; mucosas hipocoradas +/4+ e desidratadas +/4+, anictricas e acianticas; afebril; eupnico; fcies de dor; FR:18 FC:89 PA:110x80mmHg

T: 36,4C

Ndulo com aprox 1cm de dimetro, com crosta milicrica em lbio superior. Oroscopia: edema de palato mole e orofaringe, levando a deformidade das estruturas com acmulo de secreo (infiltrado? Leso granulomatosa?) AC: BNRNF2Ts/sopro AP: MVFUs/RA Abome: plano, flcido, indolor palpao, sem VM, RhA + e normoativos; Piparotti +; sem cicatriz. Ext: edema discreto de tero distal de MMII. Cacifo +/4+

Exames Complementares
05/02/2008

HMG: pancitopenia:

Hb- 8,8 Leuccitos: 4000 Plaquetas: 168.000

Protenas totais: 6,69/ alb- 3,19/ glob- 3,5/ relao- 0,91 HIV negativo Hep B e C No Reagente US abd total- ascite e esplenomegalia discreta

Bipsia de leso em palato- doena granulomatosa: Histoplasmose