PEATC GENERALIDADES Y TCNICAS.

DR. JORGE ANTONIO GOMEZ HERNANDEZ MED. DE REHABILITACIN CRIT EDO. DE MEXICO.

Ao 1939. Dawson en 1947, registr y separ la seal provocada del ruido de fondo utilizando la tcnica de superposicin fotogrfica.

 El fundamento electrofisiolgico de los PPA consiste en que un estmulo breve presentado en el odo genera una respuesta secuencial de impulsos nerviosos bien generalizados en un gran nmero de fibras. Estas respuestas son generadas inicialmente por la vuelta basal de la cclea, y esta descarga origina las respuestas, secuencial de las sinpsis que la va auditiva tiene hasta finalizar en la corteza auditiva.

 Actualmente se conocen ms de 20 componentes y stos han sido clasificados e identificados a travs de su latencia, la cual nos indica el tiempo de aparicin de los mismos despus del estmulo. Los componentes obtenidos de los PPA y sus respectivas latencias nos ofrecen la informacin de la capacidad funcional del sistema nervioso central a travs de la va auditiva.

 Los PPA pueden presentar variaciones en su latencia y morfologa as como en sus intervalos interlatencia por factores patolgicos y no patolgicos. Los factores no patolgicos fueron resumidos por Stockard desde 1979: temperatura, edad, sexo, fase de estmulo, intensidad y frecuencia del mismo, sitios de colocacin de los electrodos, modo de estimulacin y forma de presentacin (va area, va sea).

CLASIFICACIN DE LOS PPA.

Los PPA han sido clasificados fundamentalmente por sus latencias en tres grandes grupos:

Potenciales auditivos de latencia corta (PALC) Potenciales auditivos de latencia media (PALM) Potenciales auditivos de latencia larga (PALL)

PALC
Tienen orgenes presinpticos dentro del odo interno a travs de las clulas pilosas y tambin los hay postsinpticos como respuesta del nervio acstico. Otros orgenes son las sinapsis de la va auditiva del tallo cerebral y en el tlamo

Aparecen dentro de los 10 mseg despus de la estimulacin y a su vez son subdivididos en dos grandes grupos:

Electrococleografa (ECOG)
Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC).

ELECTROCOCLEOGRAFA. Registra y mide una vez promediadas las seales elctricas provenientes del rgano de Corti y del nervio acstico. Fueron utilizados de manera sistemtica a partir de 1971 por Aran y Portman.

PALM
En esta categora se han descrito mas de 7 componentes cuya latencia se encuentra de 10 a 50 mseg despus de la estimulacin. Fueron los que Geisler utiliz al describir los potenciales obtenidos a travs de tcnicas computacionales en los aos 1958-1960.

PALL
Llamados tambin lentos o tardos. Aparecen entre los 50 y 350 mseg posteriores a la estimulacin. Fueron estos potenciales los que observaron Pauline y Hallowell Davis en 1939 dentro del electroencefalograma rutinario.

PEATC
En los 10 mseg despus de la estimulacin, se encuentran los componentes generados por las sinpsis de la va auditiva en el tallo cerebral, formados por una serie de siete componentes de polaridad positiva y con origen en el nervio acstico y los ncleos del tallo cerebral y algunos de ellos por componentes talmicos.

Estos fueron descritos y clasificados por Jewett y Willinston en 1971. Utilizaron nmeros romanos (I-VII) para la identificacin de cada una de estas ondas positivas. Sus generadores anatmicos han ocasionado controversia.

GENERADORES NEURALES.

ONDA I.
Su

Origen: porcin distal del nervio auditivo

En pacientes con muerte cerebral esta presente Se prolonga en neurinoma del acstico Se prolonga en neuritis del VIII par Disfuncin coclear la prolonga ( isquemia o infarto)

ONDA II.
Origen en Ncleo coclear( tallo cerebral) En neurinoma del acstico se prolonga o no aparece Su presencia es incompatible con muerte cerebral

ONDA III.
Origen: mltiples generadores Normal en lesiones mesenceflica o pontinas altas.

ONDA IV.
Origen: lemnisco lateral Afectada por tumores o EVC en protuberancia

ONDA V.
Origen: colculo inferior Se afecta en lesiones mesenceflicas

ONDA VI.
Origen en tlamo: Ganglio geniculado medial
Anormal en lesin mesenceflica o tlamica cuando se prolonga y la onda I es normal.

ONDA VII.
Origen radiaciones tlamo corticales Prolongacin de la onda VII con VI normal indica afectacin hemisfrica profunda

El estmulo que genera el grado mximo de sincrona en las fibras nerviosas auditivas es el click repetitivo con duracin menor a 1 mseg.

CARACTERSTICAS DE LA RESPUESTA:
a. No son modificables con el sueo, la atencin del sujeto ni el estado de coma. b. Aparecen inmediatamente despus del nacimiento con algunas modificaciones en la latencia y morfologa de sus componentes debido a la mielinizacin. c. El primer componente aparecen el primer milisegundo despus de la estimulacin y los siguientes aparecen de manera constante con un mseg entre s.

d. Sus proporciones de amplitud son constantes siendo el de mayor voltaje el componente llamado complejo IV-V. Las proporciones de amplitud son susceptibles de variacin con los artefactos musculares y elctricos. e. No se modifican con sedantes ni drogas anestsicas.

MORFOLOGA.

II

III

IV

VI

VII

TECNICA
CONDICIONES DEL PACIENTE. Idealmente el paciente deber de encontrarse en reposo, tranquilo y confortable y dentro de una cabina sonoamortiguada. En los nios ha sido muy prctico utilizar la sedacin.

ELECTRODOS. Debern ser colocados idealmente sobre la piel cabelluda con la tcnica necesaria para reducir la impedancia elctrica a un grado menor a 5000 ohms.

Captador: apfisis mastoides o en lbulo de la oreja. Referencia: Cz Tierra: Fz

AMPLIFICACION. Sirve para aumentar la amplitud de la seal elctrica recogida por el electrodo en orden de microvoltios, una amplificacin entre 10 y 25 uV es til para obtener este resultado de manera confiable.

FILTROS DE BANDA PASANTE. Tienen como objeto eliminar en lo posible la mayor parte del ruido de entrada sin distorsionar la amplitud y la morfologa de las respuestas; debern seleccionarse aqullos que atenen el ruido y permitan pasar sin afectar la frecuencia que contiene la seal.

El uso excesivo e inadecuado de los filtros de banda pasante tiene como resultado una mala definicin de la respuesta esperada.

PROMEDIACIN. Igual que el filtrado, sirve para mejorar lo que es originalmente una relacin sealruido muy pobre y como no es suficiente para extraer el potencial de la actividad de fondo, se requiere de un procesamiento hoy comn a todas metodologas de obtencin.

Las bases estn dadas en que un msculo provoca esencialmente la misma respuesta cada vez que es presentado, y que esta respuesta al ser sumada y promediada sobre el ruido de fondo prevalece como la seal del potencial provocado transformndolas en valores digitales.

ESTMULO. El inicio del estmulo deber ser preferentemente muy rpido, es por ello que el click es el estmulo que ha sido ms utilizado. Tambin puede utilizarse tonos de duracin breve para proveer una estimulacin de frecuencia especfica sobre la cclea.

LA FRECUENCIA DEL ESTMULO. La frecuencia del estmulo afecta por igual a todos los potenciales. Sobre todo tiene un efecto en los de latencia larga Los PEATC se afectan de manera menor, debido a los fenmenos de habituacin que tienen las sinpsis.

En estudios para deteccin de dao neurolgico es conveniente para evitar los fenmenos de habituacin que se utilicen rangos de 10 a 20 Hz.

LATENCIAS.

II

III

IV

VI

VII

1.5

2.5

3.5

4,5

5,5

7.5

EDAD
33 sem preterm 36 sem preterm 40 sem term 3 sem 6 sem 12 sem 26 sem

I
2.57 2.41 2.00 1.80 1.80 1.70 1.70

III
5.68 5.35 4.82 4.50 4.40 4.30 4.10

V
8.21 7.83 7.14 6.93 6.60 6.40 6.20

I-V
5.64 5.43 5.14 5.13 4.90 4.70 4.60

52 sem
2 aos

1.70
1.70

4.00
3.80

6.00
5.70

4.30
4.00

AMPLITUDES.

II

III

IV

VI

VII

0.200 a 0.400 uV

INTERPICO I-III
Anormalidad de la va auditiva entre N auditivo y protuberancia.

INTERPICO III-V
Anormalidad entre protuberancia y mesencfalo

CARACTERSTICAS DEL ESTUDIO EN NIOS Y ADULTOS

Los componentes I y III tienen mayor voltaje en el nio, debido a que los electrodos del recin nacido estn ms cercanos a la cclea. La amplitud del complejo IV-V es menor y la latencia es mayor, por lo tanto, la proporcin de amplitud I-V cambia.

El segundo componente no se define bien y difcilmente se identifica. En cuanto al umbral, los autores discrepan, algunos de ellos identifican a la onda V de 10-30 dB y otros entre 35-40 dB. (20-30)

Estos cambios se deben a la maduracin incompleta de la regin basal de la cclea y a la falta de mielinizacin que asocie a las clulas pilosas y las fibras del nervio acstico.

PRDIDAS SENSORIALES.
Los PEATC son menos vulnerables en cuanto a la curva latencia intensidad (CLI) de la onda V ya que el valor de la latencia se aproxima ms a valores normales en altas intensidades pero con prdidas sensoriales de grado medio o superficial Los intervalos de interlatencia en las prdidas sensoriales tienen una reduccin sistemtica del I-V y disminuyen a razn de 3.5 mseg.

PERDIDAS CONDUCTIVAS.
Una prdida del sistema conductivo genera una reduccin de amplitud de los componentes y un retardo de la latencia sin afectar el tiempo de conduccin I-V.