Case Report 2

DIABETES MELITUS TIPE I DENGAN ULKUS PEDIS DEXTRA

Elyos M. Putra, S.Ked J.500.070.042

keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal

ancaman utama bagi kesehatan umat manusia

lebih dari 50% penderita baru DM tipe 1 berusia > 20 tahun

Tujuan penulisan

Masalah khusus pada pasien diabetik adalah berkembangnya ulkus pada kaki dan tungkai bawah

Faktor genetik dan lingkungan sangat berperan pada terjadinya DM tipe 1

Mengetahui tentang diabetes melitus tipe 1, cara mendiagnosis, komplikasi yang mungkin terjadi serta penatalaksanaannya.

Latar Belakang Masalah

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat No. RM Pekerjaan Tanggal MRS : Tn. B : 33 tahun : Bulu Sukoharjo : 127xxx : Buruh : 31 Oktober 2012

Keluhan utama : Badan panas dan terasa lemas.

RPS
3 Hari SMRS
2 minggu SMRS
demam naik turun, sudah membeli obat di warung dan tidak kunjung sembuh. Pasien juga mengaku lemas , mual, dan pusing. Kemudian pasien dibawa ke RS oleh keluarganya luka pada kaki kanannya. Awalnya pasien hanya tergores, dan lama lama luka bertambah luas dan dalam. Pada luka keluar nanah, berbau busuk dan menyengat. Pasien juga merasakan kesemutan pada kedua kakinya

Pasien penderita diabetes melitus sejak umur 22 tahun. Awalnya sering merasa haus, cepat lelah, dan sering merasakan lapar, berat badannya berkurang. Periksa RS GDS 600 mg/dl. Sering berobat tp tdk rutin

RPD
Riwayat serupa (luka yang sukar sembuh): sejak pasien berumur 25 tahun, pasien mengaku sudah 4 keluar masuk rumah sakit dikarenakan ia sering luka namun tidak kunjung sembuh. Riwayat sakit stroke : disangkal Riwayat penyakit hipertensi : disangkal Riwayat mondok RS (+) : (+) 4 kali dalam 7 tahun terakhir, keempatnya dikarenakan keluhan pada luka yang tidak kunjung sembuh

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat DM (+), kakek pasien merupakan penderita diabetes melitus, sudah meninggal karena komplikasi penyakitnya, ayah pasien merupakan penderita diabetes melitus dan sudah meninggal dunia tahun 2009 dikarenakan komplikasi dari penyakitnya. Enam dari delapan saudara pasien semuanya adalah penderita diabetes melitus di usia muda, kakak pertama pasien sudah meninggal dikarenakan komplikasi ginjal dari penyakitnya.

SOSIO

EKONOMI

Sehari hari pasien bekerja sebagai buruh.

akhir- akhir ini pasien sulit melakukan aktivitas sehari hari karena sering merasa kelelahan.

Anamnesis sistemik
Sistem Cerebrospinal Sistem Cardiovascular Sistem Respiratorius Sistem Genitourinarius Sistem Gastrointestinal Sistem Musculosceletal Sistem Integumentum demam (+), pusing (+) Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan BAK (N) mual (+), badan terasa lemas (+) keringat (+), ulkus pedis dextra

Kesan : Terdapat masalah pada sistem cerebrospinal, gastrointestinal, muskuloskeletal dan integumentum

Pemeriksaan fisik
Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Kepala Leher Thorax
Paru

: lemah : Compos mentis : :110/70mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 38,3C : Mata CA (-/-); Ikterik (-/-) : KGB tidak teraba membesar, :

Depan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Simetris Simetris Sonor Vesikuler, Rh (-/-), Wh(-/-)

Belakang Simetris Simetris Sonor Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi Iktus Cordis tidak terlihat

Hasil Pemeriksaan

Ictus Cordis di SIC VI Linea Midclavicularis Sinistra Batas atas jantung, SIC III linea parasternalis sinistra Batas jantung bawah, SIC VI linea midclavicularis sinistra

Auskultasi

Suara Jantung S1S2 reguler, Suara Tambahan (-)

Abdomen
Inspeksi Dinding perut dan dinding dada sama rata, Ascites (-)

Auskultasi
Palpasi Perkusi

Peristaltik (+) Normal

Hepatomegali (-) Timpani

Ekstremitas

akral hangat, terdapat ulkus pedis dekstra, dan ektima Status lokalis ulkus seluas 5x5x3 cm3, dinding menggaung, terdapat pus ditengah ulkus.

31 Oktober 2012

Pemeriksaan Penunjang
: 13,2 gr/dl : 5,34 uL : 36 % : - MCV :71,7 fl - MCH : 24,7 pg - MCHC : 34,5 % : 20.200 uL : 309.000 uL : AB : (-) negative : 374 mg/dl (high)

o o o o

Hb Eritrosit Hematokrit Index Eritrosit Leukosit Trombosit Gol. Darah HbsAg GDS

o o o o o

Diagnosis o o

Diabetes Melitus tipe I Ulkus pedis dextra

Terapi :
Diet DM Inf. Asering 20 tpm Inj Cefotaxime 1 gr/12 jam Inf. Metronidazole 500 mg/8 jam Inj Ranitidin 50 mg/12 jam Inj. Antalgin 500 mg/8 jam Pamol k/p Insulin 10 10 8 Cek insulin setiap pagi dan sore, GDS pagi lapor o Konsul bedah : medikasi ulkus pagi dan sore, rencana debridement ulkus o o o o o o o o o

HASIL FOLLOW UP

1 6 Oktober 2012
S pusing (+), mual (+), lemas (+),kesemutan pada kaki sering berkeringat, luka di kaki kanan bernanah. TD: 120/80, S: 37,3 , N : 80 KU : CM K : CA -/-, SI (-/-), tho : simetris Pulmo: SDV Cor : BJ I-II reguler abd : perist. (N), NT (-) extr:ulkus pedis dextra

7 12 Oktober2012
pusing (+), lemas (+) berkurang, kesemutan pada kaki, sering berkeringat TD : 120/80 S : 36,4 N :80 KU : CM K : CA -/-, SI (-/-), tho : simetris Pulmo: SDV Cor : BJ I-II reguler abd : perist (N), NT (-) extr: ulkus di pedis dextra, nekrosis digiti III, IV pedis dextra Diabetes melitus tipe 1 Ulkus pedis dextra + nekrosis digiti III,IV pedis dextra Diet DM Inf. Asering 20 tpm Inj Cefpirom 1 gr/12 jam Inf. Metronidazole 500 mg/8 jam Inj Ranitidin 50 mg/12 jam Inj. Antalgin 500 mg/8 jam Insulin 4 x 26 unit Cek GDS pagi dan sore, hasil GDS pagi dilaporkan. Pada pasien karena ulkus bertambah luas pada digiti III, dan IV pedis dextra dan menjadi nekrosis, maka setelah GDS pagi 119 mg/dl pada tanggal 12 Oktober 2012 dilakukan amputasi digiti III, IV pedis dextra.

13 Oktober 2012
lemas (+), kesemutan berkurang

TD : 120/80 S : 36,4 N:80 KU : CM K : CA -/-, SI (-/-), tho : simetris Pulmo: SDV Cor : BJ I-II reguler abd : perist. (N), NT (-) Extr: ulkus pedis dextra

Diabetes melitus tipe 1 Ulkus pedis dextra Inf. Asering 20 tpm Inj Cefotaxime 1 gr/12 jam Inf. Metronidazole 500 mg/8 jam Inj Ranitidin 50 mg/12 jam Inj. Antalgin 500 mg/8 jam Pamol k/p Insulin 18 18 16 Medikasi ulkus pagi dan sore

Diabetes melitus tipe 1 Ulkus pedis dextra Post amputasi digiti III, IV pedis dextra Diet DM Inf. Asering 20 tpm Inj Cefpirom 1 gr/12 jam Inf. Metronidazole 500 mg/8 jam Inj Ranitidin 50 mg/12 jam Inj. Antalgin 500 mg/8 jam Insulin 4 x 26 unit Medikasi pagi dan sore Cek GDS tiap pagi dan sore GDS pagi 118 mg/dl

GDS tidak pernah mencapai < 200, kemudian dilakukan teknik seperti sliding scale insulin untuk perencanaan debridement ,6 Oktober 2012 GDS pagi 159 mg/dl lapordebridemen

Pada saat dipresentasikan, pasien tidak melanjutkan perawatan dan pulang paksa....

DIABETES MELITUS
kelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia akibat defek

Sekresi insulin

Resistensi insulin

keduanya

DM

DM tipe 1

Diabetes Melitus tipe 1 merupakan diabetes yang disebabkan oleh destruksi sel beta,

umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut baik melalui proses imunologik maupun idiopatik

Etiologi DM I
destruksi sel pulau Langerhans

Etiologi Ulkus
kaki diabetik disebabkan oleh neuropati perifer (sensorik motorik

proses autoimun

iskemia, pembentukan kalus dan edema

PATOFISIOLOGI DM I
ketidakmampuan menghasilkan insulin o/ sel-sel B pankreas e.c autoimun kegagalan dari selftolerance sel T sel T autoreaktif bertahan dan siap untuk berespon terhadap self-antigens

Glukosa tdk dapat msk hati/sel hiperglikemia

Sel peka terhadap efek toksik dari beberapa sitokin seperti Tumor Necrosis Factor (TNF ), interferon , dan interleukin 1 (IL-1).

sel T yang dapat menyebabkan kerusakan tersebut adalah TH1 cells

Gen pemicu HLA-DR3 atau HLA-DR4 haplotype

Atau... Krn pembentukkan metabolit nitric oxide (NO), apoptosis, dan sitotoksisitas dari sel T CD8+

Aktivasi sel T merusak sel

DIAGNOSIS
Keluhan klasik DM poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan

Keluhan lain

: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita

3 CARA PENEGAKAN DIAGNOSIS

Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir; atau Gejala klasik DM + glukosa plasma puasa 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Puasa diartikan tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam. Glukosa plasma 2 jam pada TTGO 20 mg/dL (11,1 mmol/L). TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gram glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air.

Langkah-langkah diagnostik diabetes melitus dan toleransi glukosa terganggu

EDUKASI

INTERVENSI FARMAKOLOGIS

PENATALAKSANAAN

TERAPI GIZI MEDIS

LATIHAN JASMANI

Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan oleh sel beta pankreas. Dalam keadaan normal, bila ada rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan kemudian disekresikan kedalam darah sesuai kebutuhan tubuh untik keperluan regulasi glukosa darah

INSULIN

DM I

KI terhadap OHO

DM 2 + stress

Gangg.fx ginjal

INDIKASI TERAPI DENGAN INSULIN

DM gestasional

Sindrom hiperglikemi hiperosmolar non ketotik

KAD

Insulin Kerja Singkat Short Acting (RI, actrapid, Humulin R)

Insulin Kerja cepat Rapid Acting (Novorapid, Humalog, Apidra)

Insulin Kerja Sedang (Monotard, Insulatard, Humulin N)

Insulin kerja panjang (Glargine(Lant us) dan Detemir (Levemir)

ULKUS DM
Ulkus DM adalah tukak yang timbul pada penderita diabetes melitus yang disebabkan karena angiopati diabetik, neuropati diabetik atau akibat trauma

Infeksi lebih sering merupakan komplikasi yang menyertai ulkus DM akibat iskemia atau neuropati. Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat sirkulasi darah.

Sifat

Derajat
0 I II III IV V

Luka/ tukak Superfisial Dalam sampai tendon/ tulang Dalam Dalam Gangren

Abses + +/-

Selulitis +/+/-

Osteomieliti s +/+/-

Gangren Jari

Seluruh
kaki

Derajat kaki diabetik menurut Wagner

Kaki diabetik menurut Wagner : 1. Wagner 0 : kulit utuh. Kaki neuropati : pes planovalgus, paralisis otot kecil di dalam kaki, jari palu, jari sikap cakar, hiperemia, pembuluh vena melebar. 2. Wagner 1 : tukak neuropatik/ superfisial : telapak kaki, dikelilingi kalus, hiperemia. 3. Wagner 2 : tukak superfisial dorsum dan lateral kaki, tukak neuroiskemik, meluas subkutan, selulitis sekitarnya, gangren di pinggir. 4. Wagner 3 : tukak dalam (neuroiskemik) : sampai tulang tumit, osteomielitis. 5. Wagner 4 : gangren dua jari dan sebagian kaki depan, hyperemia

Penatalaksanaan
Pengobatan kelainan ulkus diabetik terdiri dari pengendalian diabetes dan penanganan kelainan ulkus. Antibiotik diberikan bila ada infeksi. Pilihan antibiotik mungkin berupa golongan penisilin spektrum luas, golongan kloksasilin/ dikloksasilin, untuk terapi vaskulitis, dan golongan yang aktif terhadap kuman anaerob seperti klindamisin atau metronidazol. Obat lokal seperti solutio, salep, atau krim diberikan setelah luka dicuci dengan cairan antiseptik. Terapi bedah untuk kaki dapat terdiri dari tindakan bedah kecil seperti insisi dan penyaliran abses, debridemen, dan nekrotomi

Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM)

Anamnesis + pmx.fisik pasien

destruksi sel pulau Langerhans akibat proses autoimun komplikasi diabetes untuk gangren/ ulkus sebesar 3,9% Ulkus terutama terjadi karena distribusi tekanan abnormal sekunder karena neuropati diabetik Diagnosis harus berdasarkan gejala klinis +pemeriksaan kadar glukosa darah. 4 pilat tatalaksana DM : 1. Edukasi; 2. Terapi Gizi Medis; 3. Latiha Jasmani; 4. Intervensi farmakologis

Pasien demam naik turun 3 hari, mual, ada luka yg lama sembuh, dg riwayat hiperglikemia kronis selama 10 tahun,sejak usia muda,riwayat keluarga penderita DM(+). GDS masuk 374 mg/dl dan terdapat ulkus pedis dextra

Diagnosis dan tatalaksana

Didiagnosis Diabetes Melitus tipe I dengan ulkus pedis dextra ulkus berkembang menjadi gangren digiti 3 dan 4 pedis dextra Menurut klasifikasi Wagner, maka ulkus pedis pada pasien tersebut termasuk derajat 4, Wegner 4 amputasi digiti. intervensi farmakologis insulin, setelah menentukan nilai insulin basal. Gula darah diperiksa setiap pagi dan sore diberikan antibiotik dan antipiretik dengan alasan terjadi demam dan leukositosis (20,2 x 103/uL ) penanganan ulkus DM dilakukan medikasi dan pemberian antibiotik metronidazole infus untuk mencegah infeksi sekunder (anaerob) pada ulkus tersebut Pengobatan lain simptomatis pasien

Telah dilaporkan pria 33 tahun dari hasil anamnesis didapatkan keluhan demam naik turun, lemas, pusing, mual. Didapatkan luka pada kaki kanan yang bertambah parah, kaki sering kesemutan.

Keadaan umum CM lemas110/70 mmHg, N: 88 x/mnt, T: 38,30 C, pada pemeriksaan kepala, leher, thorax, abdomen dalam batas normal, pada extremitas ditemukan ulkus pedis dextra yang menggaung, pus(+), dengan nekrosis digiti III, IV pedis dextra. Dari hasil pemeriksaan penunjang laboratorium diperoleh gula darah sewaktu 374 mg/dl.

Telah ditegakkan diagnosa atas pasien ini yaitu Diabetes Melitus tipe I dengan ulkus pedis dextra, pasien diberikan terapi diet DM, terapi insulin, medikasi pada ulkus dan amputasi pada jari yang nekrosis. Pada saat pulang kondisi umum pasien membaik dibandingkan awal

Penatalaksanaan pasien ini sudah sesuai dengan teori penatalaksanaan DM tipe I.

DAFTAR PUSTAKA Aziz R, Sidartawan S, Anna U.Z.N, Ika P.W, Nafrialdi, Arif M., 2006. Diabetes Melitus dalam Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta. Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI : 8-12 Bolli, G.B., Pariello, G., Fanelli, C.G., Feo, P.D., 1993. Nocturnal Blood Glocose Control in Type I Diabetes Mellitus. Diabetes Care. Vol. 16. http://care.diabetesjournals.org/content/16/Supplement_3/71.full.pdf (didownload tanggal 24 November 2012) Champaneri, S., Kalyani, R. 2011. Dawn Phenomenon. Johns Hopkins Diabetes Guide. http://www.hopkinsguides.com/hopkins/ub/view/Johns_Hopki ns_Diabe tes_Guide/547034/all/Dawn+Phenomenon (didownload tanggal 24 November 2012) Cooperman, M. 2012. Somogyi Phenomenon. http://emedicine.medscape.com/ article/125432-overview (didownload tanggal 24 November 2012) Foster D.W., 2000. Diabetes Mellitus dalam Ahmad H.A (ed) Harrison Prinsip Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Volume 5 Edisi 13. Jakarta. Penerbit EGC. Hal. 2196 dan 2213 Guyton A.C dan Hall J.E., 1997. Endokrinologi dan Reproduksi dalam Irawati S (ed) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Guyton dan Hall Edisi 9. Jakarta. Penerbit EGC: 1235-40 Hirsh, IB. 2005. Review : Insulin for Insulin Dependent Diabetes Mellitus . New England Journal of Medicine. 351 : 174-6 Khardavi, R., Pauza, M.E. Type 1 Diabetes Mellitus. Pathogenesis and Advances In Therapy. 2003. http://www.diabetes.org.in/journal/2003_oct-dec/review1.pdf Purnamasari D. 2009. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus dalam Sudoyo A.W, Bambang S., Idrus A., Marcellus S.K., Siti S. (Ed).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta, Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI: 188083 Sjamsuhidajat R dan Wim D.J., 1997. Tindakan Bedah : Organ dan Sistem Organ dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Jakarta. Penerbit EGC. Hal. 646-8 Soegondo S. 2009. Farmakoterapi Pada Pengendalian Glikemia Diabetes Melitus Tipe 2 dalam Sudoyo A.W, Bambang S., Idrus A., Marcellus S.K., Siti S. (Ed).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta, Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI: 1884-89 Soewondo P, 2011. Diagnosis dan Penatalaksanaan Diabetes Melitus tipe 1 di Indonesia (disarikan dari Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus di Indonesia : Perkeni 2011) Suyono S., 2009. Masalah Diabetes di Indonesia dalam Sudoyo A.W, Bambang S., Idrus A., Marcellus S.K., Siti S. (Ed).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta, Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI: 1873-90 Tri R., 2007. Faktor-Faktor Risiko Ulkus diabetika pada penderita Diabetes mellitus (studi kasus di RSUD Dr. Moewardi Surakarta). www.mep.undip.ac.id Waspadji S, 2009 Komplikasi Diabetes, Mekanisme Terjadinya Diagnosis dan Strategi Pengelolaannya dalam Sudoyo A.W, Bambang S., Idrus A., Marcellus S.K., Siti S. (Ed).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta, Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI: 1961-66 Yunir Em, Soebandi S. 2009. Terapi Non Farmakologis Pada Diabetes Melitus dalam Sudoyo A.W, Bambang S., Idrus A., Marcellus S.K., Siti S. (Ed).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta, Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI: 1891- 95