DR.

SILVER GARCIA DEL CARPIO RESIDENTE DE 2DO AO DE PEDIATRIA HOSPITAL UNIVERSITARIO JAPONES SANTA CRUZ BOLIVIA 2013

Tambin se le denomina SDR tipo I o SDR idioptico. Incidencia: 40% en < 34 semanas y 60% en < 29 semanas. 0,5% - 1% de todos los nacimientos. 5 10% de los prematuros. Etiologa: SDR originado por insuficiente cantidad de surfactante pulmonar, ya sea por dficit de produccin o por una inactivacin.

El RN con EMH tiene dependencia del suplemento de oxgeno y un aumento del trabajo respiratorio, ambos se deben a las atelectasias progresivas por la falta de surfactante y a una pared torcica francamente distensible. Ausencia de surfactante: Los alvolos se colapsan y en cada espiracin se producen atelectasias progresivas. Presencia de una pared torcica francamente distensible: Las grandes presiones negativas generadas para abrir las atelectasias producen retraccin y deformacin de la pared torcica en lugar de insuflacin de los pulmones poco distensibles.

Cortocircuito (shunt): La EMH provoca acidosis e hipoxia, las cuales aumentan la resistencia vascular pulmonar. Cuando la presin pulmonar (derecha) excede a la presin sistmica (izquierda), se produce un shunt de derecha izquierda. Disminucin de la presin intratorcica: Los < 30 semanas son incapaces de generar la presin intratorcica necesaria para insuflar los pulmones sin surfactante. Depuracin ineficaz del lquido pulmonar: Deterioro en la absorcin del Na a travs del epitelios respiratorios.

Riesgo aumentado en: Prematurez: < 34 semanas Sexo masculino Predisposicin familiar Cesrea sin trabajo de parto Asfixia perinatal Corioamnionitis Relacion 28 sem Hidropesa
32 36 sem 37 sem

con la

prematuridad

60 80%
15 30 % 5%

Riesgo disminuido en: Estrs intrauterino crnico: Ruptura prolongada de membranas Hipertensin materna Uso de narcticos, cocana. RCIU PEG Corticosteroides Hormona tiroidea Agentes tocolticos.

Cuadro clnico: Dificultad respiratoria de inicio precoz y progresivo en las primeras 72 horas de vida. Rx Trax: Disminucin de la transparencia generalizada, patrn retculo granular uniforme (vidrio esmerilado), broncograma areo, disminucin del volumen pulmonar. AGA: Acidosis respiratoria, hipoxemia, hipercapnea.

Diagnostico diferencial: - Neumona neonatal - TTRN - Taquipnea transitoria del Recien nacido - Sepsis o neumnia por Estreptococo B - Aspiracion de meconio - Cardiopatia congenita cianotica - Hernia diafragmatica - Hemorragia pulmonar - Raros: malformacion adenomatosa, linfangiectasia y proteinosis alveolar congenita.

Aguda:

Crnica:

Neumotrax Neumomediastino Enfisema intersticial Hemorragia pulmonar Ductus arterioso persistente Hemorragia intraventricular HTP Displasia broncopulmonar Retinopata del prematuro Infeccion (sepsis) Acidosis persistente Enterocolitis

Reduccion del volumen pulmonar (hipoinsuflacion), hipotransparencia e hipoaereacion

Patron reticulogranular difuso y homogeneo (vidrio esmerilado o molido) Desde opacidad discreta hasta llegar opacidad completa (pulmon blanco) con broncograma aereo

Las imgenes mas tipicas se van a encontrar entre las 6 a 12 horas de evolucin La correlacion de los hallazgos radiologicos y la gravedad del cuadro es pobre pues una neumonia por Estreptococo B da el mismo patron

Reanimacin segn criterios de la AAP. Hospitalizacin en la UCI neonatal. Ambiente trmico neutral. Monitorizacin cardiorespiratoria continua, SatO2, PA. Oxigenoterapia para mantener SatO2: 88 93%. Aporte de solucin glucosada, segn peso de nacimiento. Considerar aporte de aminocidos a partir del 2do da de vida en < 1000 g.

Mantener equilibrio hemodinmico, evitar cambios bruscos de presin arterial y/o volemia por el riesgo de HIV. Exmenes iniciales (tomados dentro de las primeras 2 horas): Rx trax, AGA, Glucosa o HGT. Ante sospecha de infeccin: hemograma y hemocultivo. Infeccin connatal: Antibiticos segn exmenes y evolucin. En caso de parto inminente y no se cuenta con UCI, referir a otro centro una vez estabilizado.

Manejo respiratorio: Uso de Surfactante Criterios de Inclusin: RN con diagnstico clnico o radiolgico de EMH. RN > 24 semanas de EG. Criterios de Exclusin: RN con malformacin congnita incompatible con la vida.

Esquema de rescate precoz Dosis: 4 ml/kg/dosis (100 mg Kg dosis) Va: Endotraqueal Primera dosis: Una vez hecho el diagnstico de EMH. En RN > 1000 g, con requerimientos de O2 > 30%. En RN < 1000 g, con sntomas de EMH administrar lo ms precozmente posible, idealmente antes de las 2 horas de vida.

Segunda dosis: 6 8 horas despus de la primera, siempre que: EMH confirmada con Rx trax y contine en VM con FiO2 > 30% . Considerar adelantar dosis en caso de EMH severa con insuficiente respuesta a primera dosis. Medicin de SatO2 permanente. Mantener SatO2 entre 88 92%. Mantener pH >7,20, pO2: 50 70 mmHg y pCO2: 45 60 mmHg. Control radiolgico.

Tcnica de Administracin En ventilacin mecnica. Tubo endotraqueal en posicin correcta. Expansin torcica adecuada. Cabeza en la lnea media. Monitorizacin de signos vitales y SatO2. Administrar surfactante sin interrumpir VM, en alicuotas repetidas, en un plazo mximo de 10 minutos.

O2 en cabezal con FiO2 40 50%. Mantener SatO2: 88 -92% Mantener: pH > 7,25, PaO2: > 50 mmHg y PCO2: < 40 mmHg. CPAP (Fase II) Si requiere cabezal con FiO2 > 50% para mantener una PaO2 > 50 mmHg o clnicamente hay quejido y cianosis, colocar en CPAP a 4 10 cm H2O.

Fracaso del CPAP para controlar quejido y cianosis, apnea persistente o para mantener la PaO2 > 50 mmHg con presiones entre 8 10 cm H2O y FiO2 > 60 %.

Parmetros PIM

< 1500 g 15 - 20

> 1500 g 20 - 30

PEEP
TI FR

3-4
0.3 0.5 30 - 40

4-6
0.5 20 - 25

Sndrome de fuga de aire: neumotrax, neumomediastino, neumopericardio, enfisema intersticial pulmonar. Complicaciones tardas: Displasia broncopulmonar (DBP). Estenosis traqueal.

Evolucin favorable en las siguientes 96 horas. Destete del CPAP y/o ventilador mecnico. Mantener SatO2 > 85% sin oxigenoterapia. RN sin dificultad respiratoria. RN que regule temperatura

Prevencin de la EMH

Recomendacin Toda embarazada, en riesgo de parto prematuro, entre las 24 y 34 semanas de EG, debe recibir corticoides antenatales en ausencia de corioamnionitis. (R1)

Nivel 1A

Grado A

Recomendacin

Nivel

Grado

La dosis nica de corticosteroides antenatales consiste en 12 mg IM de Betametasona cada 24 horas por 2 dosis 4 dosis de Dexametasona cada 12 horas. (R1). Recomendacin

1A

Nivel

Grado

El uso de dosis repetidas de corticosteroides en aquellas embarazadas que no han tenido an el parto despus de 7 das no ha demostrado beneficios sobre la dosis nica. (R2).
Recomendacin Se recomienda el uso de terapia antenatal con corticosteroides en embarazos de pretrmino con RPM a las 24 a 32 semanas de EG en ausencia de sntomas clnicos de corioamnionitis. (R1). El uso de surfactante profilctico reduce la incidencia de neumotrax, enfisema intersticial pulmonar y mortalidad al comparar con el uso de surfactante una vez establecida la EMH (no es uso precoz) (R4)

1A

Nivel 1A

Grado A

1A