Anda di halaman 1dari 11

PEMBUATAN STATUS PSIKIATRIK

16/01/2013

abs

URUTAN/SKEMA STATUS PSIKIATRIK :


1. IDENTITAS PASIEN - Tgl. ................. Jam ......... - Nama - Umur/Tgl. Lahir - Kelamin : L/P - Alamat - Suku/Bangsa - Agama - Status - Pekerjaan - Pendidikan - MRS tanggal
16/01/2013 abs

2.

KELUHAN UTAMA:

Mengapa pasien datang ke RS atau mengapa dibawa ke RS oleh siapa saja? Singkat dan jelas Bila pasien psikotik, keluhan utama dari yang mengantar.

3.

AUTO-ANAMNESIS: tentang riwayat penyakit sekarang (What, When, Where, Who/whom, Why, How) Strategi: Observasi : Penampilan, Kesadaran, Perilaku dan psikomotor Konversasi : Atensi & Konsentrasi, Pembicaraan & Pemikiran, Orientasi, Memori, Emosi Eksplorasi : Afek, Energi, Persepsi, Pikiran, Gejala somatik yang tak dapat dijelaskan, Konversi, Disosiasi, Serangan paroksismal, Fungsi eksekutif, Insight, Pertimbangan HETERO-ANAMNESIS: dari....................... hubungannya......................... Mendapatkan data yang tidak dapat diberikan oleh pasien. Konfirmasi/cross-check data yang didapat dari pasien.
16/01/2013 abs

Data dasar:

4.

Faktor Premorbid: Kepribadian/ciri kepribadian pasien sebelum sakit Faktor Keturunan: Gangguan jiwa yang diderita oleh keluarga pasien Faktor Organik: Penyakit fisik yang diderita pasien Faktor Pencetus: Stresor psikososial yang dialami Riwayat Penyakit Dahulu: Penyakit fisik dan mental yang cukup berat yang pernah diderita pasien Riwayat Keluarga: Ayah, Ibu, Saudarasaudara: umur, pekerjaan, sifat/ciri kepribadian
abs

16/01/2013

Riwayat Kelahiran: Antenatal: sakit ibu, obat yang diminum, trauma Natal: kondisi persalinan, tindakan yang dilakukan Postnatal: kondisi bayi Riwayat Perkembangan: developmental milestones, difficult child, kesulitan perkembangan Riwayat Pendidikan: sekolah, pendidikan nonformal, prestasi akademik Riwayat Pekerjaan: tempat kerja, alasan pindah Riwayat Perkawinan: berapa kali menikah; umur, pekerjaan, dan sifat dari suami dan anak kandung maupun anak tiri Riwayat Sosial: pergaulan/hubungan antar manusia, kegiatan di masyarakat, tindakan antisosial/kriminal 16/01/2013 abs

5. PEMERIKSAAN: Status Internistik: T, N, RR, suhu. Kesadaran/anemia/icterus/dyspnoe/cyanosis. K/L: Th: Abd: Extr: Status Neurologik: GCS, MS/KK, N.cran., Refl. Fisiol., Refl. Patol., Motorik, Autonomik Status Psikiatrik: Kesan umum : Kontak : Kesadaran : Orientasi : Daya ingat : A/E : Proses berpikir : bentuk, arus, isi Fungsi kognitif Inteligensi : Persepsi : Psikomotor : Kemauan : Pemeriksaan Penunjang : Lab. : Psikotest : Konsul :

16/01/2013

abs

6. DEFERENSIAL DIAGNOSIS: 7. DIAGNOSIS: multiaksial, sesuai dengan PPDGJ-III Axis I : Gangguan Klinis Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian Axis II : Gangguan kepribadian Retardasi Mental Axis III : Kondisi Medik Umum Axis IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan Axis V : Penilaian Fungsi secara Global (GAF scale) 8. PENANGANAN HOLISTIK: somatoterapi, psikoterapi, manipulasi lingkungan-edukasi 9. MONITORING: gangguan fisik, gejala psikis, ESO, rencana tatalaksana lainnya 10. PROGNOSIS: pertimbangkan faktor yang memberatkan dan meringankan 16/01/2013 abs

DAFTAR MASALAH (PROBLEM LIST):


NO. TGL. MASALAH AKTIF MASALAH SELESAI MASALAH BELUM SLS

RENCANA PERMULAAN/INITIAL PLAN (~ RESUME) : HAL-HAL YANG +/- YANG MENEGAKKAN DIAGNOSIS IDENTITAS KELUHAN UTAMA PROBLEM RPS KHUSUS: AUT0- & HETERO5. R.P.D. 6. R. SOSIAL 7. FAKTOR PREMORBID 8. FAKTOR STRESOR 16/01/2013 9. FAKTOR ORGANIK 10. FAKTOR KETURUNAN 1. 2. 3. 4.

11. PEMERIKSAAN FISIK (INT / NEURO) PSIKIATRIK: KESAN UMUM PSIKOMOTOR 12. PEMERIKSAAN PENUNJANG 13. DX / DDX : 5 AXIS 14. PENANGANAN HOLISTIK: SOMATOTERAPI PSIKOTERAPI SOSIOTERAPI 15. MONITORING abs16. PROGNOSIS

INTERVIEW KHUSUS PENYALAHGUNAAN ZAT:

Sejak Macam obat Dosis/jumlah Cara: suntik, hisap, dll, sendiri/bersama teman Alasan pemakaian Didapat dari Riwayat hubungan seksual Pernah berhenti, lamanya, alasan, caranya, mengapa memakai lagi Adakah gejala impulsif, kompulsi, toleransi, abstinensia, craving (sugesti)
abs

16/01/2013

INTERVIEW PASIEN ANAK:


Riwayat kehamilan Riwayat persalinan Perkembangan motorik Kemampuan bicara Interaksi sosial Perilaku Riwayat penyakit Pengalaman pahit masa kanak Sifat/temperamen masa kanak Riwayat pendidikan
abs

16/01/2013

16/01/2013

abs