Anda di halaman 1dari 24

PIE DIABTICO

Dr. Rafael Gutirrez Carreo Dr. Valeriano Suarez Dr. Marcos Antonio Velasco Prez

Antecedentes Histricos
Areteo de Capadocia (ao 70 a. de C.) La diabetes es

una extraa enfermedad que funde la carne y las extremidades en la orina 1679 T. Willis prob el sabor dulce de la orina de un diabtico y le agreg el adjetivo mellitus (miel). 1889 Von Mering y Minkowsky produjeron diabetes en un perro al extirparle el pncreas. 1921 Banting y Best aislaron la insulina de extractos de pncreas; esta sustancia mejor la sobrevida e hizo notables las manifestaciones crnicas de la enfermedad.

Pie diabtico
Datos estadsticos
El

85% de las amputaciones de miembros inferiores en los pacientes con DM se relaciona a las lceras La incidencia anual es del 2% en los pacientes diabticos Prevalencia 12% Mortalidad del 39% a 68%

Brem H. et al. Protocol for treatment of diabetic foot ulcers. Am J Surg 2004; 187: 1S-10S

Pie diabtico
Fisiopatologa
Resultado de soluciones de continuidad en la piel

con erosin subyacente

del

tejido

celular

subcutneo

La triada de neuropata, deformidad y trauma

est presente en dos tercios de los pacientes

Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11

Pie diabtico
Fisiopatologa Neuropata
Involucra fibras somticas y autonmicas

Las fibras sensitivas tipo A se asocian a propiocepcin, tacto superficial, presin, vibracin
Las fibras sensitivas tipo C se asocian a:Terminales nerviosas

libres coadyuvantes en los estmulos nocioceptivos y trmicos

Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11

Pie diabtico
Fisiopatologa Diabetes Mellitus
lceras de componente mixto (isqumico y neuroptico) Ateroesclerosis Evolucin rpida y temprana Afecta primordialmente a la vasculatura tibioperoneal Neuropata Presente en el 42% de los pacientes a los 20 aos del Dx Polineuropata mixta de predominio distal

Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11

Pie diabtico
Fisiopatologa deformidad
Prdida del tono de los msculos intrnsecos Subluxacin de las articulaciones metatarso-falngicas Pie de botn de roca (rocker boton) Destruccin completa de las

articulaciones
Pie de Charcot

Doherty H. et al. CURRENT SURGICAL Diagnosis and Treatment, 12 ed LANGE-McGraw Hill 2006 807 p

Pie diabtico
Fisiopatologa Formacin de las lceras

Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11

Pie diabtico

Faries T. et al. Am J Surg 2004; 187: 34S37S

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabtico
Valoracin clnica BOULTON Umbral de vibracin (128 Hz desde la punta hasta el tobillo) Normal Anormal Temperatura (aplicar al dorso del pie agua tibia y un objeto previamente sumergido en agua helada) Normal Anormal Prueba del pinchazo (aplicar un objeto con punta filosa y posteriormente uno con punta roma) Normal Anormal Reflejo aquiliano Presente Presente pero disminudo Ausente Puntuacin total para 1 pie Puntuaci n 0 1

0 1

0 1 0 1 2
0-5

Pie diabtico
Valoracin clnica
Una puntuacin >6 para ambos pies es predictiva de

ulceracin La incidencia anual de lceras con una puntuacin <6 es de 1.1% y de 6.3% con puntuacin 6

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabtico
Valoracin vascular

Pulsos Prdida de anexos cutneos Atrofia cutnea y muscular USG doppler Angiorresonancia Angiografa

Faries P et al .Am J Surg 2004; 187:34S37S

Pie diabtico
Resonancia magntica

Ulceracin Absceso (T2 gadolinio)


Morrison E. Et al. Radiol Clin N Am 2004; 106: 6171

Pie diabtico
Clasificacin de Wagner 0 1 2 Pie en riesgo, sin lesiones lcera superficial que afecta piel y tejido celular subcutneo lcera profunda que afecta hasta msculo y ligamentos, respeta hueso, sin formacin de abscesos lcera profunda asociada a celulitis y/o formacin de abscesos

4
5

Gangrena localizada
Gangrena generalizada que compromete todo el pie

Pie diabtico
Infeccin de la lcera
Generalmente es consecuencia y no causa Los cultivos superficiales en pacientes sin datos

clnicos no son de utilidad El Dx es clnico y se hace con base en:


Signos sistmicos de infeccin Secreciones purulentas Signos locales de inflamacin

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabtico
Infeccin de la lcera
Polimicrobiana S. Aureus (incluyendo MRSA) Especies de estreptococo Bacterias anaerobias

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabtico
Infeccin de la lcera
En caso de infeccin debe tomarse un cultivo de

tejidos profundos Las infecciones son generalmente mixtas (aerobios y anaerobios) Antibiticos de eleccin
Clindamicina, cefalexina, ciprofloxacina, amoxicilina-

clavulanato Imipenem, Piperacilina-Tazobactam linezolid


Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabtico
Osteomielitis
Hasta dos tercios de los pacientes presentan sta

complicacin Se recomiendan radiografas en los casos de infeccin El gold estndar del Dx es la biopsia de hueso Se considera que el estudio de imagen de eleccin es la RM La sensibilidad y especificidad de la RM es de hasta 90%

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabtico
Manejo
Erradicacin de la infeccin Liberacin de la presin Control de la glucosa Cese del tabaquismo

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pie diabtico
Manejo
S Signos clnicos de celulitis u osteomielitis S o Realizar debridacin o Eliminar la presin o Obtener un espcimen profundo para cultivo No o Realizar debridacin o Eliminar la presin

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Pulsos pedios palpables No o dudosos Realizar valoracin vascular no invasiva Enfermedad arterial clnicamete significativa o Eliminar la presin o Tratar cualquier infeccin o Referir a medicina vascular

Proveer cuidados de la herida incluyendo curaciones y reduccin del edema con compresin

Curacin despus de 4 semanas S o Educacin al paciente acerca del cuidado de pies y los datos de alarma No o Considerar terapia adyuvante o Estudio vascular indicado

Pie diabtico
Manejo de la infeccin

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Debe ser guiado por cultivos Se recomiendan regmenes de 1-2 semanas 6 meses en caso de osteomielitis Debridacin quirrgica Tejido blando Tejido seo Uso de antibiticos de amplio

espectro para aerobios y anaerobios

Pie diabtico
Manejo vascular

Faries T. et al. Am J Surg 2004; 187: 34S37S

Revascularizacin Preservacin de la extremidad del 80% a 5 aos Reconstruccin arterial pedio-tibial xito del 70% a 5 aos Bypass safeno/braquial xito del 80% a 5 aos Angioplasta transluminal de la arteria iliaca

Pie diabtico
Terapia adyuvante

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Factores de crecimiento No se ha demostrado que mejoren la curacin Tejido cutneo cultivado Dermis y epidermis cultivadas Se asocia con mejores tasas de curacin Disminuye la incidencia de osteomielitis La indicacin para su uso es posterior a 4 semanas de

tratamiento convencional

Pie diabtico
S Signos clnicos de celulitis u osteomielitis S o Realizar debridacin o Eliminar la presin o Obtener un espcimen profundo para cultivo No

Pulsos pedios palpables No o dudosos Sin obstruccin arterial significativa (ndice tobillo-braquial 0.9-1.3) Realizar valoracin vascular no invasiva Enfermedad arterial clnicamete significativa o Eliminar la presin o Tratar cualquier infeccin o Referir a medicina vascular Curacin despus de 4 semanas S o Educacin al paciente acerca del cuidado de pies y los datos de alarma o Dar seguimiento No o Considerar terapia adyuvante o Estudio vascular indicado

o Realizar debridacin o Eliminar la presin

Proveer cuidados de la herida incluyendo curaciones y reduccin del edema con compresin

Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109

Anda mungkin juga menyukai