Cncer de Tiroides Hospital Churruca 2004

Epidemiologa
1% de todas las neoplasias. 90% de los cnceres endcrinos. 0,2% de las muertes por cncer. Predomina en la mujer. En el hombre, la posibilidad de que un ndulo sea maligno es tres veces mayor que en la mujer. Aumenta la malignidad en menores de 20 y mayores de 60 aos.

Factores Predisponentes Radiacin de 200-300 rads en la infancia. Dficit de yodo en zona endmica. Antecedentes familiares y oncogenes.

Clasificacin
Cncer diferenciado: Papilar Folicular De cel. De Hurthle Cncer medular Cncer anaplsico o indiferenciado Linfomas Metstasis: Pulmn Rin Mama Melanoma

Otros CA Anaplsico CA Medular 9% 2% 5% CA Folicular 19%

CA Papilar 65%

Cnceres Diferenciados
Cncer Papilar

60-70 % de los ca. de tiroides. Predomina entre los 30-40 aos. Relacin mujer/ hombre 3:1. Multicntrico: 26-80% de los casos. Asociado a radiaciones, ms frecuente en nios. Mortalidad: 3-7%, aumenta en mujeres mayores de 50 aos y en hombres mayores de 40. Es el de menor agresividad y mortalidad. Anat. Patolgica: papilas con eje conjuntivo vascular, cuerpos de Psamoma. Formas de presentacin: Ndulo solitario: 85% Ndulo menor de 2 cm: 75% Extensin a estructuras vecinas: 5-15%

Cncer Papilar
Diseminacin

Diseminacin linftica a ganglios cervicales: Cadena recurrencial Cadena yugular Diseminacin hemtica (rara): a pulmn, cerebro, hgado. Extensin local (rara).

La extensin a ganglios linfticos indica mal pronstico

Cncer Papilar

Imagen tpica de mts ganglionar (dos ndulos hipoecognicos redondeados). Ndulos heterogneos ovalados con microcalcificaciones . Lesiones qusticas con proyecciones papilares desde la pared.

Cncer Folicular

15-20% de los cnceres de tiroides. Predomina entre los 20 y 30 aos, Relacin mujer/ hombre 3,5:1. Multicntrico: 15% de los casos. Asociado a bocio endmico. Su malignidad depende de la invasin capsular y/o vascular. Diseminacin hemtica a: pulmn, hueso, cerebro, e hgado. Peor pronstico que el papilar por su alta tasa de recidivas.

Cncer Folicular

Anatoma patolgica: folculos tapizados por clulas con atipas, sin coloide libre.

Microscopa: invasin vascular y capsular.

Cncer de clulas de Hurthle

Raro Predomina alrededor de los 60 aos. Su malignidad depende de la invasin capsular y/o vascular Diseminacin por va linftica o hemtica Anatoma patolgica: grandes clulas epiteliales con citoplasma eosinfilo llamadas oncocitos

Clnica de los Cnceres Diferenciados

Bocio nodular eutiroideo, de crecimiento lento y consistencia dura Generalmente asintomticos Rara vez producen: disfona, adenopatas satlite, disfagia, cuadros obstructivos respiratorios

Considerar el caso de que muchas veces nos encontramos con una adenopata, y no palpamos nada, entonces pensar en un Microcarcinoma de tiroides, el cual se manifiesta de esta manera

Cncer Medular
Origen: en clulas parafoliculares secretoras de calcitonina (Sistema APUD) 5-10% de los cnceres de tiroides Sin predileccin por ningn sexo Generalmente bilateral Es ms agresivo que los diferenciados pero menos que el anaplsico Diseminacin linftica y hemtica (pulmn, hueso, hgado). Formas de presentacin y clnica: Bocio nodular eutiroideo, de crecimiento lento Generalmente asintomtico Alta frecuencia de metstasis cervicales: Disfona Diarrea acuosa: 30% Rush cutneo: 10% Sdme de Cushing por ACTH ectpica: raramente

Cncer Medular Clasificacin

Espordico: 80% Familiar: 20%. Asociado a las MEN IIA y IIB: MEN II A: 1. Cncer medular 2. Feocromocitoma 3. Adenoma paratiroideo MEN II B: 1. Cncer medular 2. Feocromocitoma 3. Neuromas cutneos mltiples 4. Hbito marfanoide

Cncer Anaplsico
10-15% de los cnceres de tiroides. Relacin mujer hombre, 1,5:1. Predomina alrededor de los 60 aos. Se asocia a bocios de larga data. Invasin precoz de tejidos vecinos y metstasis ganglionares. Diseminacin hemtica a pulmn, hueso y cerebro. Es casi siempre fatal dentro de los dos aos del diagnstico, independientemente del tratamiento.

Cncer Anaplsico

Tincin PAP de la pieza de PAAF.

Biopsia a cielo abierto.

Anatoma Patolgica: Clulas gigantes fusiformes o mixtas, con inclusiones de tejido fibroso.

Cncer Anaplsico

Clnica: Bocio de rpido crecimiento, duro ptreo, con sntomas compresivos como tos, disnea, disfona, disfagia y dolor. Importante deterioro del estado general.

Paciente de 70 aos con sntomas de obstrucin de la va aerea. Masa de 2 meses de evolucin, fija y dura que comienza a erosionar la piel.

Linfoma
2-4% de los cnceres de tiroides. Leve predominio en mujeres y mayores de 55 aos. Se asocia a tiroiditis de Hashimoto. Infiltra estructuras vecinas. Diseminacin hemtica y linftica a ganglios cervicales.

Linfoma

Tincin PAP de la pieza de PAAF.

Biopsia a cielo abierto.

Anatoma Patolgica: Linfocitos de ncleos grandes y citoplasma escaso.

Linfoma

Mujer de 81 aos con agrandamiento tiroideo reciente. Haba tenido un bocio desde los 40 aos y recibido tratamiento hormonal para inhibir el crecimiento glandular. Cuatro meses antes desarroll un agrandamiento indoloro, progresivo, con disfagia. Clnica: Agrandamiento rpido y disfuso de toda la glndula, adenopata cervical en el 50% de los casos , sntomas compresivos, disfona e hipotiroidismo en el 30% de los casos, y sindrome de vena cava superior en el 15%.

Diagnstico
Exmen fsico: Evaluar movilidad, adenopata asociada, consistencia, parlisis de cuerdas vocales y tamao. Laboratorio: Dosaje de T3, T4, TSH, tiroglobulina, calcitonina, Ac antitiroglobulina. No distingue benignidad o malignidad. PAAF: informa sobre la citologa del ndulo. Es sencillo, econmico, seguro, sin complicaciones, con una sensibilidad del 6595%, y una especificidad de 70-100%. Limitacin: cncer folicular.

Diagnstico
ECO: Define la morfologa de los ndulos nicos o mltiples mayores de 2 mm, distingue reas slidas de qusticas, es til para guiar la PAAF. No determina maligdad de benignidad. Junto con el dosaje de calcitonina es til para el screening del cncer medular en grupos de riesgo. Centellografa: define clulas funcionantes de no funcionantes, distingue los ndulos en calientes , fros, y tibios. Se usa Tc 99 o I131, no diferencia malignidad de benignidad. TAC- RMN: utilidad limitada, evala adenopatas satlites cervicales y mediastnicas superiores, y la invasin a estructuras vecinas. til para estadificar. Rx de trax: para evaluar bocio endotorcico y la desviacin traqueal. PET. Laringoscopa.

PAAF

Centellografa

rea fra en la parte lateral del lbulo derecho.

reas funcionantes y no funcionantes de un pequeo bocio multinudular.

Ndulo fro en el lbulo derecho inferior.

TAC

RX de Trax

Invasin traqueal por un cncer recurrente.

Bocio subesternal. Trquea desviada a la izquierda.

Estadificacin

Indicaciones absolutas de tiroidectoma total

Enfermedad grosera bilateral. Extensin extracapsular. Cncer mayor de 4 cm. Adenopata cervical contralateral. Metstasis a distancia. Cncer localmente invasivo. Subtipos de mal pronstico.

Manejo de los ganglios cervicales

Explorar ganglios recurrenciales, paratraqueales y mediastnicos superiores desde el cuello. No se justifica el vaciamiento profilctico. Con adenopatas positivas: diseccin cervical radical modificada (extirpacin de todos los ganglios cervicales, yugulares y laterales, preservando el nervio espinal accesorio, la vena yugular y el msculo esternocleidomastoideo, a menos que estn invadidos).

Complicaciones Postquirrgicas Especficas

Hemorragia: Hematoma sofocante. Tto: drenaje, hemostasia y corticoides para el edema laringeo. Lesin nerviosa: del laringeo inferior o superior, rama interna o externa. Hipoparatiroidismo: gralmente por isquemia. Tto: gluconato de calcio, o calcio ms vitamina D. Crisis tirotxica: en pacientes no preparados para la ciruga. Tto: propranolol, corticoides, hidratacin, yoduro de potasio y oxgeno.

Seguimiento Exmen clnico. Tiroglobulina plasmtica (no para Ca de clulas de Hurthle). Calcitonina. Rastreo corporal total con I131 a las 4 semanas de haber suspendido la hormonoterapia.