CURSUL NR.

15 Osteoporoza

OSTEOPOROZA
1.DEFINITIE, ANATOMIA OSULUI, CLASIFICARE 2.EPIDEMIOLOGIE 3.ETIOPATOGENIE 4.MANIFESTARI CLINICE 5.DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL (OSTEOMALACIA). 6.SCREENING PENTRU OSTEOPOROZA 7.COMPLICATII : FRACTURA VERTEBRALA 8.PREVENTIE SI TRATAMENT

OSTEOPOROZA
Bibliografie :
Uptodate 2008 Horatiu Bolosiu : Osteoporoza, Editura Casa Cartii de Stiinta, Cluj-Napoca, 2008 Curs IOF 2005

Osteoporoza : definitie
Boala sistemica a scheletului caracterizata prin : scaderea masei osoase si deteriorarea microarhitecturii tesutului osos, cresterea fragilitatii osului (compromiterea rezistentei osului) risc crescut de fractura

Anatomia osului : cortical si trabecular

Osteoporoza : os poros
Os cortical : tesut osos compact dispus la periferie Os trabecular : tesut osos spongios care ocupa portiunea centrala a oaselor scurte si epifizele oaselor lungi

Anatomia osului : cortical si trabecular

Osteon of compact (cortical) bone and trabeculae of spongy (cancellous) bone.

OSUL : TESUT METABOLIC ACTIV, SUPUS REMODELARII

Bone remodeling cycle

Osteoporoza :clasificare
Osteoporoza primara (de involutie) :
de involutie post menopauza

Osteoporoza secundara cauzelor (simptomatica):

Genetice : osteogenesis imperfecta Endocrine : hipertiroidismul Digestive si nutritionale : malabsorbtia, anorexia nervoasa, alcoolism Hematologice : mielom multiplu Inflamatia cronica : PR, SA, LES Renale : IRC Medicamentoase : corticosteroizii

Osteoporoza primara :clasificare

Osteoporoza de involutie (OP tip I)
Varsta : >70ani B/F : 1/2 Osul afectat: trabecular si cortical Fracturile dominante: vertebrale, de sold Cauze : varsta inaintata

Osteoporoza post menopauza (OP tip II)

Varsta : 51-75ani B/F : 6/1 Osul afectat : predominant trabecular Fracturile dominante : vertebrale, radius distal Cauze : menopauza

Osteoporoza : epidemiologie
Pe glob sunt afectate 200 milioane de femei1 Prevalenta fracturilor osteoporotice creste odata cu varsta :
- 1/3 din femei cu varste intre 60 si 70 ani are fracturi osteoporotice - 2/3 din femei cu varste peste 80 ani au fracturi osteoporotice

1. 2.

International Osteoporosis Foundation Melton LJ 3rd, J. Bone Miner Res 1995, 10 : 175

Osteoporoza :etiopatogenie
Pierderea de masa osoasa :
Masa osoasa de varf (MOV) deficitara:
Determinare genetica (75-80%) : masa osoasa, structura si turnoverul osos au determinare genetica Factori de mediu : viata fetala (deficit nutritional si de vitamina D matern) si infantila (greutatea si lungimea la nastere, aportul de calciu si vitamina D, activitatea fizica,) Deficitul de hormoni sexuali (estrogenii) Deficitul de calciu si vitamina D Reducerea activitatii fizice Scaderea masei si a fortei musculare Creste secretia de parathormon

Menopauza si procesul de imbatranire

Scade rezistenta osoasa Creste riscul de fractura

Osteoporoza :etiopatogenie
Factorii de risc :
Genetici si constitutionali
Varsta inaintata Rasa caucaziana si asiatica Antecedentele familiale pe linie materna de fractura Menopauza precoce Menarha tarzie

Nutritionali si de viata cotidiana : nuliparitatea, fumatul, alcoolul, aportul scazut de calciu si vitamina D, sedentarismul Boli : malabsorbia, hiprtiroidia, hiperparatiroidia,insuficienta renala, mielom multiplu, osteogeneza imperfecta Medicamente : glucocorticoizi, anticonvulsivante

Osteoporoza : manifestari clinice

Evolutie cronica si silentioasa : primul simptom clinic este durerea acuta sau cronica secundara unei fracturi; afectiune asociata varstei inaintate mai frecventa la femei dupa menopauza Asociata cu risc crescut de fractura : Risc de cadere mai mare la varstnici Localizare preferentiala a fracturilor osteoporotice sold, coloana vertebrala, antebrat proximal humerus. (GHID) Alte fracturi osteoporotice : pelvis, coaste, femurul distal si tibia (GHID)

Osteoporoza : diagnostic
Osteoporoza :
masurarea densitatii osului absorbtiometria duala cu raze X (DXA) este cea mai utilizata metoda (standardul de aur) Scorul T -2,5

Osteopenia :
Scorul T -1, dar >-2,5

DMO normala :
Scorul T >-1

Osteoporoza : diagnostic
Absorbtiometria (densitometria) cu fascicul dual de raze X (DXA) :
Principiu : absorbtia razelor X este influentata de continutul in calciu al tesuturilor, osul fiin cea mai importanta sursa de calciu
Regiuni examinate : Coloana vertebrala : L2-L3 Colul femural Rezultate numerice : Scorul T: deviatia standard a valorii masurate fata de media adultului tanar Scorul Z: deviatia standard a valorii masurate fata de media persoanelor de aceeasi varsta si sex Aplicatii clinice : Diagnosticul OP Evaluarea riscului de fractura Urmarirea evolutiei naturale sau post-terapeutice ale bolii Surse de eroare : Erori tehnice Boli osoase asociate : scolioza, condensari osoase, apozitii osoase

Osteoporoza : diagnostic
Ultrasonometria osoasa :
Regiuni examinate : calcaneul Aplicatii clinice :
identifica populatia cu risc scazut de fractura la care nu sunt necesare alte investigatii (exclude boala) Identifica riscul de fractura la femeia dupa menopauza si la barbatul >65ani : riscul de fractura creste de 1,5ori pentru fiecare scadere cu o deviatie standard a BMD ?? Nu poate servi la monitorizarea efectului terapeutic al OP

Avantaje :
Fara iradiere Aparat portabil Cost redus

Osteoporoza : fracturile osteoporotice

Cauza majora de morbiditate
Fractura de sold : Durere acuta Impotenta functionala Spitalizare Recuperare lenta, reabilitare deseori incompleta Fractura vertebrala : Durere acuta si disabilitate uneori/poate fi asimptomatica Tendinta la recidiva Handicapul functional creste cu numarul de fracturi Fractura de radius distal : Durere acuta, pierderea functiei Recuperare de obicei excelenta (GHID)

Osteoporoza : fractura vertebrala

este cea mai frecventa fractura osteoporotica ; reprezinta un factor de risc pentru orice alta fractura osteoporotica ; este un motiv crestere a morbiditatii si a mortalitatii la populatia varstnica ; diagnosticul precoce si terapia adecvata previne fracturile osteoporotice ulterioare

Osteoporoza : fractura vertebrala

Diagnostic clinic : doar una din patru fracturi vertebrale este identificata clinic
simptomatologie absenta ; etiologia complexa a durerii spinale ; absenta traumatismului

FRACTURA VERTEBRALA : MORBIDITATE

Cifoza Pierdere in inaltime Marirea abdomenului

Durere acuta si cronica Tulburari respiratorii, simptome de reflux si alte simptome gastrointestinale Depresie

Calitate a vietii scazuta

Fractura vertebrala : factorii de risc

Varsta : aproximativ 20-25% din femeile peste 50
ani au una sau mai multe fracturi vertebrale

Existenta unei FV prevalente Numarul FV prevalent Gradul de severitate

Evalurea RX semicantitativa Genant

Normal

wedge fracture

Wedge fracture

fracturacrush fracture biconcav

fractura (gradul 1)

uoar

fractura (gradul 2)

moderat

fractura (gradul 3)

sever

Fractura usoara: pierderea continuitatii adiacente

SQ Incident Severe & Moderate Fxs

FRACTURA USOARA : PIERDEREA CONNTINUITATII ADIACENTE

FRACTURA MODERATA (GRADUL 2)

Modif usoare

Modif severe
3

Remote Trauma

Hemangioma

Acquired Deformities - Hyperostosis

Congenital Anomalies

Mielom Multiplu

Osteoporoza PREVENIE i TRATAMENT

Scopul terapiei este :
prevenirea fracturilor, \ameliorarea durerii (dac este prezent) i meninerea funcionalitii.

Osteoporoza Tratament
Msurile generale nefarmacologice includ :
dieta (alimentaia cu calorii adecvate, calciu 500-1000 mg/zi i vitamina D minim 400 ui/zi), meninerea unei greutii adecvate, exerciii fizice (cel puin 30 minute de 3 ori pe sptmn), evitarea consumului cronic de bezodiazepine, consumul minim de cafein i alcool, ntreruperea fumatului i terapie fizical pentru creterea stabilitii (masaj, kinetoterapie etc).

Osteoporoza : tratamentul medicamentos

Agenti inhibitori ai resorbtiei osoase : calciu/vitamina D, estrogeni, modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici, calcitonina, bisfosfonati, anticorpi anti RANKL; Agenti formatori de os : PTH (1-34), Fluoruri (?); Agenti formatori de os si inhibiori ai resorbtiei osoase: Ranelatul de strontiu; Alti agenti antiosteoporortici: diuretice tiazidice, statine, ipriflavona, tibolon.

Osteoporoza : tratamentul medicamentos

RECOMANDARI DE INITIERE A TRATAMENTULUI (NOF : NATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION) :
Scor T<-2 , indiferent de prezenta/absenta factorilor de risc Scor T<-1 cu unul sau mai multi factori de risc (AHC de fractura de fragilitate la o ruda de gradul I, la o varsta<80ani, greutate <58Kg, fumator) Fracturi vertebrale sau de sold indiferent de scorul T

Osteoporoza : tratamentul medicamentos

Indicaiile de tratament farmacologic se adreseaz pacientelor cu :
osteoporoz postmenopauz sau cu osteopenie: scorurile T cu valori mai mici de -1 recomand nceperea tratamentului farmacologic

Autorii americani recomand ;

bifosfonaii (alendronat sau risendronat) i raloxifenul ca tratament de prim linie pentru prevenia osteoporozei i bifosfonaii ca tratament de prima linie a osteoporozei

Terapia hormonal (estro-progestativ) este evitat n ultima perioad deoarece n trialurile clinice s-a observat o inciden crescut a cancerelor de sn, a accidentelor vasculare cerebrale, a tromboembolismului venos i posibil o inciden mai ridicat pentru boala coronarian