Anda di halaman 1dari 28

laporan kasus

CVA infark
OLEH: PUTU OKA SIDHARTA

I. STATUS PENDERITA
Identitas Nama Umur Alamat Pekerjaan Agama Masuk RS Tgl pemeriksaan : Ny. Suminah : 58 tahun : Larangan : Pedagang : Islam : 15-11-2012 : 20-11-2012

II. Keluhan Utama

Tangan dan kaki kiri terasa berat digerakkan

III. Anamnesa
Pasien jatuh saat bangun tidur,tetapi pasien dapat bangun lagi dan kembali tiduran. Setelah 1jam kemudian, pasien merasa tangan dan kaki kiri menjadi berat untuk digerakkan, dan mulut menjadi pelo. Pasien tidak pingsan, tidak mengeluh pusing sebelumnya, tidak ada mual muntah,tidak demam, tidak kejang, BAB dan BAK normal, nafsu makan baik, bila bicara terlihat mencong ke kiri.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Hipertensi (+) Diabetes Mellitus (-)

Riwayat Kebiasaan:
Pasien suka makan makanan berlemak

IV. Pemeriksaan Fisik


Keadaan Umum Kesadaran Vital sign
Tensi Nadi Suhu

: cukup : Compos mentis :


Pemeriksaan 130/80 mmHg 80 x/menit 36 C

Status Interna
Kepala

Mata

conjungtiva anemis -/sklera ikterus -/ Hidung :dyspneu Bibir : Cyanosis Leher

Pembesaran KGB Faring Tonsil Retraksi otot leher

:: hiperemi : hiperemi :-

Thorax

Bentuk : simetris Cor : S1S2 tunggal reguler Pulmo : Rhonki :-/Wheezing :-/ Abdomen :

Supel, flat(+), Bising usus(+) Normal, meteorismus(-). Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstrimitas: Akral hangat ext.sup +/+ ext.inf +/+ Oedem ext.sup -/- ext.inf -/-

STATUS NEUROLOGIS
GCS : 4-5-6 RC :+/+ PBI : 3mm / 3mm Meningeal Sign ; Kaku kuduk : Brudzinski I : Brudzinski II : -

PEMERIKSAAN SARAF OTAK


-N. Olfaktorius Tidak dilakukan -N. Opticus
Visus : tidak di lakukan

N. Okulomotorius, N. Trochclearis, N. Abdusen


Kanan Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Pupil Bentuk Lebar Rx cahaya lsg Rx cahaya tak lsg kiri :di medial di medial :normal normal : bulat : 3 mm :+ :+ bulat 3 mm + +

N. Facialis waktu diam

Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial


waktu bergerak

:simetris :simetris :simetris : simetris : simetris : simetris : asimetris kiri

Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi

N. Vestibulokoklearis Vestibularis Vertigo : Nistagmus : -/N. Hypoglossus


Kedudukan lidah waktu istirahat : di tengah Kedudukan waktu lidah di julurkan simetris Atrofi Fasikulasi :

::-

Pemeriksaan Sistem Motorik Kanan Kekuatan otot lengan 5 2 Kekuatan otot tungkai 5 2 Kesimpulan : Hemiparese sinistra

kiri

Reflek
Reflek fisiologis
Kiri Reflek tendon Biceps Triceps Patella achilles +2 +2 +2 +2 Kanan +2 +2 +2 +2

Reflek patologis
Hoffman/ trommner Babinski Chaddock Oppenheim Rossolimo Mendel- bachtrew Scaeffer Gonda :-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/-

Sistem saraf otonom


Miksi Defekasi Salivasi : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

Siriraj stroke score = (2,5x0)+(2x0)+(2x0)+(0,1x80)-(3x1)-12= - 7

Resume
Pasien merasa tangan dan kaki kiri menjadi berat untuk digerakkan, dan mulut menjadi pelo. Pasien tidak pingsan, tidak mengeluh pusing sebelumnya, tidak ada mual muntah,tidak demam, tidak kejang, BAB dan BAK normal, nafsu makan baik, bila bicara terlihat mencong ke kiri.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum Kesadaran GCS Vital sign : cukup : compos mentis : 4-5-6

Pemeriksaan Tensi Nadi Suhu 130/80 mmHg 80 x/menit 36 C

Status interna normal Status neurologis


Pembicaraan Reflek cahaya PBI N. Cranialis
N. VII N. XII

: dalam batas

:agak pelo : +/+ : 3mm/3mm


: parese sinistra tipe sentral : parese sinistra tipe sentral

Motorik

Extremitas superior: 5 / 2 Extremitas inferior : 5 /2

Reflek fisiologis :
Reflek fisiologis Kiri Reflek tendon Biceps Triceps Patella achilles +2 +2 +2 +2 Kanan +2 +2 +2 +2

Reflek patologis :
Hoffman/ trommner Babinski Chaddock :-/:-/:-/-

Siriraj scale score : -7

DIAGNOSA KERJA
Klinis : Hemiparese Sinistra, parese N VII sinistra tipe sentral, parese N XII sinistra tipe sentral Topikal : subcortex Etiologi : CVA infark

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : HB,GDA, Profil lipid,RFT,LFT,SE EKG Foto thorax CT Scan

PENATALAKSANAAN
Bed Rest Rx: Infus RL 2fl/hari Inj. citicholin 500mg 3x1 (iv) Inj. VIT B1 B6 B12 1x1 (iv) Inj. Piracetam 4x3 g

PROGNOSA
Du Bois ad Bonam

TERIMA KASIH