Anda di halaman 1dari 43

ANESTESI UMUM - LMA (LARYNGEAL MASK AIRWAY) PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI TAK TERKONTROL YANG MENJALANI EKSISI

BIOPSI HEMANGIOMA
Disusun Oleh :Syahrul Dian (204.311.018)

Dosen Pembimbing :dr. I Dewa Ketut Sidharta SpAn

Tn. A, 37 thn (RM: 118. 93. 65).


Sejak 1 thn SMRS pasien mengeluhkan benjolan kemerahan pada siku lengan kanan yang makin lama makin membesar ukurannya. Didiagnosa hemangioma dan pasien setuju untuk dilakukan tindakan eksisi biopsi.

KUNJUNGAN PRA ANESTESI


Riw. operasi : disangkal Riw. alergi : alergi telur, obat disangkal Riw. p. peny. : tidak terdapat penyakit spesifik. Berhenti merokok 1 thn yl. Tidak konsumsi minuman beralkohol.

PEMERIKSAAN FISIK
KU : baik BB :55 kg TB: 175 cm IMT: 22,86 Kesadaran : compos mentis Tanda vital: TD: 160/110 mmHg Nadi: 105x/ RR: 16x/ Suhu: 36 C Mata : tdk anemis, tdk ikterik THT : mallampati III, buka mulut 3 jari, tak ada gigi palsu & gigi goyang, ekstensi maksimal Jantung : BJ I & II Normal, tdk ada gallop dan murmur Paru : vesikuler kedua lapangan paru, tdk ada wheezing & ronkhi Abdomen : datar lemas, BU + normal, NT (-) Ekstr. : akral hangat, edema (-/-)

Status lokalis : massa di regio antebrachii posterior dx, 1/3 proksimal, uk: 2,5 x 3 cm, bulat, batas tegas, rata, kemerahan, tidak NT (-), tdk terdapat dimpling.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DPL: 15,6/43/9.030/307.000 BT/CT: 5/8 GDS: 118 CXR: Kardiomegali dengan aorta elongasi dan dilatasi, paru dalam batas normal ========================================= Sikap:
SIO + SITA Puasa 8 jam Diberikan obat Premedikasi Evaluasi anestesi : captopril 25 mg x 2 : diazepam 5 mg x 2

==========================================
Esok hari: tekanan darah 160/100 mmHg

RESUME
Status Fisik`: Setelah dilakukan kunjungan pra anastesi, dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, melihat hasil pemeriksaan penunjang dan evaluasi TD keesokan harinya maka status fisik pasien ini adalah ASA III dengan hipertensi tak terkontrol.

ANESTESI
General anestesi dengan LMA dan mesin tipe semi closed system Premedikasi (pukul 10.30) Midazolam (dosis: 0,05 0,1 mg/kgBB, sediaan : ampul, 5mg/5ml, 1 mg/ml)
BB: 70 kg Dosis: 3,5 7 mg 5mg

Fentanyl (dosis: 1-2 g/kgBB, sediaan: ampul, 100g/2ml, 50 g/ml)


Dosis : 70 140 g 100 g

Induksi (pukul 10.32) Propofol (dosis: 2,5-3mg/kgBB, sediaan: ampul, 200mg/20ml, 10mg/ml)
Dosis: 175 210 mg 200mg

Ventilasi positif dengan O2 6L/menit serta isofluran 2 Vol% Pelumpuh otot Atracurium (0,5-0,6 mg/kgBB, sediaan: ampul, 25mg/2,5 ml, 10mg/ml)
dosis : 8,75 10,5 mg 10 mg

Pemasangan LMA (pukul 10.35) LMA sesuai dengan ukuran berat badan yakni ukuran 5.0 Pemeliharaan anestesi N2O & O2 serta isofluran 2 vol % BMR O2 : 3 5 ml/kgBB 210 350 ml 1000 ml N2O : O2 = 2:1 2 : 1 L/menit TV 6 8 ml/kg BB 420 560 ml 500ml Vol semenit 8000 ml/menit

Pemantauan anestesi

Pukul 10.30 TD : 210/118 Nadi : 64x/menit RR : 16x/menit Sat O2 : 99% Pukul 10.45 TD : 120/78 Nadi: 70x/menit RR : 16x/menit Sat O2 : 99% Pukul 11.00 TD : 120/70 Nadi : 48x/menit RR : 14x/menit Sat O2 :99% Diberikan atropin 0,5 mg Pukul 11.15 TD : 130/80 Nadi : 70x/menit RR : 16x/menit Sat O2 : 99% Pukul 11.30 TD : 135/80 Nadi : 70x/menit RR : 16x/menit Sat O2 : 99% (operasi selesai)

Cairan parenteral: Pada pasien terpasang infus di tangan kiri dengan jarum ukuran 18 G , dengan cairan ringer laktat Kebutuhan cairan dihitung berdasarkan: Rumatan (maintenance):
4 ml/kgBB/jam untuk berat badan 10 kg pertama: 40ml/jam 2 ml/kgBB/jam untuk berat badan 10 kg kedua: 20 ml/jam 1ml/kgBB/jam untuk sisa berat badan: 50ml/jam Total: 80 ml/jam

Operasi (O) = skala OP (kecil) x BB 4 x 70 = 280 ml/jam Puasa (P) = puasa x M (8 x 70 = 560 ml/jam) Perhitungan: Operasi pada jam pertama : M + O + P 440 ml Operasi pada jam kedua : M + O + P 400 ml Operasi pada jam ketiga : M + O + P 400 ml Operasi pada jam keempat dst: M + O 360 ml Karena operasi ini berlangsung 1 jam maka cairan diberikan 440 ml (1 botol RL)
Perdarahan EBV (estimated blood volume) : 75 ml/kg BB 5.250 ml. ABL (asserted blood loss) :20 % x EBV 1.050 ml. Perdarahan sangat minimal, karena operasi menggunakan teknik torniquet. Sehingga pada pasien ini tidak dilakukan transfusi.

Urin Post operasi:

Jumlah urin pada akhir operasi sekitar 100 cc.


Pasien diberikan analgesik non opioid, ketolorac (ampul, 30mg/ml), dosis 30 mg.

Lain lain

Ondansentron (dosis: 2 -4 mg, sediaan: ampul, 4mg/2ml), diberikan sekali selama operasi berlangsung, dosis 4 mg. Di UPPA (Unit Perawatan Pasca Anestesi): dalam waktu 10 menit, Aldrette score 10.

TINJAUAN PUSTAKA
Hipertensi sistemik Seorang dewasa dikatakan hipertensi bila TD sistemik 140/90 mmHg atau lebih pada minimal 2 kali pengukuran terpisah pada 1 - 2 minggu terakhir. Hipertensi sistemik terbagi menjadi hipertensi esensial (95 % kasus) atau hipertensi primer (5 % kasus). Krisis hipertensi, terjadi apabila tekanan darah 180/120 dan dikategorikan sebagai hipertensi urgensi dan hipertensi emergensi berdasarkan ada atau tidaknya kerusakan organ (encephalopati, hemorrage intracerebral, kegagalan ventrikuler kiri dengan edema pulmoner, angina tak stabil, aneurisma aorta, IMA, eklampsia, anemia hemolitik atau insufisiensi ginjal)

Klasifikasi hipertensi menurut JNC VII:

Terapi

Pasien dengan hipertensi emergensi Na Nitroprusside dengan dosisi 0,5 10,0 mcg/kgBB/menit, IV. Pemberian secara titrasi, karena onset dan durasi kerja cepat. KI pasien dengan laktat asidosis dan keracunan sianida. Bila disertai dengan iskemia jantung atau otak Infus nicardipin merupakan pilihan lain. Dopamin agonis (DA1 spesifik), fenoldopam, pasien dg insufisiensi ginjal. Esmolol dan labetalol juga sangat efektif.

Manajemen anestesi pasien hipertensi Evaluasi Pra Operasi Pasien perlu mendapatkan terapi sesuai sebelum dilakukan tindakan anestesi untuk mencapai normotensi & menurunkan insidensi stroke dan gagal jantung. Periksa apakah terdapat pada kerusakan organ. (angina pektoris, hipertrofi ventrikel kiri, CHF, CVD, stroke, IMA, gagal ginjal).
Bila perlu, tetap berikan terapi yang sesuai saat operasi berlangsung.

Induksi dan Pemantauan Anestesi Antisipasi penurunan secara drastis TD sistolik (khususnya pada pasien dg terapi ACEI) yg dapat terjadi sesaat setelah induksi Ketamin, jarang digunakan untuk mengatasi ini.

DL (direct laringoscopy) diusahakan tidak > 15 detik.


Meningkatkan kadar N2O dan gas anestesi dapat meminimalkan kejadian hipertensi selama operasi.

Bila hipotensi terjadi, konsentrasi gas dapat diturunkan, lalu pemberian cairan infus dapat ditingkatkan. Obat simpatomimetik seperti efedrin juga dapat diberikan untuk mengembalikan tekanan perfusi.
Pantau tanda tanda IMA pada saat tindakan laringoskop dan intubasi trakea dengan EKG. Pemantauan dengan kateter intra arteri, CVP dan ekokardiografi transesofagus dapat dipertimbangkan.

Pengakhiran anestesi
Antisipasi hipertensi sistemik post operasi analgesia adekuat dan obat obatan yang dapat menurunkan TD sistolik seperti nitroprusida dan labetalol, dosis :0,1 0,5 mg/kgBB, IV.

Pantau tanda tanda kerusakan organ post operasi.

Evaluasi Pre Operasi Kunjungan pra anestesi (KPA) adalah suatu prosedur yg untuk menilai & mempersiapkan kondisi medis pasien sebelum setiap tindakan anestesi KPA bertujuan:
untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi, meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan mengurangi tingkat kecemasan pada pasien yang mungkin terjadi.

Langkah langkah Anestesia Umum dengan LMA


Premedikasi Benzodiazepin Benzodiazepin memfasilitasi kerja neurotransmitter GABA (inhibisi). Dapat menyebabkan depresi KV minimal, dimana TD arteri, CO dan resistensi vaskular perifer sedikit menurun. Amnesia merupakan salah satu efek dari pemberian obat ini. Obat obat ini juga memiliki sifat pelemas otot. Opioid Fentanyl adalah gol. opioid yg biasa digunakan untuk premedikasi. Fentanyl kekuatannya 100X morfin. Efek depresi nafasnya lebih lama dibanding efek analgesianya. Analgesianya kira-kira hanya berlangsung 30 menit, karena itu hanya digunakan untuk anesthesia pembedahan. Efek tak disukai adalah kekakuan otot punggung.

Induksi Induksi anestesia umum dengan menggunakan obat intravena non opioid: Propofol (2,6-diisopropylphenol) Bekerja menghasilkan efek anestesi melalui fasilitasi kerja neurotransmitter GABA. Dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg IV sebelumnya untuk mengurangi nyeri. Teknik sterilitas yang baik amat diperlukan pada pemberiannya. Kelarutannya yang tinggi dalam lemak, menyebabkannya memiliki waktu kerja cepat. Menurunnya TD akibat berkurangnya tekanan resitensi pembuluh darah sistemik (SVR), kontraktilitas jantung dan preload, merupakan efek samping kardiovaskular utama akibat propofol. Propofol juga bersifat mendepresi respirasi & dapat menurunkan tekanan intrakranial, selain juga memiliki efek antimuntah.

Pelumpuh Otot Secara garis besar, obat pelumpuh otot terbagi atas golongan depolarisasi (DMR) dan non depolarisasi (NDMR). NDMR bekerja dengan mengikat reseptor nikotinik-kolinergik, tetapi tidak menyebabkan depolarisasi, hanya menghalangi asetilkolin berikatan dengan reseptornya. Atracurium adalah obat pelumpuh otot yang sering digunakan. Penggunaan obat ini pada anestesi umum dengan LMA diberikan hanya jika dibutuhkan, saat kesulitan melakukan pemasangan LMA.

Obat obat emergency Atropin Merupakan obat yang bekerja dengan menghambat reseptor muskarinik.. Atropin diberikan secara subkutis, IM atau IV dengan dosis 0,5-1 mg untuk dewasa dan 0.015 mg/kgBB untuk anak-anak. Pada dosis kecil (0,25 mg) dapat menekan sekresi kelenjar liur, mukus bronkus dan keringat namun belum jelas mempengaruhi jantung. Pada dosis yang lebih besar (0,5 1 mg) baru terlihat dilatasi pupil, gangguan akomodasi dan penghambatan N. vagus sehingga terlihat takikardia. Diperlukan dosis yang lebih besar lagi untuk dapat menghambat peristaltis usus dan sekresi kelanjar di lambung.

Hambatan oleh atropin bersifat reversibel dan dapat diatasi dengan pemberian asetilkolin dalam jumlah berlebihan atau pemberian asetilkolinesterase.
Hindari pemberian atropin pada kasus iskemia jantung, hipoksia dan hipertermia.

LMA (Laryngeal Mask Airway)


Pertama kali ditemukan oleh Archie Brain di RS. London , Whitechapel pada tahun 1981. Alat ini terdiri dari bagian sungkup dan pipa/tangkai.

Dikenal 2 macam sungkup laring : Sungkup laring standar dengan satu pipa napas Sungkup laring dengan dua pipa napas yaitu satu pipa napas standard dan lainnya pipa tambahan yang ujung distalnya berhubungan dengan esophagus.

Indikasi Sebagai tindakan alternatif dari sungkup muka atau ETT pada manajemen jalan napas. Dapat digunakan jika intubasi trakea diramalkan bakal mendapat kesulitan. Manajemen jalan napas pada tindakan resusitasi pasien pasien yang tak sadar.

Kontraindikasi Kehamilan lebih dari 14 sampai 16 minggu Trauma thorax hebat. Trauma maxillofascial hebat Pasien dengan resiko aspirasi dari isi lambung atau puasa belum cukup. (namun pemasangan pada kasus kasus gawat merupakan suatu pengecualian) Pasien yang membutuhkan ventilator mekanik dalam jangka waktu yang lama. Pasien dengan refleks saluran napas atas yang masih tinggi, karena insersi dari LMA akan menimbulkan laringospasme.

Peralatan yang dibutuhkan dalam insersi LMA LMA dengan ukuran sesuai Syringe dengan volume yang cukup untuk mengembangkan cuff LMA Lubrikan Alat ventilasi/ventilator Stetoskop Plester

Penggunaan LMA Langkah pertama: Pastikan ukuran LMA sesuai untuk pasien.
Size 1 : Size 1.5: Size 2 : Size 2.5: Size 3 : Size 4 : Size 5 : < 5 kg 5 - 10 kg 10 - 20 kg 20 - 30 kg 30 40 kg 40 60 kg > 60 kg

Langkah kedua: Pemeriksaan LMA. Periksa tidak ada robekan pada cuff LMA Langkah ketiga: Pengempisan dan pengembangan LMA. Langkah 4: Lubrikasi dari LMA Langkah 5: Memposisikan kepala. Sniffing position fleksi ringan pada tulang tulang cervical bawah dan esktensi dari cervical 1 2.

Pada teknik insersi LMA terbagi menjadi 5 langkah:

Setelah insersi LMA, hubungkan LMA dengan alat ventilasi. Periksa keserasian suara napas pada kedua lapangan paru dan tidak adanya bunyi di daerah epigastrium pada saat dilakukan ventilasi.
Untuk menghindari pipa napasnya tergigit maka dapat dipasang gulungan kain kasa (bite block) atau pipa napas mulut faring (OPA). Amankan LMA dengan plester. Berikan oksigen yang cukup dan monitoring keadaan pasien.

PEMELIHARAAN ANESTESIA
Rumatan anestesi adalah menjaga tingkat kedalaman anestesi dengan cara mengatur konsentrasi obat anestesi di dalam tubuh pasien. Cara IV:
fentanyl 10-50 g/kgBB infus propofol 4-12 mg/kgBB/jam

Cara inhalasi:
campuran N2O dan O2 2:1 , ditambah dengan halotan 0,5-2 vol% atau enfluran 2-4 vol% atau isofluran 2-4 vol% atau sevofluran 2-4 vol%.

Kombinasi

PEMANTAUAN ANESTESIA
Tujuan monitoring untuk membantu anestesi mendapatkan informasi fungsi organ vital selama peri anestesi, supaya dapat bekerja dengan aman. Hal yang harus dipantau adalah: Pemantauan adekuatnya jalan nafas dan ventilasi : RR, stabilitas LMA. Pemantauan adekuatnya oksigenasi : SaO2 Pemantauan adekuatnya fungsi sirkulasi pasien: TD, nadi, MAP Pemantauan EKG Pemantauan suhu tubuh Pemantauan perdarahan: kassa, suction, duk. Pemantauan cairan yang masuk dan keluar (urin)

POST OPERASI
Pasien dipindakan ke UPPA (Unit Perawatan Pasca Anestesi). Mencegah timbulnya nyeri pasca bedah saat pembedahan dengan anestesi umum dikombinasikan dengan opioid kuat (fentanil, sufentanil) dan pasca bedah menggunakan analgetik kuat nonopioid (ketorolac)

Dilakukan penilaian pulih dari anestesi dengan Aldrette Score (max: 10).

DISKUSI
Pasien mempunyai TD 160/110 mmHghipertensi grade II. Pasien ini tidak diterapi dengan obat obat antihipertensi dan tidak dikonsul ke kardiologi. 1 hari sebelum operasi captopril (golongan ACEI), tablet 2 x 25 mg dan premedikasi diazepam tablet, 2 x 5mg untuk menurunkan TD pasien. Namun keesokan harinya TD pasien tetap tinggi. Sesaat sebelum induksi, TD pasien 210/118 mmHg.

Metode anestesi yang dipilih adalah anestesi umum atas pertimbangan lokasi operasi.
Pertimbangan penggunaan LMA :
Operasi tidak membutuhkan waktu yang lama. Posisi operasi pasien yang telentang dan stabil. Bukan operasi di daerah kepala & leher

Diberikan premedikasi dengan midazolam dan fentanyl, kemudian diinduksi dengan propofol. ===================================== Setelah diberikan premedikasi dan dilakukan induksi, TD pasien berangsur - angsur menurun, hal ini dikarenakan obat seperti midazolam dan propofol mempunyai efek menurunkan TD.
Dan seperti yang telah disebutkan sebelumnya propofol juga bersifat inotropik (-) dan menurunkan pre load, sehingga efek penurunan TD terjadi lebih nyata lagi. Normotensi tercapai, 15 menit setelah induksi.

Setelah refleks bulu mata hilang, diberikan ventilasi O2 6L/menit yang tujuannya untuk memberi waktu saat pemasangan LMA serta gas anestesi isofluran 2 vol% agar anestesi lebih dalam. Pemberian ventilasi ini dilakukan selama 3 menit. ================================ Sebelum memasang LMA, diberikan atracurium, dosis pasien agar tidak kesulitan dalam pemasangannya, LMA yang dipakai adalah size 5, berdasarkan berat badan pasien yaitu 70 kg.

Rumatan dengan N2O & O2 2:1 2 L : 1L. Sistem anestesi yang digunakan pada pasien ini adalah semi closed system, dengan gas anestesi yang digunakan adalah isofluran, dengan dosis 2 vol %.
Operasi berlangsung 1 jam. Dari hasil monitoring pada pasien ini, selama operasi jalan nafas, ventilasi dan oksigenasi pasien aman. ========================================== Pada pemantauan sirkulasi, terdapat penurunan denyut jantung (bradikardia) pada menit ke 30 setelah operasi, kemudian hal ini ditanggulangi dengan pemberian atropin 0,5 mg. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, atropin dalam dosis ini dapat menghambat aktivitas N. vagus, sehingga terjadilah takikardia, yang menyebabkan denyut nadi pasien berangsur angsur normal.

Hasil EKG normal, perdarahan minimal, jumlah cairan yang dibutuhkan selama operasi berlangsung sebanyak 440 ml ( 1 botol RL). Post operasi pasien diberikan ketorolac 30 mg secara IV untuk mencegah timbulnya nyeri pasca bedah dan ondansetron 4 mg untuk pencegahan mualmuntah pasca bedah.
Di ruang UPPA (Unit Perawatan Pasca Anestesi) dalam waktu 10 menit, Aldrette score pasien adalah 10 yang artinya pasien sudah dapat keluar dari ruang UPPA, untuk dibawa ke ruangan.

DAFTAR PUSTAKA
Latief, A.Said, dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi 2. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Indonesia. 2001 Goldman L, Caldera DL: Risk of general anesthesia and elective operation in the hypertensive patient. Anesthesiology. 1979;50:285 292. Hanada S, Kawakami H, Goto T, Morita S: Hypertension and anesthesia. Curr Opin Anesth 2006; 19: 315 319. Prys Roberts C: Anesthesia and hypertension. Br J Anesth 1984;56:711 724. The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII): NIH Publication No. 03 5233, December 2003. Also Hypertension 2003; 42: 1206 1252 Stone JG, Foex P, Sear JW, et al: Risk of myocardial ischemia during anesthesia in treated and untreated hypertensive patients. Br J Anesth 1988;61:675 679.