UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY GR.T.

POPA Clinic of Plastic and Reconstructive Surgery Emergency Hospital - IASI - ROMANIA

A R S U R I L E
Suport curs 2

Prof. Dr. Teodor Stamate

BGA= reacia general a organismului la leziunea local manifest la S peste 15% i profunzime medie

Stadiul l

Primele 3 zile- perioada de oc postcombustional

Stadiul ll Zilele 4-21:perioada metaagresional ,dismetabolic Stadiul lll Zilele 22 -60:perioada chirurgical Stadiul lV ocul cronic-plgi granulare dup 60 de zile

Prof.Dr.Teodor Stamate

STADIUL I - ZILELE 1 - 3
Edem hipovolemie grav anemie hipoxie oligoanurie creterea metabolismului

Prof.Dr.Teodor Stamate

Complicaiile stadiului I:
rinichiul de soc (IRA) apare datorit compensrii insuficiente a pierderilor lichidiene 2. complicaii gastro-intestinale HDS, ulceraii ale mucoasei digestive 3. complicaii hepatice atrofie hepatic i hepatit autoimun, citosteatonecroz pancreatic 4. tromboze i embolii datorit tulburrilor hematologice insuficient compensate.
1.
*edemul pulmonar acut (EPA) consecina suprancrcrii lichidiene;
Prof.Dr.Teodor Stamate

STADIUL II - zilele 4 - 21
FAZA DISMETABOLIC

Blocare SRH infecie perilezional - febr oc septic din ziua a 5-a zilele 4-6 - remiterea edemelor - criza poliuric ziua a 12-a - IRA complicaii digestive: HDS CID
Prof.Dr.Teodor Stamate

STADIUL II (zilele 4-21)

Perioada metaagresional, dismetabolic

COMPLICAII
1. 2. 3. 4. 5. 6.

infecia local i extensiv (infecii pulmonare, flebite i infecii urinare) complicaii renale, digestive i tromboembolice similare perioadei I. complicaii hepatice, Complicaiile digestive prin HDS; CIVD i tromboemboliile tulburri neuro-psihice.
Prof.Dr.Teodor Stamate

Infecia arsului
CONSECINTE

SISTEMICE

Factor de depresie miocardic Disfuncia cardiac ce scade contractilitatea Insuficien ventricular stng Disfunia barierei gastro-intestinale i dreapt Vasodilataie periferic Hipotensiune Insuficiena hepatic crete permeabilitatea 4 mecanisme: intestinale pentru mucoasei hemodinamic, de Insuficiena renal acut afectarea linilor metabolice i microcirculaie, inflamator microbi i toxinele lor imunologic hipoxia tisular hipovolemie i IRA prerenal prin Afectarea sistemului nervos Altereaz toate metabolismele hipotensiune prin activarea cii intrinseci a IRAlipidic, protidic i glucidic acute renal prin septic encefalopatianecroze tubulare coagulrii cu blocaj renal bilateral Modificrile metabolice IRA postrenalneuromusculare complicaiile

Coagularea intravascular diseminat (CIVD)

Prof.Dr.Teodor Stamate

sau unilateral

STADIUL III - ZILELE 22-60

PERIOADA CHIRURGICAL Echilibru metabolic fragil Zilele 21-30 - grefarea Zilele 40-45 - complet acoperit cu grefe

Vindecat la 60 zile

Prof.Dr.Teodor Stamate

Caracteristicile stadiului III

leziunile de grad I i II sunt epitelizate escarele de gradul III sunt detaate i continu epitelizarea ecarele de gradul IV se detaeaz i rmn plgile granulare care trebuie acoperite cu grefe de piele liber

remiterea edemelor hipercatabolism proteic suprasolicitarea tuturor organelor i sistemelor diminuarea funciilor imunitare blocajul SRH prin produi toxici
Prof.Dr.Teodor Stamate

STADIUL III (zilele 4-21)

Perioada chirurgical
COMPLICATII infecia local i extensiv (infecii pulmonare, flebite i infecii urinare) 2. complicaii renale, digestive i tromboembolice similare perioadei II. 3. complicaii hepatice, 4. Complicaiile digestive prin HDS; 5. CID i tromboemboliile 6. tulburri neuro-psihice. 7. Escare de decubit
1.

Prof.Dr.Teodor Stamate

STADIUL IV OCUL CRONIC

Plgi granulare ATONE peste 60 zile denutriie grav prbuire imunitar dezechilibre metabolice Biologic: hipoproteinemie < 3 g/l, A/G <0,5 caexie, adinamie, prostraie, areactivitate, subfebril, deprimat
Prof.Dr.Teodor Stamate

STADIULUI IV
ocul cronic

Complicatii
decompensri renale i hepatice; tulburri ale circulaiei periferice; eczematizri sau ulceraii ale cicatricilor; caexie, adinamie, areactivitate; plgi granulare atrofice infectate; edeme cronice.

Prof.Dr.Teodor Stamate

Tratamentul ocului cronic

susinere biologic aport proteic crescut corecia anemiei aport energetic corespunztor vitaminoterapie
asanarea focarelor de infecie acoperiea iniial cu homogrefe i apoi cu

autogrefe suport psihologic

Prof.Dr.Teodor Stamate

EVACUAREA ACCIDENTATULUI DIN MEDIUL CAUZATOR (salvator echipat) NNBUIREA FLCRILOR (spume CO2, pturi, nisip) DEZBRACAREA RAPID A ACCIDENTATULUI (se taie hainele) (?) SPLAREA RAPID SUB DU (suprafee mici) NIMIC PER OS

COMFORT TERMIC O2 ANTALGIC MONITORIZAT RAPID CENTRU ARI (sau la trei zile ATI -DEOCARE)

ARSURILE CHIMICE SC>10% ARSURILE PRIN ARC ELECTRIC BTRNI, COPII, TARAI GRAVIDE TRIM. I ARSURILE PERINEULUI I EXTREMITILOR TOATE ARSURILE PROFUNDE INDIFERENT DE SUPRAFA ARSURILE PE ZONE FUNCIONALE SAU ESTETICE

Prof.Dr.Teodor Stamate

GESTUL ESENIAL CORECTAREA HIPOVOLEMIEI PRIN

UMPLEREA PATULUI VASCULAR
Ringer lactat Ser fiziologic Ser glucozat Ser bicarbonatat Albumina Plasma Dextran 70 Gelatine fluide

CRISTALOIDE

*Cost mic *Simplu de administrat

Naturale COLOIDALE Artificiale

Volum mic Controleaz edemul

Prof.Dr.Teodor Stamate

ARIA CENTRALA - ZONA PLAGII DE

ARSURA NECROZA DE COAGULARE A TUTUROR ELEMENTELOR. SEVERITATEA LEZIUNILOR DESCRESTE DE LA CENTRU SPRE PERIFERIE SI DE LA SUPRAFATA SPRE PROFUNZIME.

ZONA DE STAZA - LOCALIZATA IN JURUL

ARIEI CERNTRALE MECANISMUL LEZANT - ISCHEMIA, PRELUNGITA PESTE UN ANUMIT TIMP DETERMINA NECROZA ELEMENTELOR CANTONATE IN ACEASTA ZONA.

ZONA DE HIPEREMIE - DISPUSA

PERIFERIC

TULBURARI DE DINAMICA CIRCULATORIE

HIPERPERMEABILITATE CAPILARA EXTRAVAZARI LICHIDIENE SUNT ELABORATI MEDIATORII CHIMICI DUPA PERIOADE DE TIMP VARIABILE VIATA CELULELOR POATE REVENI LA NORMAL.

Prof.Dr.Teodor Stamate

FORMULE DE CALCUL
al volumului lichidian de compensat (Q) pe 24 de ore n primele 2 zile (in de fiecare coal) EVANS : Q = 2ml x S2 x G(kg) + 2000 ser glucozat 5% Q = sol. Coloidale + sol. Cristaloide GESTUL ESENIAL CORECTAREA HIPOVOLEMIEI PRIN
UMPLEREA PATULUI VASCULAR
Ringer BAXTER : (Parkland Hospital)lactat CRISTALOIDE Ser fiziologic Q = 4 x S2 x G (kg) Ser glucozat Naturale h 8
Z I COLOIDALE Z II Q /2 Q/ Artificiale 3

*Cost mic exclusiv coloidale administrat *Simplu de

8h Q /4 Volum mic Q /3 Controleaz

Ser bicarbonatat Albumina 8h Q /4 Plasma Q /3 Dextran 70 Gelatine fluide

edemul

Dup 24 de ore se reduce aportul lichidian i se perfuzeaz soluii coloidale n primele 8 ore se perfuzeaz 50% din cantitatea Q Formulele sunt orientative, perfuzarea adaptndu-se n funcie de evoluia tabloului biologic n dinamic ( bilanul increta excreta )
Prof.Dr.Teodor Stamate

care trebuie meninut la 50 ml/or la adult si la 100 ml/or la copil

n primele zile se msoar la fiecaree 2 ore controleaz cel mai fidel volumul plasmatic
30% Exces de umplere vascular 40% 60% 70%

Deficit de umplere vascular

controleaz riscul suprancrcrii vasculare la marii ari i la btrni

Prof.Dr.Teodor Stamate

EVOLUTIA
LEZIUNILE DE ARSURA

IN

DINAMICA
MONITORIZARE PACIENT

H-E ARSURI SUPERFICIALE ARSURI PROFUNDE PERTURBARI METABOLICE

INFECTIA

SEPTICEMIA

CICATRIZARE FARA SECHELE 2 SAPTAMINI

DETERSARE BURJONARE EPIDERMIZARE

STRESS DEPERD CALORIC

HIP ERME TA BOLISM HIPERMETABOLISM

CICATRIZARE DIFICILA CU SECHELE 1-3 LUNI

HIPOPROTEINEMIE

IMUNODEPRES

CICATRI ZARE PRECAR

Prof.Dr.Teodor Stamate

Prof.Dr.Teodor Stamate

TRATAMENTUL LOCAL IN ARSURILE SUPERFICIALE

TCP
PANSAMENT IMOBILIZARE (la mana) EXPUNERE
Prof.Dr.Teodor Stamate

Prof.Dr.Teodor Stamate

Avantajele sunt: permite evaluarea evoluiei pe tot parcursul zilei; ofer posibilitatea mobilizrii precoce; schimbarea pansamentului este uoar; scade durerea pe toat durata zilei dar si la schimbarea pansamentului; stimuleaz participarea activ a bolnavului la tratament; economie semnificativ de timp si materiale.
Prof.Dr.Teodor Stamate

TRATAMENTUL ARSURILOR PROFUNDE

CONVENIONAL MODERN GREFARE PRECOCE EXCIZIA ZONEI ARSE Z 3-5 GREFARE PRECOCE VINDECARE 12-14 ZILE
Prof.Dr.Teodor Stamate

CICATRIZARE DIRIJAT
DETERSIE BURJONARE 30-35 ZILE GREFARE TARDIV VINDECARE 1-3 LUNI

TRATAMENTUL LOCAL IN ARSURI

EXPUNERE AER CALD USCAT

<20%

PANSAMENTE
TOPICE

BAIE TERAPEUTICA
ZILNIC

VINDECARE RAPIDA PANSAMENT INDOLOR

LICHIDE

SCHIMBAREA PANSAMENTELOR INDOLOR CONTACT CU ANTISEPTICE

CREME
CRUSTA

DIZOLVATE DETERSIE MECANICA USOARA

Prof.Dr.Teodor Stamate

POMEZI

* TIMP PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI PRECIS * TIMP PENTRU AMELIORAREA STRII GENERALE * ALEGEREA MOMENTULUI OPERATOR OPTIM

BURJONAREA
SUPRAVEGHEAT BACTERIOLOGIC
STREPTO -HEMOLITIC + FLORA PATOGEN

EPIDERMIZAREA
SPONTAN DIRIJAT
INSULE (CENTRIFUG) MARGINAL (CENTRIPET)
STIMULAT DE : - PANSAMENTE CORTIZONICE - FACTORI DE CRESTERE EPITELIAL ( - TGF))

CULTURI NEGATIVE

Prof.Dr.Teodor Stamate

Prof.Dr.Teodor Stamate

Prof.Dr.Teodor Stamate

1. EXCIZIE PRIMAR + GREF

2. Degranulare + GREF
Prof.Dr.Teodor Stamate

EXCIZIE PRIMAR + GREF

1891 Lustgarten exciza tegumentele arse i acoperea imediat defectul cu grefe de piele. Dei metoda este considerat de unii ca o tehnic relativ nou, ea are deja peste 100 de ani 1989 Herndon public rezultatele unui studiu comparativ privind rezultatele exciziei primare cu cele ale terapiei topice convenionale :
La grupa de vrst 40 - 65 de ani supravieuirea a crescut de la 38 la 62 %
Prof.Dr.Teodor Stamate

EXCIZIE PRIMAR + GREF

EXCIZIA + GREFARE PRECOCE
AVANTAJE: rapid (n primele 7 zile) rezultat funcional scurteaz spitalizarea evit boala arsului

DEZAVANTAJE: ZD limitat (15%) ZD = Arsur gr II ZD + S.Ars = IP (?...)

TEHNICI DE EXCIZIE : a. dermabrazia b. disecia prin edem (arsurile profunde) c. avulsie Hermans (carbonizri) d. excizie tangenial (plan hemoragic) e. excizie + sutur (lambouri locale)

APARIIA TEHNICILOR MODERNE...

Prof.Dr.Teodor Stamate

TIPURI DE GREFE CUTANATE IN EXCIZIA PRECOCE

AUTOGREFE subiri : expandate (15%); peste 15% secvenial + scalp donor HOMOGREFE grefe congelate (cadavru, ft mort) PIELE ARTIFICIAL HETEROGREFE culturi de keratinocite (4 sptmni - 2mp - prea subiri, timp ndelungat)

XENOGREFE ECHIVALENI DERMICI colagen de viel, condroitin sulfat (rechin), acoperite cu Stamate Prof.Dr.Teodor

TIPURI DE GREFE CUTANATE IN EXCIZIA PRECOCE

AUTOGREFE subiri : expandate (15%); peste 15% secvenial + scalp donor HOMOGREFE grefe congelate (cadavru, ft mort) PIELE ARTIFICIAL culturi de keratinocite (4 sptmni - 2mp - prea subiri, timp ndelungat) ECHIVALENI DERMICI colagen de viel, condroitin sulfat (rechin), acoperite cu film de silicon
Prof.Dr.Teodor Stamate

TEHNICI MODERNE
In 1981 Burke si Yannas au inventat pielea artificial bilaminar = Integra. In 1986 Herndon introduce principiul exciziei totale precoce (ntreaga suprafea arsa) in primele 24-72 ore de la internare pacient:
substituenii sintetici de piele se aplic pe zona cruent postexcizional culturile de celule epiteliale (keratinocite recoltate de la pacient i multiplicate pe medii speciale n laborator) sunt aplicate peste dermul integrat deja la 3-4 sptmni, reconstituind structura tegumentelor normale
Prof.Dr.Teodor Stamate

SUBSTITUIENTII SINTETICI DE PIELE

1. TEMPORARI: a)- biologici : allogrefe homogrefele
xenogrefe piele de porc membrane amniotice b)- semisintetici : Biobrane, Inepran c)- sintetici : Tegaderm, Biofilm, Omniderm, Op-site

2. DEFINITIVI: a) epidermul de cultura (culturi de keratinocite)

b) dermul artificial : - derm dezepidermizat (omort)
- matrice dermica extracelulara Integra - echivalenti vii de derm: Dermagraft

c) piele reconstruita : Apligraft

Prof.Dr.Teodor Stamate

2. DEGRANULARE + GREF (PPLD)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TARDIV
- DEGRANULARE + GREFE DE PIELE - GREFE SUBIRI EXPANDATE:
APOZIIE SIMPL SUTURA RAR -HISTO ACRYL COL BIOLOGIC

- PANSAMENT

ZD + ZR

- VINDECARE 4 - 6 SPTMNI)

Prof.Dr.Teodor Stamate

Prof.Dr.Teodor Stamate

FACE TRANSPLANT

Prof.Dr.Teodor Stamate

FACE TRANSPLANT

An illustration shows the stages of a face transplant. Surgeons from the University of Louisville in Kentucky are in the process of requesting formal permission to perform the controversial procedure.
Prof.Dr.Teodor Stamate

Prof.Dr.Teodor Stamate

Prof. Bernard Devauchelle

Opre en novembre 2005 au CHU (centre hospitalier universitaire) d'Amiens, dans le Nord de la France, la Franaise Isabelle Dinoire est le premier patient avoir subi une greffe de visage partielle. Quinze heure durant, l'quipe du Prof. Bernard Devauchelle a transplant un nez, une joue et une mchoire sur la partie gauche du visage de cette mre de famille de 39 ans, dfigure six mois plus tt par une morsure de chien.

Prof.Dr.Teodor Stamate

FACE TRANSPLANT

"I hope the successful operation will help other people like me to live again," said Isabelle Dinoire, 38, who was disfigured when she was attacked by her pet Labrador retriever.

Isabelle Dinoire said her operation "could help others to live again."
Prof.Dr.Teodor Stamate