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Arritmias

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BLOQUEOS DE LA CONDUCCION AURICULO-VENTRICULAR


TRASTORNO DE LA CONDUCCIN DE LOS IMPULSOS ELCTRICOS DESDE LAS AURCULAS A LOS VENTRCULOS.

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BLOQUEOS DE LA CONDUCCION AURICULO-VENTRICULAR: CLASIFICACIN


PRIMER GRADO: - TODOS LOS IMPULSOS AURICULARES SON CONDUCIDOS AL VENTRCULO, PERO EL TIEMPO DE CONDUCCIN ES PROLONGADO:
- todas las ondas P son seguidas de un QRS. - prolongacin del intervalo PR > 0,20 mseg. - raramente son sintomticos en si mismos, salvo asociados a cuadros vagales.

TRATAMIENTO:
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NADA

BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE PRIMER GRADO

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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE PRIMER GRADO

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BLOQUEOS DE LA CONDUCCION AURICULO-VENTRICULAR: CLASIFICACIN


SEGUNDO GRADO:

- NO TODOS LOS IMPULSOS ELCTRICOS DE LA AURCULA SON CONDUCIDOS AL VENTRCULO.


- HAY DOS VARIANTES: MOBITZ I (periodicidad de Wenckebach) Y MOBITZ II.

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(SUPRAHISIANO)

(INTRAHISIANO)

(INFRAHISIANO)

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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I (WENCKEBACH)


CADA ESTMULO AURICULAR ENCUENTRA DIFICULTAD CRECIENTE PARA PASAR AL VENTRCULO: HAY UNA PROLONGACIN PAULATINA DEL INTERVALO PR HASTA QUE UNA ONDA P NO ES CONDUCIDA AL VENTRCULO.

0,35

0,38

0,40

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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I (WENCKEBACH)

DE ACUERDO AL NMERO DE ONDAS P / NMERO DE QRS SE DENOMINA: 5/4 , 4/3 , 3/2 , etc.

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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I (WENCKEBACH)

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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I (WENCKEBACH)


TRATAMIENTO

SINTOMATICO

ASINTOMATICO

ATROPINA

NADA

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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ II


EL ESTMULO AURICULAR CLAUDICA EN FORMA INTERMITENTE, SIN MODIFICAR EL INTERVALO PR. HABITUALMENTE EL QRS ES ANCHO (>0,12 mseg). EL NODO AV NO PRESENTA ESTE TIPO DE COMPORTAMIENTO. EMPEORA CON ATROPINA: CONTRAINDICADA!!!!!!!!!!!!!!

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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ II

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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ II

TRATAMIENTO

SINTOMATICO

ASINTOMATICO

- MARCAPASOS TRANSCUTANEO. - DOPAMINA.

NADA (marcapasos transcutaneo y/o dopamina stand-by)

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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO 2/1

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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO 2/1

TRATAMIENTO

SINTOMATICO

ASINTOMATICO

- MARCAPASOS TRANSCUTANEO. - DOPAMINA.

NADA (marcapasos transcutaneo y/o dopamina stand-by)

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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE TERCER GRADO

TODOS LOS ESTMULO AURICULAR SE BLOQUEAN Y NO PASAN AL VENTRCULO: NINGUNA ONDA P ES SEGUIDA DE UN QRS

LAS AURCULAS NO COMANDAN LA FRECUENCIA DE LOS VENTRCULOS: HAY RITMO DE ESCAPE VENTRICULAR CON RITMO REGULAR.

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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE TERCER GRADO

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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE TERCER GRADO

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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE TERCER GRADO

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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE TERCER GRADO (COMPLETO)


TRATAMIENTO

SINTOMATICO

ASINTOMATICO

- MARCAPASOS TRANSCUTANEO. - DOPAMINA.

NADA (marcapasos transcutaneo y/o dopamina stand-by)

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Evalue al paciente:
Estable Identifique el tipo de taquicardia Inestable Cardioversin

FA Aleteo

Taq complejos angostos

Taq complejos anchos:origen desconocido

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Identifique el tipo de taquicardia


RR REGULAR
Taquicardia sinusal Aleteo auricular con conduccin aurculo ventricular fija Taquicardia por reentrada nodal (tpica y atpica) Taquicardia por reentrada por haz accesorio (ortodrmica y retrgrada) Taquicardia auricular Taquicardia de la unin Taquicardia ventricular Taquicardia supraventricular con conduccin aberrante

RR IRREGULAR

QRS ANGOSTO

Fibrilacin auricular Aleteo auricular con conduccin aurculo ventricular variable Taquicardia auricular multifocal

QRS ANCHO

Fibrilacin auricular con conduccin aberrante Taquicardia ventricular polimorfa

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Taquicardia con QRS angosto y ondas P positivas en DI y DII y negativa en aVR, compatible con taquicardia sinusal.

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(A) Taquicardia supraventricular con QRS angosto. (B) Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama derecha por conduccin aberrante en el mismo paciente.

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(A) Taquicardia con QRS ancho y R-R regular con ausencia de complejos RS en precordiales, compatible con taquicardia ventricular. (B) dem.

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Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con imagen de bloqueo de rama izquierda, complejos QRS sin melladuras, intervalo R nadir de S corto, y ausencia de onda Q en V6, compatible con taquicardia supraventricular con conduccin aberrante.

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(A) Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con imagen de bloqueo de rama izquierda, ondas S melladas y ondas Q en V2 a V6, compatible con taquicardia ventricular. (B) Ritmo sinusal del mismo paciente luego de la reversin, con imagen de bloqueo de rama derecha y de secuela anterior.

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Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con imagen de bloqueo de rama derecha de > 180 mseg, onda R monofsica en V1, y rS en V6 ,compatible con taquicardia ventricular.

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Taquicardia con QRS ancho y R-R regular, con imagen de bloqueo de rama derecha y R/S > 1 en V6 y latidos de fusin en V4, compatible con taquicardia ventricular.

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Taquicardia con QRS ancho y R-R regular, con intervalo R-nadir de S > 100 mseg, imagen de bloqueo de rama derecha, qR en V1 y R/S > 1 en V6, compatible con taquicardia ventricular. Ntese conduccin ventrculo auricular (sealada por flcehas).

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(A) Taquicardia ventricular polimorfa en paciente con QT prolongado durante los latidos en ritmo sinusal. (B) Taquicardia ventricular polimorfa en paciente con QT normal durante el ritmo sinusal, en contexto de un sndrome coronario agudo.

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Taquicardia a 130 latidos / minuto que muestra actividad auricular a 300 / minuto compatible con aleteo auricular luego del masaje del seno carotdeo (msc).

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(A) Aleteo auricular con bloqueo aurculo ventricular 2:1 e imgenes de onda F en serrucho negativas en cara inferior a una frecuencia de 300 / minuto. (B) Aleteo auricular con bloqueo aurculo ventricular variable e imgenes onda F en serrucho negativas en cara inferior a una frecuencia de 300 / minuto.

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DI

DII

DIII

AVR

AVL

AVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Fibrilacin auricular en el contexto de sndrome coronario agudo con supradesnivel del ST. Ntese la ausencia de actividad auricular organizada entre los complejos QRS e irregularidad en los intervalos R-R. En DII se observan seis latidos compatibles con taquicardia ventricular no sostenida.

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DI

DII

DIII

AVR

AVL

AVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Fibrilacin auricular en paciente con sndrome de Wolf-Parkinson-White.

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Figura 10 Taquicardia con QRS angosto, intervalo RP prolongado y ondas P negativas en cara inferior (sealadas por flechas), compatible con taquicardia auricular, o taquicardia por reentrada nodal atpica.

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Taquicardia de la unin. Ntese la disociacin aurculo ventricular (sealada con flechas).

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Taquicardia por reentrada por haz accesorio ortodrmica, con ondas P retrgradas (sealadas con flechas) e intervalo RP corto.

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Taquicardia por reentrada nodal tpica. Ntese que las ondas P se observan sutilmente al final del complejo QRS, generando seudo ondas ren V1 y seudo ondas s en DII (sealadas por crculos).

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Fig 4- Taquicardia auricular con bloqueo A-V 2:1. Las fechas marcan la actividad auricular a 150 LPM Ondas P + en cara inferior. Paciente con diagnstico de intoxicacin digitlica.

(A) Taquicardia con QRS angosto con una frecuencia de 100 / minuto, ondas P positivas en cara inferior a 150 / minuto (sealadas con flechas), e intervalo RP > intervalo PR compatible con taquicardia auricular por intoxiacin digitlica. (B) Taquicardia con QRS angosto con una frecuencia de 150 / minuto y ondas P con una frecuencia de 200 / minuto (sealadas con flcehas), compatible con taquicardia auricular con conduccin 1:1. www.reeme.arizona.edu

(A) Taquiarritmia mediada por marcapasos DDD. (B) Al disminuir la frecuencia de escape del marcapasos se observa aleteo auricular como ritmo de base.

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(Ritmo de marcapasos con complejos QRS muy aberrantes secundarios a hiperkalemia grave.

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Evalue al paciente:
Estable Identifique el tipo de taquicardia Inestable Cardioversin

FA Aleteo

Taq complejos angostos

Taq complejos anchos:origen desconocido

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Identifique el tipo de taquicardia


RR REGULAR
Taquicardia sinusal Aleteo auricular con conduccin aurculo ventricular fija Taquicardia por reentrada nodal (tpica y atpica) Taquicardia por reentrada por haz accesorio (ortodrmica y retrgrada) Taquicardia auricular Taquicardia de la unin Taquicardia ventricular Taquicardia supraventricular con conduccin aberrante

RR IRREGULAR

QRS ANGOSTO

Fibrilacin auricular Aleteo auricular con conduccin aurculo ventricular variable Taquicardia auricular multifocal

QRS ANCHO

Fibrilacin auricular con conduccin aberrante Taquicardia ventricular polimorfa

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Fibrilacin auricular
Evaluacin: 1) Inestable hemodinmicamente? 2) Insuficiencia cardaca? 3) WPW? 4) Duracin > o < 48 hs?

Tratamiento: 1) Urgente en pacientes inestables. 2) Control de ritmo. 3) Conversin. 4) Anticoagulacin


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Fibrilacin auricular
<48 hs > 48 hs

Cradioversin elctrica Amiodarona (Flecainida o propafenona Si FE > 40%)


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1) Diferir CV 2) Anticoagulacin

Fibrilacin auricular Inestable Cardioversin

Estable

Control de frecuencia
FE>40 Beta-bloq Bloq Ca Digital FE <40

Digital Diltiazem Amiodarona

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Objetivos del tratamiento de la fibrilacin auricular

1) Control de frecuencia 2) Anticoagulacin y prevencin de embolia

3) Control del ritmo


4) Tratamiento de las causas
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Taquicardia con QRS angosto

TPS

FA/Al

Taq de la unin Corregir causas


Amiodarona Beta-bloq Bloq Ca

Taq auricular
NO CVE Beta-bloq Bloq-Ca Amiodarona Digital

Adenosina Verapamilo Beta-bloq Digoxina Amiodarona

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Taquicardia de complejos angostos


Estimulacin vagal /Adenosina

Taquicardia de la unin

TPS

Taquicardia auricular
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Taquicardia de complejos angostos


S/IC

B-BLOQ BLOQ Ca Amiodarona

Taquicardia de la unin

C/IC

Amiodarona

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Taquicardia de complejos angostos


B-BLOQ BLOQ Ca Digoxina CVE Amiodarona

S/IC

TPS
CVE Digoxina Amiodarona

C/IC

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Taquicardia de complejos angostos


B-BLOQ BLOQ Ca Amiodarona

S/IC Taquicardia auricular C/IC

Amiodarona Diltiazem

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Taquicardia de complejos anchos


Paciente estable Inestable Cardioversin

Intente realizar diagnstico TSV


Desconocida CVE Amiodarona Confirmada CVE

Monomrfica: Funcin? Polimrfica: QT?


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Taquicardia ventricular estable


S/IC Monomrfica C/IC Amiodarona luego Cardioversin Corregir isquemia o electrolitos Beta-bloq Lidocaina Amiodarona

Amiodarona Lidocaina

QT normal Polimrfica QT largo

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Corregir electrolitos Magnesio Marcapaso Isoproterenol

Bradicardia
ABCD Primario ABCD Secundario Signos o sntomas severos No Si Marcapasos trascutneo Atropina Dopamina Adrenalina

Bloqueo de 2 3
No Si
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Observar

Preparar para MC

Drogas utilizadas en el tratamiento de las arritmias:

Atropina:0.5-1 mg (max 0.04mg/k) Dopamina:5-20 g/kg/min Adrenalina: 2-10 g/min

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Atenolol:5 mg en 5 min; repetir en 10 min.


Esmolol:0.5 mg/kg en 1 min;infusin 50 g/kg/min por 4 min. (R 100 g/kg/min )

Verapamilo:2.5-5 mg en 2 min;5-10 mg c/15 min.(max


20mg) Diltiazem:0.25mg/kg y luego 0.35 mg/kg (infusin para FA 5-15 mg/h) Amiodarona:150 mg en 10 min; infusin 1 mg/min x 6 hs, 0.5mg/min. Adenosina: 6mg;12mg
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Recordar:
Realice ABCD en todos los pacientes Evale y trate el paciente NO el monitor Conozca la disponibilidad de su lugar de trabajo Revise el desfribrilador en en el lugar donde trabaja Conozca y eduque a su personal La cardioversin es de eleccin en la inestabilidad hemodinmica de las taquiarritmias El marcapasos transcutneo es de elccin en la bradicardia con descompensacin hemodinmica. Corrija las causas
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