Anda di halaman 1dari 119

DETEKSI DINI KANKER Cancer Screening

Pembimbing : dr. Lopo Triyanto,SpBOnk (K)

Oleh: Desy Putri Cahyani Deasy Fatimah Aulia Nessyah Fatahan Grahita Anindita Poernomo

I. PRINSIP DETEKSI DINI KANKER

PRINSIP DETEKSI DINI KANKER


Deteksi Dini Kanker = Pencegahan Sekunder Penyakit

Mendeteksi kanker stadium awal asimptomatik

Mendiagnosis dan Intervensi Pengobatan lebih awal

Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas

Deteksi dini prosedur diagnostik

Tes terhadap populasi yg asimptomatik faktor risiko

POSITIF

NEGATIF

Prosedur diagnostik

Perkembangan Deteksi Dini Kanker


George Papanicolaou Pap Smear 1941

Dr. Elise LEsperance57 pusat deteksi kanker di New York Pap smear kanker serviks

Deteksi dini dari kanker payudara 1960-an alat mammografi

Deteksi dini kanker kolorektal 1975

Deteksi dini kanker paru-paru 1970-an foto thorax dan sitologi sputum

Deteksi dini kanker prostat dan ovarium 1990.

Prinsip Deteksi Dini


Wilson dan Junger tahun 1968 kepada WHO: Suatu penyakit seharusnya menjadi masalah penting kesehatan masyarakat yang erat hubungannya dengan masalah frekuensi dan derajat keparahan. Etiologi yang mendasari suatu penyakit muncul pada seseorang menjadi petunjuk untuk di lakukan deteksi dini

Pengobatan efektif yang tersedia sebaiknya disesuaikan dengan etiologi dari suatu peyakit tersebut Pegobatan lebih efektif jika di lakukan saat presimptomatik dibandingkan jika di lakukan pada saat simptomatik. Tes deteksi dini harus memiliki prinsip akurat (accurate), dapat di terima (acceptable) oleh masyarakat, aman (safe), mudah di kelola (easy to administer) dan murah. Harus adanya strategi yang sesuai pada populasi target saat melakukan deteksi dini seperti usia saat deteksi dini di mulai dan interval waktunya.

Pedoman Deteksi Dini


Program deteksi dini sebaiknya di ikuti oleh banyak responden dari populasi yang telah memenuhi syarat Program deteksi dini yang di lakukan pada area geografi tertentu sebaiknya memperhatikan spesifik sumber daya yang tersedia Program deteksi dini yang di lakukan harus sesuai dengan pasien dan tenaga medis

Program deteksi dini sebaiknya berkelanjutan dimana dilakukan follow-up pada mereka yang memiliki hasil tes yang positif dengan pemeriksaan diagnostik yang menunjang dan pengobatan yang tepat. Program deteksi dini ini harus memperhitungan biaya seefektif mungkin Program deteksi dini ini sebaiknya di lakukan monitoring dan evaluasi secara berkala

Tes Validitas
Validitas atau keakuratan tes deteksi dini di lihat dari kemampuannya membedakan antara mereka yang sakit dan tidak sakit yang kemudian di ukur sensitifitas dan spesifitasnya

SENSITIVITAS

SPESIFITAS

Sakit Positif
Positif (a)

Tidak Sakit
Positif Palsu (b)

Total
Hasil Tes Positif (a+b)

Negatif
Total

Negatif Palsu
(c) Total Responden yang Sakit

Negatif
(d) Total Responden Tidak Sakit

Hasil Tes Negatif


(c+d) Total Deteksi Dini (a+b+c+d)

(a+c)

(b+d)

Sensitivitas = a/(a+c) Spesifitas = d/(b+d) Nilai Positif Prediktif = a/(a+b) Nilai Negatif Prediktif = d/(c+d)

Nilai Positif Prediktif


Parameter penting dalam proses evaluasi program deteksi Proporsi dari individu dengan hasil tes deteksi dini positif benar-benar mengidap suatu penyakit. Jika hasil PPV 10% berarti hanya 1 orang dari 10 orang dengan hasil tes positifyang benarbenar mengidap penyakit tes diagnostik

PPV ini dipengaruhi oleh 3 faktor yaitu: Spesifitas Sensitivitas Prevalensi dari penyakit

Kelemahan Validitas
Banyaknya variasi bias yang berpengaruh pada kelanjutan proses deteksi dini kanker lead time bias dan length time bias nilai case fatality tidak dapat digunakan untuk menilai suatu deteksi dini itu efektif Tujuan dari deteksi dini khususnya pada kanker adalah tidak untuk mencegah individu dari kematian akibat penyebab tertentu tetapi lebih kepada menghindari kematian lebih cepat atau morbiditas penyakit kanker.

Lead-Time Bias
Hal penting dalam evaluasi tes deteksi dini kanker adalah untuk membedakan antara survival rate dan mortality rate prinsip alasannya terletak pada perbedaan antara lead-time dan lead time bias Waktu untuk mendiagnosis dan durasi waktunya antara ketika kanker dapat di deteksi dengan deteksi dini dan ketika kanker dapat di deteksi karena gejala yang muncul di sebut lead time.

Tujuan yang mendasar dari deteksi dini adalah memperoleh lead time tersebut. Survival rate adalah persentasi banyakmya orang yang telah didiagnosa kanker yang dapat hidup selama waktu tertentu Interval waktu antara mendeteksi suatu penyakit dengan deteksi dini dan waktu ketika diagnosis di buat tanpa melalui deteksi dini terjadi ketika pasien tersebut sudah menunjukkan gejala suatu penyakit disebut lead-time bias

Tujuan utama dari deteksi dini adalah untuk mengurangi jumlah insidensi dari suatu penyakit yang dapat dicapai dengan mempercepat lead time sebelum suatu kanker menjadi simptomatik.

Length Bias Sampling


Length bias sampling berfungsi sebagai variabilitas dari angka progresifitas kanker Jika, kanker kecepatan tumbuh lambat prognosis lebih baik risiko kematiannya rendah length bias sampling Peningkatan survival rate overdiagnosis

Bias Seleksi
Individu yang berpartisipasi dalam deteksi dini kanker biasa berbeda dengan mereka yang tidak berpartisipasi dan perbedaan tersebut dapat mempengaruhi hasil penyakit.

Perkembangan Deteksi Dini Kanker


Program deteksi dini kanker sebaiknya didesain untuk dapat di lakukan tes deteksi dini suatu kanker secara berkala sesuai jadwal yang sudah di rekomendasikan Edukasi penyakit dan manfaat dari deteksi dini, metode, prosedur diagnostik, risiko potensial yang mungkin terjadi dan pilihan pengobatan

Kesimpulan
Hal yang paling penting dan potensial untuk dapat mengurangi angka mortalitas dari kanker payudara, kanker serviks, kanker kolon dan rektum adalah melalui program deteksi dini sehingga nantinya dapat menurukan insidensi penyakit-penyakit tersebut.

II. KANKER GASTROINTESTINAL

Sejarah Deteksi Dini Ca Kolorektal


Jemal dkk melaporkan angka kematian berdasarkan umur akibat kanker sekitar 13,6% di USA baik pria dan wanita rentang waktu antara tahun 1991 dan 2004.

penurunan angka kematian kanker paru-paru pada laki-laki akibat pengurangan penggunaan tembakau selama 40 tahun sedang penurunan angka kematian dari kanker payudara, kolorektal, dan prostat sebagian besar karena berkembangnya program deteksi dini dan pengobatan dini

Saat ini, deteksi dini kanker kolorektalefektif mengurangi angka insidensi kanker kolorektal sebesar 2% per tahun dan angka mortalitas sebesar 3%. Awal prostoskopi/sigmoidoskopi Px darah samar feses atau fecal occult blood testing (FOBT) Pencitraan x-ray dengan kontras barium CT kolonoskopi Penurunan angka mortalitas kanker kolorektal sebesar 16% FOBT

Pencegahan Ca Kolorektal
Kanker kolorektal adenoma mutasi adenocarcinoma invasif Pengangkatan polip secara endoskopik Mencegah kanker kolorektal dan menurunkan insidensi ca kolorektal

Metode Deteksi Dini Ca Kolorektal


1. PEMERIKSAAN DARAH SAMAR FESES (FOBT)
FOBT metode deteksi dini kanker kolorektal yang telah terbukti efektif Metode FOBT ini lebih mudah di terima di tidak spesifik untuk adenoma atau kanker kolorektal Tes Imunokimia

2. TES DNA FESES Saat ini telah dikembangkan metode pemeriksaan molekular pada darah dan feses. Metode ini akan berhasil petanda molekular hasilnya dapat mengkonfirmasi mana yang memiliki sensitivitas dan spesifitas yang adekuat Metode ini perlu untuk di evaluasi kembali pada populasi yang besar untuk menentukan efikasinya sehingga dapat di terima sebagai metode deteksi dini kanker kolorektal.

3. ENDOSKOPI (Prostoskopi/Sigmoideskopi Kaku) Victor Gilbertsen prostoskopi untuk mendeteksi dan melakukan pengangkatan prekanker populasi asimptomatik. Dia menyaring 20.000 pasien dari kliniknya penurunan angka mortalitas kanker rektal sebesar 100%. Selby dkk, mengevaluasi dg sigmoideskopi bbrp tahunpenurunan angka mortalitas kanker rektum dan kanker sigmoid sebesar 50%.

Sigmoidoskopi Lentur (flexibel)


Populer menggantikan Sigmoidoskopi biasa. Dapat mendeteksi 60%-83% kanker dan polip yang biasa ditemukan oleh Kolonoskopi. Manfaat penggunaan: penurunan angka kematian dan insidensi yang cukup besar dari deteksi dini terhadap individu-individu yang asimptomatik.

Sigmoidoskopi lentur

Sigmoidoskopi kaku (rigid)

Kolonoskopi
Metode pemeriksaan, dapat dengan lengkap memeriksa rektum-kolon-sekum. Metode skrining yang lebih disukai o/ ahli gastroenterologi. Di AS kolonoskopi tiap 10 tahun, Karena sensitifitas kolonoskopi terhadap kanker dan polip sangat tinggi, dengan deteksi dini setiap 10 tahun maka hampir semua polip dapat terdeteksi sebelum berubah menjadi keganasan/ditemukan dalam stadium awal.

Manfaat Kolonoskopi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Diagnostik Biopsi untuk kofirmasi Ekstirpasi polip Mengelola perdarahan Follow up kelainan kolon Deteksi dini kanker Mengambil benda asing

Kolonoskopi

Van Rijn et al. menunjukkan bahwa 21% adenoma tidak terdeteksi: 26% diantaranya adenoma berukuran 1-5 mm dan 2% adenoma berukuran 10 mm atau lebih. Peningkatan teknologi akan meningkatkan kualitas tetapi efek sampingnya waktu dan biaya meningkat. Harus melakukan persiapan usus secara baik.

PENCITRAAN COMPUTED TOMOGRAPHY KOLONOGRAFI (KOLONOSKOPI VIRTUAL)


Cara noninvasif untuk membuat gambaran tiga dimensi dari kolon dan rektum u/ mendeteksi Ca dan polip. Memerlukan zat kontras seperti barium dan persiapan usus. Lebih sensitif dalam mendeteksi lesi-lesi berukuran kecil dibandingkan kolonoskopi biasa. Tapi biaya lebih mahal. Yang sering membuat ketidaknyamananprosedur persiapan usus (bilas usus)

Bowel preparation
Prosedur pengosongan usus menjelang pemeriksaan kolonoskopi. Penting dilakukan agar hasil pemeriksaannya akurat. Beberapa zat dapat digunakan untuk bilas usus; minimal mengonsumsi makanan berserat, bubuk laktosa yg dicairkan, dan banyak air putih.

Contoh high quality Ba-enema colon

Colography & Virtual Colonoscopy

TEKNOLOGI PENCITRAAN YANG LAINNYA


Endoskopi Kapsul Suatu kapsul tanpa kabel, bersifat noninvasif yang terdiri dari sirkuit nirkabel untuk mencari dan mentransmisikan sinyal. Kelebihan: dapat mendeteksi lesi hingga ke usus halus, dapat mendeteksi penyebab perdarahan GIT yg menetap walaupun telah endoskopi.

DETEKSI DINI KANKER KOLOREKTAL UNTUK PASIEN BERISIKO TINGGI


Fletcher et al. kurang dari setengah pasien dengan sejarah keluarga yang kuat terhadap Ca KR yang diskrining secara tepat Sebuah tantangan Individu berisiko tinggi penderita peny.Kolitis ulseratif (Crohn) & familial adenomatosa poliposis (FAP).

Faktor lainnya yg mempengaruhi


Usia Penggunaan alkohol Status merokok Indeks massa tubuh

Rekomendasi Skrining Kanker Kolon untuk Individu dengan Risiko Kanker pada Keluarga atau Keturunan
Kategori Risiko Skrining yang Direkomendasikan Sama seperti risiko pada umumnya, tapi dimulai saat usia 40 tahun

Keluarga tingkat 1st dgn Ca KR atau polip adenomatosa saat usia 60 tahun, atau dua keluarga tingkat 2nd dgn Ca KR 2 keluarga tingkat 1st dgn C kolon, atau 1 keluarga tingkat 1st dgn Ca kolon /polip adenomatosa saat usia <60 tahun

Kolonoskopi setiap 5 tahun, dimulai saat usia 40 tahun atau 10 tahun lebih muda dari anggota keluarga yang pertama terdiagnosis

1 keluarga tingkat 2nd atau 3rd dengan Ca KR

Sama seperti risiko pada umumnya

Gen pembawa atau berisiko untuk poliposis


d

Sigmoidoskopi rutin setiap tahun, dimulai


e

KANKER GASTROINTESTINAL LAINNYA


Belum ada metode skrining yg spesifik terutama bagi penyakit asimptomatik. Untuk kanker pankreas, pencarian untuk biomarker telah difokuskan pada histologi dan genetika molekular karsinogenesis Untuk kanker hati, harus terfokus pada individu berisiko tinggi, seperti penderita sirosis.

Untuk kanker esofagus, difokuskan pada skrining endoskopi bagi mereka yang berisiko tinggi akibat kronis dan parahnya penyakit refluks gastroesofageal. Terutama esofagus Barrett, yang ditandai dengan penggantian sel endotel dengan sel skuamosa anjuran skrining endoskopi. Namun tidak ada cukup bukti bahwa skrining tsb efektif dalam mengurangi angka kematian kanker.

Kanker memberikan kontribusi signifikan terhadap morbiditas dan mortalitas. Penurunan insidens kanker & mortalitas akibat kanker bidang GIT terutama terlihat pada kanker kolorektal. Penurunan tsb disebabkan perbaikan dalam pengobatan dan yg terpenting adalah adanya skrining atau deteksi dini terhadap kanker.

Rekomendasi Skrining Kanker Kolorektal untuk Individu yang Berisiko


The United States Multisociety Task Force on Colorectal Cancer

Jenis Pemeriksaan Skrining

Frekuensi

1. Pemeriksaan darah pada tinja 2. Sigmoidoskopi lentur

Setiap tahun Setiap 5 tahun

3. Kombinasi antara nomor 1 dan 2

Setiap tahun untuk pemeriksaan darah pada tinja dan setiap 5 tahun untuk sigmoidoskopi lentur

Pada individu berisiko tinggi terutama berkaitan dgn faktor keturunan thd kanker skrining dilakukan lebih awal & lebih intensif.

KANKER BIDANG GINEKOLOGI


KANKER SERVIKS Kebijakan skrining kanker serviks mengikuti sistem triase dalam mendeteksi, pemberian obat, dan tidak lanjutnya. Tes skrining utama untuk kanker serviks di negara maju adalah Pap smear, dimana spesimen selular dari serviks diperiksa dan diwarnai pada suatu apusan untuk interpretasi visual.

Pasien dengan hasil Pap smear yang abnormal dirujuk untuk pemeriksaan kolposkopi, dimana sekitar 3%-5% asam asetat diberikan pada serviks dan diperiksa di bawah perbesaran dengan cahaya terang untuk memperjelas lesi yang akan dibiopsi. Pap smear telah menurunkan angka kejadian kanker serviks penurunan mortalitas akibat Ca serviks dlm 50 tahun terakhir. Kontroversi :
berapa banyaknya frekuensi tes harus dilakukan?? bagaimana menerapkan pengujian DNA human papilloma virus (HPV) ke dalam prosedur skrining?? penerapan skrining tersebut untuk Negara-negara Dunia Ketiga??

Efektivitas skrining meningkat saat pemeriksaan Pap smear dilakukan lebih sering.

Pedoman Konsensus untuk Skrining Pap smear


Mulai skrining awal 30 tahun ACS ACOG USPSTF Dalam 3 tahun setelah hubungan seksual pertama, tidak kurang dari usia < 21 tahun Setiap tahun untuk Pap Setiap tahun Setiap 3 tahun setelah 2-3 smear biasa; setiap 2 kali berturut-turut hasil tahun untuk Pap smear normal pada Pap smear cair

> 30 tahun

Setiap 2-3 tahun setelah 3 Setiap 2-3 tahun setelah 3 kali berturut-turut hasil kali berturut-turut hasil normal pada Pap smear normal pada Pap smearb

Berhenti Skrininga

Usia 70 tahun setelah 3 kali berturut-turut hasil normal pada Pap smear dan tidak ada hasil yang abnormal dalam 10 tahun

Usia 65 tahun diikuti dengan hasil yang normal pada Pap smear terakhir

Spesimen sitologi serviks dapat dikumpulkan dengan berbagai alat. Penggunaan sebuah spatula ektoserviks dan sikat atau swab endoserviks secara bersamaan tampaknya menjadi metode terbaik untuk mendapatkan sel-sel serviks untuk spesimen konvensional.

Sistem Bethesda
Sistem Bethesda yang digunakan untuk pelaporan hasil sitologi serviks secara seragam awalnya dikembangkan pada tahun 1988. Diperbaharui tahun 1991 dan 2001 40 perkumpulan internasional, dan lebih dari 90% laboratorium di Amerika Serikat menggunakan sistem Bethesda.

Sistem Bethesda.....cont
Sistem Bethesda mencakup diagnosis deskriptif dan suatu penilaian yang adekuat terhadap spesimen. Atypical Squamous Cell- cannot exclude a high grade lesion (ASC-H). Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance (ASCUS). Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance (AGUS).

High-grade Squamous Intraepitelial Lesion (HSIL). Low-grade Squamous Intraepitelial Lesion (LSIL). Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN). Not otherwise specified (NOS)

Interpretasi/Hasil Negatif untuk lesi intraepitelial/keganasan (jika tidak terdapat bukti adanya sel neoplasia, tulislah dalam Kategori umum di atasnya dan/atau dalam Interpretasi/Hasil sebagai bagian dari laporan, apakah ada atau tidak organisme atau temuan non-neoplastik lainnya ). Organisme: Trichomonas vaginalis Jamur yang secara morfologi terdiri dari Candida spp Pergeseran flora sugestif dai vaginosis bakterialis Bakteri yang secara morfologi terdiri dari Actinomyces spp Perubahan selular yang terdiri dari herpes simplex virus Temuan non-neoplastik lainnya (dapat dilaporkan atau tidak; tidak termasuk dalam daftar): Perubahan selular reaktif yang berhubungan dengan Peradangan (termasuk juga perbaikan khasnya) Radiasi Alat kontrasepsi dalam rahim (Intrauterine device, IUD) Status sel kelenjar pasca histerektomi Atrofi Lain-lain Sel endometrium (pada wanita usia di atas 40 tahun) (Tentukan apakah terdapat suatu temuan negatif terhadap lesi intraepitel skuamosa)

Sel Epitel Abnormal Sel skuamosa Sel skuamosa atipikal Signifikan-Tidak diketahui asalnya (ASCUS) Tidak dapat dimasukkan dalam lesi intraepitel skuamosa derajat tinggi (HSIL;ASC-H) Lesi intraepitel skuamosa derajat rendah (LSIL) mencakup: HPV/displasia ringan/CIN 1 HSIL mencakup: displasia sedang dan berat, CIS/CIN 2 dan CIN 3 dengan tanda kecurigaan invasi (jika ada suspek invasi) Karsinoma sel skuamosa Sel kelenjar Atipikal Sel-sel endoserviks (NOS atau tidak diuraikan secara spesifik) Sel-sel endometrium (NOS atau tidak diuraikan secara spesifik) Sel-sel kelenjar (NOS atau tidak diuraikan secara spesifik) Atipikal Sel-sel endoserviks, cenderung neoplastik Sel-sel kelenjar, cenderung neoplastik Adenokarsinoma endoserviks in situ Adenokarsinoma Endoserviks Endometrium Ekstrauterina NOS

program skrining sitologi serviks untuk mendeteksi neoplasia intraepitelial serviks grade 3 (CIN 3) atau kanker telah dilaporkan berbagai sensitivitas (50% sampai 70%) dan spesifitas (69% sampai 94%). Sensitivitas dari sitologi terbatas pada kesalahan sampling (sampling error), dimana sel-sel abnormal tidak bisa dikumpulkan, dan kesalahan membaca hasil (reading error), dimana terdapat sedikit sel-sel abnormal yang tidak teridentifikasi diantara sel-sel normal atau terhalang oleh darah atau kotoran.

Tes DNA HPV


Mengingat pentingnya HPV dalam perkembangan kanker serviks, deteksi klinis HPV telah menjadi alat diagnosis yang penting untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami kanker serviks. Sensitivitas pengujian DNA HPV untuk deteksi biopsi adalah 96% dan lebih tinggi dari sensitivitas tes sitologi serviks.

Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Amerika Serikat telah menyetujui penggunaan tes HPV yang dikombinasikan dengan skrining Pap smear sebagai deteksi utama untuk penyakit serviks pada wanita usia 30 tahun atau lebih.

Seorang wanita dengan hasil pemeriksaan sitologi yang normal tetapi terdeteksi DNA HPV secara onkogenik, harus diskrining ulang dengan kedua tes tersebut dalam 6 hingga 12 bulan dan harus dievaluasi lebih lanjut dengan kolposkopi jika hasil Pap smear abnormal (ASCUS atau lesi yang lebih parah) atau jika HPV onkogeniknya menetap saat dilakukan tes ulang.

Seorang wanita dengan hasil tes HPV negatif tetapi memiliki hasil pemeriksaan Pap smear yang menunjukkan adanya ASCUS dapat dievaluasi ulang dengan pemeriksaan sitologi dalam kurun waktu 1 tahun.

Kolposkopi diindikasikan untuk wanita HPV positif dengan hasil sitologi berupa ASCUS atau wanita dengan lesi intraepitelial skuamosa grade berapa pun tanpa memperhatikan status tes HPV. Lihat Algoritma

Skrining kanker serviks secara teratur perlu dimotivasi kepada semua wanita, khususnya mereka yang memiliki kecenderungan terpapar infeksi HPV dan HIV. Setengah dari seluruh jumlah kasus kanker serviks dapat terjadi pada wanita yang tidak pernah diskrining. Diperlukan upaya khusus agar dapat menjangkau wanita-wanita yang kurang mungkin untuk diskrining, seperti pada wanita yang usianya lebih tua, miskin, berpendidikan rendah, dan imigran.

KANKER OVARIUM
Dilatarbelakangi oleh Rata-rata kelangsungan hidup untuk kanker epitel ovarium yang secara langsung berhubungan dengan diagnosis stadium yakni sebesar 80-90% untuk stadium 1 dan sampai 26% untuk stadium 4. Tingginya beban kematian akibat kanker, yang ditunjukkan oleh representasi kanker epitel ovarium, dan keberadaan strategi kuratif untuk penyakit stadium dini memiliki peranan penting untuk usaha dalam 3 dekade terakhir untuk mengidentifikasi keefektivitasan strategi skrining populas Tes keefektivitasan skrining didefinisikan sebagai satu cara yang aman dan dapat diterima, keefektivan biaya dan juga memiliki sensitifitas, spesifitas, dan nilai prediksi positif

1. Penelitian menggunakan transabdominal USG untuk menentukan volume ovarium dan karakteristik morfologi memiliki nilai prediksi positif yang rendah yaitu kurang lebih 2%. 2. Transvaginal ultrasonografi (TVUS), yang memiliki resolusi yang lebih baik dan visualisasi ovarium, alat untuk melihat tiga dimensi dimana dapat ditemukan secara garis besarnya neovaskularisasi di massa tumor, peningkatan kemampuan untuk identifikasi massa maligna diatas standar skala gambaran keabuan

Diagnosis stadium awal kanker dengan mendeteksi biomarker tumor mudahnya diterapkan pada jaringan tubuh yang mudah terlihat Secara luas penelitian biomarker untuk kanker ovarium adalah CA 125 CA125 adalah ekpresi berlebihan dengan papil serous dari tumor ovarium, dan jarang pada musin, clear cell dan perbatasan tumor Analisis retrospektif dari pusat data serum menunjukkan elevasi CA 125 yang lebih dulu pada 1/3 sampai 1/2 wanita yang seringnya mengalami kanker ovarium. Tingkatan elevasi terjadi pada 18 bulan sampai 3 tahun terdahulu untuk diagnosis. Tingkatan serum CA 125 berkolerasi tinggi dengan stadium penyakit yang lebih serius, dengan lebih dari 90% stadium tumor 2-4 ditunjukkan dengan level elevasi (biasanya ditentukan sebagai 35 U/ml atau lebih).

Sebagai hasil keterbatasan ini, kebanyakan program skrining mempercayakan digunakan pada pendekatan multimodal.

mengevaluasi aturan CA 125 sebagai pemicu untuk pengamatan intesif dengan ultrasonografi dan evaluasi klinik didapatkan Spesifisitas menggunakan titik potong 35 U/mL adalah 97,6%.
Penelitian yang besar telah menskrining 22000 wanita dengan level CA 125 satu-satunya dengan TVUS sebagai tindak lanjut untuk level elevasi, dan dilaporkan sensitifitas sebesar 78,6%, spesifisitas sebanyak 99,9% dan nilai prediksi positif sebanyak 26,8%.

Strategi alternatif untuk mengembangkan sensitifitas CA 125 adalah dengan memasukkan ke dalam jumlah rata-rata perubahan level di seluruh waktu. Pendekatan lainnya untuk meningkatkan sensitifitas CA 125 adalah dengan mengkombinasi nya dengan komplemen lain yaitu tumor marker. Beberapa marker diantaranya CA-19-9, CEA, HCG, CA-72-4, M-CSF, inhibin, AFP, LPA, osteopontin, mesothelin, dan HE-4, diantara lainnya, memiliki kombinasi variasi penelitian

Prevalensi relatif rendah pada kanker ovarium pada populasi pada umumnya, membutuhan sensitifitas dan spesifitas yang tinggi pada tes skrining, strategi lainnya adalah untuk fokus pada karakteristik populasi terpilih dengan peningkatan risiko kanker ovarium. Satu grup itu adalah wanita dengan mutasi delesi pada gen BRCA 1/2 atau wanita dengan keturunan sindrom Lynch

KANKER ENDOMETRIUM
Terbanyak (90%) wanita didiagnosis dengan kanker endometrium adalah wanita postmenopause dan muncul dengan perdarahan abnormal uterus, dengan hasil proporsi terbanyak 75% adalah stadium awal penyakit dengan waktu kelangsungan hidup 5 tahun sebanyak 86 % Faktor risiko :status menopause, obesitas, diabetes melitus, penggunaan estrogen bebas dan penggunaan tamoxifen. TVUS dan sampel endometrium dapat digunakan sebagai strategi skrining, khususnya pada wanita dengan faktor risiko yang diketahui.

Angka tertinggi untuk ketebalan endometrium tidak berasosisasi dengan kebanyakan diagnosis serius Led dkk. Mengungkapkan bahwa USG bukan alat skrining praktis pada wanita asimptomatis. Biopsi endometrium sering digunakan menjadi alat diagnostik pertama untuk wanita dengan perdarahan uterus abnormal.

KANKER PAYUDARA
Skrining Kanker payudara merupakan dasar pada konsep deteksi dini pada penyakit ini yang dapat membuat perjalanan penyakit menuju kematian tertunda , sementara itu diagnosis yang terlambat dapat menyebabkan terjadinya hasil yang kurang memuaskan Wanita yang didiagnosis dengan karsinoma invasive 0,5 cm atau kurang dari diameter maksimum memiliki sekitar 3% kesempatan metastase nodular dan 15 % untuk yang lebih besar lagi. Survival rate 5 tahun ratarata untuk wanita dengan kanker payudara kurang dari 1, 1 sampai 1,9 cm dan 2 sampai 2,9 cm adalah 92,6%, 90,9% dan 84,5

Keuntungan diagnosis kanker dengan ukuran yang lebih kecil dengan menggunakan skrining mammografi menunjukkan keuntungan yang pasti pada kebanyakan wanita dengan waktu bertahan hidup yang lebih berkembang juga, pembedahan radikal yang lebih sedikit, dan toksik kemoterapi yang lebih sedikit. Faktafakta yang benar inilah untuk tumor invasif yang lebih kecil dari 1 cm pada diagnosisnya.

Skrining Mammografi Untuk Wanita dengan adanya Faktor Risiko


Pada semua percobaan akhirnya menunjukan perbandingan antara kematian akibat kanker payudara yang telah dilakukan skrining dan tidak. Kerelaan partisipasi sebenarnya dari grup penelitian pada penelitian yang utuh sebagai design, selalu dibawah 100% untuk percobaan itu dimana grup penelitiannya telah diundang.

Karena gambaran mammografi pada kanker seringnya tidak spesifik, interpretasi kesalahan positif merupakan sesuatu yang biasa. Hasil ini pada pasien diminta untuk penambahan gambaran, seperti biopsi untuk mendapatkan analisis histopatologi untuk kecurigaan lesi

Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan payudara sendiri sebagai alat skrining


Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) memiliki sejarah yang diperkenalkan karena kekurangan biaya, privasi, kurangnya radiologis, dan kesadaran sendiri tentang kanker payudara yang sudah diperkenalkan Walaupun dapat diajarkan pada wanita dengan harapan untuk menggunakannya, kejadian tidak didukung dengan usaha untuk menggunakan SADARI pada populasi umum sebagai alat yang efektif untuk skrining kanker payudara.

Pemeriksaan payudara klinis (Clinical breast examination (CBE)) direkomendasikan pada banyak organisasi sebagai bagian pada pemerikasaan fisik rutin untuk wanita dengan usia 20an. Sensitifitas CBE lebih sedikit dibandingkan dengan mamogram dan dapat dirata-ratakan sebesar 54% Lembaga Kanker Amerika melanjutkan rekomendasi untuk menunjukkan CBE berdasarkan pada kekurangan kejadian yang menentukan dan peluang penggunaan penelitian sebagai waktu untuk diskusi lebih dini untuk deteksi payudara dan isu kanker payudara lainnya. Tabel Penelitian skrining mammografi

Skrining Wanita dengan risiko tinggi sebaiknya dipertimbangkan

Bergantung pada seberapa besar peningkatan risiko perkembangan kanker payudara, lebih agresif skrining dibandingkan populasi umum lebih tepat dilakukan ADH (ductal atipik) merupakan histologi yang memiliki beberapa namun tidak semua karakteristik dari DCIS. Tinjauan literatur menganjurkan 4 sampai 5 kali peningkatan risiko untuk perkembangan karsinoma pada wanita dengan lesi ini. Wanita dengan adanya keluarga yang mengalami memiliki hampir 10 kali risiko pada populasi umum, wanita tersebut mengembangkan ADH pada usia 20 sampai 30 tahun memiliki 7 kali peningkatan risiko. Waktu diagnosis karsinoma setelah diagnosis biopsi dari ADH dapat berkurang selama 2 tahun. Untuk wanita tersebut dengan riwayat penyakit dahulu kanker payudara memiliki risiko untuk perkembangan karsinoma kontralateral adalah 0,5% sampai 1,0% pertahunnya. Hematnya, payudara dengan tidak dilakukannya pembedahan margical dan radiasi yang adekuat, indikasi rangkaian multipel kecepatan dapat berulang pada pengobatan payudara terjadi saat kecepatan yang sama untuk payudara yang kontralateral

Riwayat penyakit dahulu pada pengobatan lymphoma Hodgkin dengan lapisan radiasi dapat juga menunjukkan elevasi risiko kanker payudara. Hal ini terutama sekali benar untuk pengobatan pada pertengahan kedua abad 20an dengan dosis radiasi tinggi untuk mediastinum. Hasil ini pada radiasi penyebar gen tumor payudara. Payudara wnaita antara usia 10 sampai 30 tahun amatlah sensitif. Kasus kanker payudara dapat dilaporkan lebih dini sebagai 8 tahun sesudah pengobatan. Oleh karena itu, skrining pada wanita ini lebih awal 8 tahun sesudah keberhasilan terapi untuk lymphoma hodgkin, bagaimanapun mudanya mereka, hal ini juga direkomendasikan.

Riwayat keluarga dengan kanker payudara dan kemungkinan perkembangan penyakit ini karena mutasi genetik membawa risiko dengan ukuran yang luas. Untuk kebanyakan wanita dengan riwayat keluarga kanker payudara indikasi kecil atau tidak ada peningkatan risiko, sebagai kebanyakan tumor ini akan sporadik atau terinduksi lingkungan. Riwayat ini menunjukkan pewarisan mutasi kanker payudara dapat berkembang pada stadium relatif multipel pertama, stadium relatif pertama pada premenopause pada payudara, riwayat keluarga kanker payudara dan kanker ovarium, dan laki-laki relative dengan kanker payudara. Wanita dengan catatan mutasi BRCA untuk setengah hingga keseluruhan familial kanker payudara dan 5% sampai 8% dari semua kanker payudara. Wanita dengan mutasi BRCA 1 memiliki risiko waktu hidup untuk perkembangan kanker payudara mencapai 85% pada umur 75 tahun. Mereka juga membawa sedapat mungkin risiko pada perkembangan dini kanker payudara dengan risiko 4% pada usia 30 tahundan 19% pada usia 40 tahun. Tambahannya, wanita ini memiliki risiko yang besar untuk perkembangan kanker ovarium dengan angaka 26% sampai 85% kesempatan pada karsinoma pada usia 70, dan risiko ini sebaiknya ditunjukkan. Untuk itu, risiko mutasi BRCA2 adalah sama, tetapi penyakit mungkin berkembang agak terakhir. Risiko untuk kanker ovarium pada pembawa gen BRCA2 agak kurang dengan risiko waktu hidup 21%.

Tambahan untuk mutasi BRCA, sindrom mutasi genetik lainnya dapat membawa peningkatan risiko kanker payudara. Hal ini termasuk, sindrom Li-Fraueni, dengan risiko kanker payudara antara 50% sampai 89%; sindrom Cowden, dengan risiko kanker payudara 30% sampai 40%; dan sindrom Muir Torre, dengan 12% lama hidup dengan risiko kanker payudara. Sindrom Peutz-Jeghers juga meningkatkan risiko kanker payudara untuk kejadian luas yang tidak terhitung.

Skrining gambaran nonmammografi


percobaan prospektif dari skringing dengan magnetic resonancy imaging (MRI) pada wnaita dengan risiko riwayat penyakit keluarga kanker payudara. Termasuk sensitivitas dan spesifisitas MRI, mamografi, dan apabila dilakukan skrining sonografi. Semua penelitian ini ditunjukkan keunggulannya untuk skrining dengan MRI pada grup ini. Penelitian juga menunjukkan spesifitas pada wanita ini dibandingkan dnegan mammogram. Bagaimanapun, rata-rata pengulangan dan rata-rata biopsy memiliki dua sampai tiga kali lebih tinggi di skrining MRI disbanding dengan mammogram. Tabel Algoritma skrining

Beberapa penelitian telah melakukan kemampuan dari satu alat skrining yaitu MRI pada saat kejadian payudara unilateral akan lebih efektif apabila melakukan deteksi kanker payudara pada payudara kontralateral pada 5% kasus. Kanker ini tidak terdeteksi dengan beberapa metode. Untuk alas an inilah skrining tunggal dengan MRI pada payudara kontralateral sebaiknya dipertimbangkan pada wanita yang muncul dengan lebih awal, ; curable kanker payudara. Skrining dengan sonongrafi menuai controversial. Disini terdapat keraguan yang lebih dini; curable kanker invasive tidak terlihat pada mamografi dapat dilihat menggunakan sonografi. Isu dengan kemampuan reproduksi, tingginya rata kesalahan positif, bergantung operator pada pemeriksaan, ketidak mampuan untuk menggambarkan kebanyakan karsinoma duktus dan kurangnya persetujuan mana yang padat atau lesi kompleks ditemukan pada skrining membutuhkan biopsy memiliki kegagalan tersebar luas dalam penerimaan pemeriksaan.

Aturan skrining Tomografi computer untuk kanker paru


Pengenalan skrining Computed Tomography (CT) pada tahun 1993 di pendidikan Amerika Serikat untuk menentukan penampilan dan praktiknya di Jepang ditunjukkan dengan proporsi diagnosis kanker paru pada stadium 1 dapat ditandai dengan peningkatan dari 80-90 % dibandingkan dengan 5% sampai 15 % tanpa skrining, dan untuk itu diagnosis dini diikuti dnegan pengobatan yang dini dapat menunjukkan penurunan kematian dari kanker paru

Skrining untuk kanker Paru


Definisi skrining adalah pencarian diagnosis dini pada manusia yang tidak memiliki gejala yaitu pada diagnosis stadium latent kanker. Tujuan diagnosis kanker dini adalah untuk menyediakan terapi dini, sebagai terapi yang potensial untuah sejak tahun 1950an untuk usia 40 tahun mencegah dari kematian akibat kanker uang akan terjadi apabila tidak dilakukan skrining. Pada 4 penelitian skrining random, hanya dua yang di design untuk mengetahui keuntungan dari radiografi thorax dan kekurangan darin penemuan kematian keuntungan dengan skrining dan interpretasi berikut melawan telah menimbulkan banyak kontroversi. Catatannya, penelitian skrining random yang besar sebelumnya telah menunjukkan untuk evaluasi skrining kanker paru dengan radiografi thorax/ sitologi sputum telah dipertimbangkan cukup cacat untuk bagian yang tidak berpengaruh di posisi USPSTF. Hal ini sebaiknya juga tercata dengan penelitian case control (I,II) lebih banyak kanker dibandingkan penelitian skrining random (I,III) meskipun pendaftaran besar di kemudian. Lebih dari itu, percobaan random ini menurut pada jadwal diagnostic dan pengobatan yang dilakukan di penelitian case-control, lebih terbatas interpretasi hasinya. Konsekuensi penundaan diagnosis dan pengobatan telah baik di demonstrasikan di table 33.5.1(II) dengan hasil penurunan di keuntungan skrinining. Sejak CT scan telah diperkenalkan, Penelitian CT (Tabel 33.5.1,III) memiliki pertunjukkan yang tetap pada tingginya proporsi diagnosis kanker paru untuk stadium 1 dan 2 penelitian yang di laporkan.

Simpulan tabel penelitian skrining untuk kanker paru


Kesimpulan 1. Dua penelitian acak (JHLP, MSKLP) dengan penggunaan sitologi sputum untuk skrining. Tidak ada keuntungan kematian yang ditemukan. 2. Satu penelitian (MLP) menggunakan Rontgen thorax dan sitologi sputum setiap 4 bulan dibandingkan pengobatan biasa (Rekomendasi: Rontgen thorax tahunan +sitologi sputum). Tidak ada perbedaan kematian yang ditemukan. 3. Satu penelitian (CLP) menggunakan 6 bulan foto rontgen thorax selama 3 tahun, kemudian foto rontgen thorax selama 3 tahun dan ini dibandingkan dengan penggunaan rontgen thorax pertahunnya 4.Hanya percobaan MLP menggunakan radiografi setiap 4 bulan dibanding yang tidak sama sekali, tetapi 50% atau lebih di control lengan memiliki foto thorax dan hanya 70% skrining lengan yang dapat melengkapi skrining. 5. Kegagalan untuk menolak hipotesis nol terhadap tidak didapatkannya keuntungan adalah tidak didapatkannya ini. Hal ini bergantung pada kekuatan tes yang rendah. 6. Kerusakan utama meliputi: a). kurangnya protocol kesukarelaan; b). tidak berlanjutnya skrining yang cukup lama; c). tidak mempertimbangkan ketika pencegahan kematian dari skrining yang akan terjadi

Penelitian Kohort dari Dosis Rendah CT Skrining Kesimpulan Rerata prevalensi kanker paru tergantung pada karakteristik faktor risiko. Dengan rentang dari 0,1-0,8% per 1000 skrining tergantung pada umur dan riwayat merokok. *Stadium 1 didiagnosis berdasarkan sel besar maupun sel kanker kecil tanpa metastasis limfonodi dan multipel adenokarsinoma tanpa metastasis limfonodi (berdasarkan perjalanan dari penyakit tesebut). Rasio dari dasar sampai kanker menahun lebih tinggi pada CT daripada pemeriksaan rontgen dada dan sitologi sputum.

pada 7 penelitian menunjukan konsistensi pada proporsi stadium dengan kisaran 71-100% dan frekuensi tergantung pada regimen pada skrining tersebut. pada 2 penelitian dilaporkan secara keseluruhan rerata angka harapan hidup sebesar 71% atau bahkan lebih tinggi lagi. Angka harapan hidup 92% atau lebih baik jika pada stadium I.

saat membandingkan pada penelitian tersebut, sangat sedikit diagnosis sementara untuk kanker paru-paru. untuk perbandingan, definisi yang konsisten dari dasar, kanker yang berulang dan dugaan kanker sementara diperlukan: a.) diagnosis awal kanker: nodul diidentifikasi berdasarkan inisial CT pada kanker stadium awal. b.) kanker tahunan dan c.) dugaan kanker: diagnosis berdasarkan gejala dan skrining

USPSTF dilanjutkan untuk mempertimbangkan tingkat tertinggi bukti untuk menjadi uji acak membandingkan antara yang diskrining dengan yang tidak (antara intervensi awal dengan intervensi akhir). Subyek yang diskrining secara acak pada tangan, dengan menyediakan uji diagnosis (mammogram, guaiac positive stool), atau masuk pada kelompok tangan yang dikontrol. Setelah melakukan beberapa tahap skrining dan tindakan lanjutan, rata-rata rasio kematian pada setiap tangan diukur: apakah rasio pada tangan yang diskrining lebih rendah daripada tangan yang dikontrol. Walaupun uji ini dapat memberikan keuntungan, namun memerlukan beberapa kali skrining, setidaknya 10 kali.

The National Lung Screening Trial (NLST) dilakukan di Amerika Serikat dengan hasil yang diharapkan pada tahun 2009 atau 2010, adalah uji acak yang mengantisipasi dengan mendapatkan hasil yang berarti yang dapat mempengaruhi kebijakan mengenai skrining kanker paru-paru. Namun, NLST menyediakan hanya tiga kali skrining dan hal tersebut tidak dapat menunjukkan nilai signifikan dari rasio kematian. Hal tersebut adalah salah satu dari banyaknya uji yang dilakukan.

Sangat penting untuk menyadari bahwa bukanlah diagnosis yang menyelamatkan hidup, namun intervensi awal yang dilakukan setelah diagnosis awal yang berpotensi untuk menyelamatkan hidup pasien. Oleh karena itu, keunggulan dari skrining dipengaruhi oleh seberapa cepat dan seringnya kanker berhasil didiagnosis dan apakah perawatan yang diberikan telah cukup untuk mencegah kematian yang mungkin muncul karena ketiadaan skrining. Dilakukan proses dua tahap, pertama frekuensi dari diagnosis awal dipastikan, dan, kedua, rasio kasus kematian dari perawatan awal dibandingkan dengan perawatan akhir.

PENELITIAN DIAGNOSTIK Untuk skrining dasar, definisi terbaru dari hasil positif dosis rendah CT-scan awal terdiri dari identifikasi setidaknya satu nodul kecil padat atau sebagian dari non pengapuran pada nodul pulmoner yang berdiameter 8 mm atau lebih, atau setidaknya satu nodul kecil tidak padat dari non pengapuran pada nodul pulmoner yang berdiameter 8 mm atau lebih, atau nodul kecil padat pada nodul endobronchial. Jika tidak ada nodul kecil non pengapuran yang memenuhi criteria tersebut dalam hasil positif atau memberikan hasil yang negative, CT-scan berikutnya akan dilakukan 12 bulan kemudian.

Skrining tahunan yang berulang dilakukan jika hasil positif muncul dengan nodul non pengapuran yang baru, dengan mengabaikan ukuran; jika tidak ada nodul baru, CT-scan dilakukan pada 12 bulan kemudian. Jika teridentifikasi satu atau lebih nodul baru, tindak lanjutnya akan bergantung pada ukurannya.

Jika semuanya berdiameter kurang dari 3 mm, atau jika nodul terbesar berdiameter lebih dari 3 mm dan kurang dari 5 mm, CT scan dilakukan 3 atau 6 bulan kemudian berturut-turut; jika tidak terdeteksi pertumbuhan, biopsi dilakukan, sebaliknya jika tidak terdeteksi pertumbuhan, maka tindak lanjut dihentikan.

PET scan adalah alternative dari biopsi segera; jika hasilnya positif biopsi dilakukan; jika negative CT dilakukan 3 bulan berikutnya, dan jika menunjukkan adanya petumbuhan, biopsi dilakukan, sebaliknya jika tidak ada petumbuhan, maka tindak lanjut dihentikan. Untuk seluruh tindak lanjut yang dihentikan atau biopsi yang tidak mengarah pada diagnosis kanker paru-paru, CT scan akan diulangi pada 12 bulan setelah pengulangan CT tahunan dilakukan.

KINERJA DIAGNOSTIK Kinerja diagnostik dievaluasi dalam rangka frekuensi distribusi dari hasil positif skrining, frekuensi penyakit yang berbahaya pada biopsi yang direkomendasikan oleh protokol, dan frekuensi distribusi dari kasus kanker paru-paru yang terdiagnosis oleh indikator kunci prognostic (misal stadium, usia).

Hasil diagnosis I-ELCAP juga menunjukkan bahwa semakin kecil kanker, semakin sering mencapai tahap I. Konfirmasi dari tahap ukuran tumor juga penting karena menunjukkan kegunaan penemuan kanker tersembunyi dengan ukuran yang kecil dan menyarankan indicator prognostic untuk penyembuhan. Wisnivesky, dkk telah menunjukkan hubungan tahap ukuran tumor menggunakan data Surveillance, Epidemiology and End Result (SEER).

PENELITIAN INTERVENSI Tujuan penelitian intervensi dalam konteks skrining adalah menentukan kunggulan dari perawatan awal dalam mencegah kematian dari kanker paru-paru. Penelitian perawatan sangat berbeda dengan penelitian diagnosis. Perawatan menginginkan perubahan penyakit dengan menyediakan perawatan awal yang memadai dan efektif dibandingkan dengan perawatan gejala yang terlambat dan menunjukkan keunggulan ini pada grup pembanding.

KINERJA INTERVENSI Tindak lanjut dari I-ELCAP diagnosis kanker telah memberikan rasio harapan hidup 11 tahun sebesar 81%, mengesampingkan tahap perawatan berdasarkan diagnosis 548 pasien dengan kanker paru-paru menghasilkan rasio kasus kematian sebesar 19%.

Seluruh grup yang tidak mendapat perawatan meninggal karena kanker paru-paru, sehingga memunculkan rasio kasus kematian sebesar 100%. Hasil tersebut adalah perkiraan rasio kesembuhan dari (97%-100%) / (81%100%), proporsi kematian yang dicegah dengan diagnosis awal dan perawatan awal dihasilkan dari skrining CT, sedikit lebih tinggi dari perkiraan 71% dalam pendataan SEER.

KRITIK MENGENAI PENDEKATAN DIAGNOSTIK PROGNOSTIK Kritik dari studi ini mengatakan bahwa perkiraan rasio survival berpotensi untuk salah seiring waktu pemesanan, lama, dan kelebihan diagnosis dari kepentingan yang tidak diketahui, yang kemudian menentang interpretasi yang berarti.

Semakin lama tahap laten untuk kanker jenis lainnya, semakin umum dilakukan pada skrining dasar. Diagnosis kanker pada tahap dasar secara umum mengarahkan pada pertumbuhan yang lebih lambat daripada kanker jenis lainnya, termasuk ketika didiagnosis pada skrining ulangan.

PERTIMBANGAN LANJUT Skrining CT untuk kanker paru-paru memunculkan pertanyaan dan kesempatan penting bagi penelitian untuk intervensi yang tepat bagi diagnosis kecil kanker paru-paru: (1) adalah lobectomy untuk stadium I kanker paru-paru selalu memerlukan pembatasan lebih yang cukup dan jika demikian, berdasarkan kondisi apa? (2) luka bagi berbagai jenis sel kanker paruparu diidentifikasi, perawatan seperti apakah yang tepat (3) apakah chemoprevention dapat dilakukan?

Banyak pertanyaan pada stadium dan perawatan muncul di Internasional Konferensi bagi Skrining untuk Kanker Paru-Paru, dan untuk pertanyaan tersebut perubahan yang dilakukan pada tahap kanker payudara dan perawatannya adalah dengan memberikan paradigma yang berguna.

Terimaa Kasihh