LAPORAN KASUS CKD

Altama L. S. Arianti Anggraini Diajeng P. I. Tara Lesianida Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Koja

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M Usia : 45 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Status : Menikah Suku : Jawa Tgl msk RS : 25 Oktober 2012

ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan suami pasien yang dilakukan pada tanggal: 29 Oktober 2012, pukul: 07.00 WIB

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Sesak napas sejak beberapa bulan SMRS

Keluhan Tambahan: Tangan dan kaki kesemutan, kedua kaki sedikit bengkak, gatal-gatal seluruh tubuh, penglihatan buram, mual

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan utama sesak napas sejak beberapa bulan SMRS. Saat ini sesaknya bertambah parah dibandingkan sebelumnya. Sesak dirasakan terus menerus, lebih parah pada posisi berbaring dan saat melakukan aktivitas. Jika tidur OS harus menggunakan bantal yang tinggi untuk mengurangi sesaknya. Os mengeluh tangan dan kakinya kesemutan namun tidak baal. Kedua kaki pasien sedikit bengkak.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os mengeluh lemas dan gatal-gatal pada sekujur tubuhnya. Demam dan sakit kepala disangkal oleh pasien. Penglihatan buram. Tidak ada batuk pilek maupun nyeri tenggorokan. Tidak ada nyeri dada. Ada mual namun tidak muntah. Tidak ada nyeri perut. BAB dan BAK lancar. OS mengaku memiliki riwayat DM yang tidak rutin mendapat pengobatan. Riwayat hipertensi disangkal pasien namun ia mengaku baru memiliki hipertensi semenjak sakit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (+) Riwayat transfusi darah (-) Riwayat DM (+) Riwayat HT (-) Riwayat Asma (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit serupa ( - ) Riwayat DM ( - ) Riwayat HT ( - ) Riwayat Asma ( - ) Riwayat Keganasan ( - )

RIWAYAT KEBIASAAN
Os tidak merokok Minum jamu-jamuan rutin Minum-minuman beralkohol disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN

Os sudah pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: tampak sakit berat Kesadaran : kompos mentis Status Gizi BB : 50 kg TB : 165cm IMT : 18,36 (underweight)

Tanda vital TD : 150/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 28 x/menit Suhu : 350C

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normochepali, Rambut : hitam bercampur uban, distribusi merata, allopecia (-) Wajah : simetris, ikterik (-), petekie (-) Mata : edema kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor , CA(+/+), SI(-/-). Telinga : bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), pendengaran (+/+) Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-, nafas cuping hidung (+)

PEMERIKSAAN FISIK
Gigi Mulut : bibir kering (+), gusi berdarah (-), mulut tidak simetris (-) Lidah : lidah kotor (+), tremor (-), mukosa lidah hiperemis (-) Leher Gerakan : tidak ada kelainan JVP : 5 - 2cm H2O KGB : tidak membesar

PARU

Inspeksi

Dada simetris kanan kiri Pengembangan dada simetris

Palpasi
Perkusi Auskultasi

Pergerakan napas kanan kiri tidak ada yang tertinggal Focal fremitus (+/+) melemah
Redup Batas paru-hepar tidak dapat dinilai

Suara nafas vesikuler , ronkhi (+/+), whezing (-/-)

JANTUNG
ictus cordis tidak dapat dinilai
Tidak teraba thrill di keempat katup

Inspeksi

Palpasi
Perkusi

Batas jantung tidak dapat dinilai

Auskultasi

Bunyi jantung I, II reguler, gallop (-), murmur (-)

ABDOMEN

Inspeksi

Abdomen tampak membuncit. Tidak nampak dilatasi vena

Palpasi
Perkusi Auskultasi

Nyeri tekan ( + ) pada ulu hati Hepar tidak teraba Lien tidak teraba

Timpani pada keempat kuadran abdomen

BU ( + ) normal

PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas : Atas : akral hangat + / +, edema - / Bawah : akral hangat + / +, edema + / +

PEMERIKSAAN LAB (25-10-2012) 9:25:59

Pemeriksaa n
Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit Ureum

Hasil
5,0 10.200 16 291.000 146

Nilai Normal
11,2 15,7 3900 10000 34-45 182 369 rb 17-43

Satuan
g/dl /ul % /ul Mg/dl

Interpretasi
Menurun meningkat menurun N meningkat

Kreatinin
GDS Na K Cl

7,8
116 114 4,25 119

0,4 0,7
60 100 134 146 3,4 4,5 96 108

mg/dl
Mg/dl Mmol/L Mmol/L Mmol/L

meningkat
meningkat menurun N meningkat

PEMERIKSAAN LAB (25-10-2012)

Pemeriksaan Ph PCO2 Hasil 7,30 28,2 Nilai Normal 7,35 7,45 32 45 mmHg Satuan Interpretasi Menurun Menurun

PO2
HCO3 BE O2 saturasi

100,1
13,8 -12,5 97,1

95 100
21 28 -2,5 2,5 94 100

mmHg
Meq/L Meq/L %

N
Menurun Menurun N

EKG (25-10-2012) 09:34

PEMERIKSAAN LAB (26-10-2012) 7:59:56

Pemeriksaan Urin lengkap Warna Kuning agak keruh Tidak normal Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi

Berat jenis Ph Albumin glukosa Keton Bilirubin Darah samar Nitrit urobilinogen

1,015 6,0 1+ 1+ 2+ 0,2

1,003-1,030 4,6-8,5 0,1-1 EU

N N Meningkat Meningkat N N Meningkat N N

PEMERIKSAAN LAB (26-10-2012)

Pemeriksaan Sedimen
Lekosit Eritrosit Silinder Epitel Bakteri Kristal Ca oksalat Karbonat Fosfat Asam urat Amorf Sel ragi Lain-lain N N N N N N N 10-15 3-5 1+ <10 <1 /LPB /LPB /LPK Meningkat Meningkat N N N

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Interpretasi

PEMERIKSAAN LAB (29-10-2012) 02:30:20

Pemeriksaan Ph PCO2 PO2 HCO3 BE O2 saturasi Na K Cl Hasil 7,20 29,7 52,7 11,6 -16,3 80,6 150 5,75 102 Nilai Normal 7,35 7,45 32 45 95 100 21 28 -2,5 2,5 94 100 135 147 3,5 5,0 96 - 108 mmHg mmHg Meq/L Meq/L % Mmol/L Mmol/L Mmol/L Satuan Interpretasi Menurun Menurun Menurun Menurun Menurun Menurun Meningkat Meningkat N

RONTGEN THORAX (29-10-2012)

Dibandingkan dengan foto thorax 1-7-2012 : Tampak perselubungan di lapangan atas paru kanan berkurang Hilus kanan normal Paru kanan normal Bentuk dan ukuran cor dalam batas normal Kesan : Perbaikan

PEMERIKSAAN LAB (30-10-2012) 22:11:08

Pemeriksaan Ph PCO2 Hasil 7,274 39,9 Nilai Normal 7,35 7,45 32 45 mmHg Satuan Interpretasi Menurun N

PO2
HCO3 BE O2 saturasi

98,6
18,1 -8,8 96,7

95 100
21 28 -2,5 2,5 94 100

mmHg
Meq/L Meq/L %

N
Menurun Menurun N

PEMERIKSAAN LAB (31-10-2012) 13:36:33

Pemeriksaa n Hemoglobin Lekosit Hematokrit Hasil 4,8 6.700 15 Nilai Normal 12,0 16,0 4.100-10.900 36-46 Satuan g/dL /uL % Interpretasi Menurun N Menurun

Eritrosit
MCV MCH

1,84
81 26

4,0-5,0
80-100 26-34

Juta/uL
fL Pg

Menurun
N N

MCHC
Basofil Eosinofil Batang Segmen

32
1 6 1 75

31-36
0-2 0-5 2-6 47-80

g/dL
% % % %

N
N Meningkat Menurun N

PEMERIKSAAN LAB (31-10-2012)

Pemeriksaan Hasil Limfosit Monosit Trombosit LED RDW 14 3 289000 119 17,5 Nilai Normal 13-40 2-11 140 440 rb < 15 11,6 14,8 Satuan % % /uL Interpretas i N N N meningkat

Mm/jam Meningkat

PEMERIKSAAN LAB (31-10-2012)

Pemeriksa Hasil an Nilai Normal Satua n Interpreta si

HbsAg kualitatif Anti HCV total

Anti HIV Ureum

Negatif Negatif
Non reaktif 169

Negatif Negatif
Non reaktif <0,25 20-40 Mg/dl

N N
N meningkat

Kreatinin
Na

8,1
144

0,7 1,5
134 146

mg/dl

meningkat

Mmol/L N

K
Cl

5,12
113

3,5 5,0
96 108

Mmol/L meningkat
Mmol/L meningkat

USG (31-10-2012)
KESAN : - Chronic Kodney Disease dengan congestive hepatopathy - Efusi pleura kanan - Tidak terlihat batu di ginjal dan saluran kemih

PEMERIKSAAN LAB (31-10-2012) 22:42:45

Pemeriksaan Ph PCO2 Hasil 7,294 37,2 Nilai Normal 7,38 7,44 35 45 mmHg Satuan Interpretasi Menurun N

PO2
HCO3 BE O2 saturasi

77,1
17,6 -8,9 94,1

95 100
21 28 -2,5 2,5 94 100

mmHg
Meq/L Meq/L %

Menurun
Menurun Menurun N

PEMERIKSAAN LAB (2-11-2012) 06:44:23

Pemeriksaan Ph PCO2 PO2 HCO3 BE O2 saturasi Na K Cl Hasil 7,334 50,6 140,7 26,3 0,4 98,6 146 4,92 117 Nilai Normal 7,38 7,44 35 45 95 100 21 28 -2,5 2,5 94 100 135-147 3,5-5,0 95-108 mmHg mmHg Meq/L Meq/L % Mmol/L Mmol/L Mmol/L Satuan Interpretasi Menurun Meningkat Meningkat N N N N N meningkat

PEMERIKSAAN LAB (2-11-2012) 14:31:40

Pemeriksaa Hasil n Hemoglobin 6,5 Nilai Normal 12 16 Satuan g/dl Interpretas i Menurun

Lekosit
Hematokrit Trombosit Ureum Kreatinin

9.100
21 266.000 183 7,9

4.100 10.900
36 46 140 440 rb 20-40 0,7 1,5

/ul
% /ul Mg/dl mg/dl

N
Menurun N meningkat meningkat

PEMERIKSAAN LAB (3-11-2012) 23:43:09

Pemeriksa an Lekosit Hematokrit Trombosit Hasil Nilai Normal 12 16 36 46 140 440 rb Satuan Interpreta si g/dl % /ul Menurun N Menurun N

Hemoglobin 6,7 10.000 21 203.000

4.100 10.900 /ul

RESUME
Seorang wanita 45 tahun datang dengan keluhan sesak sejak beberapa bulan SMRS. Sesak bertambah parah dan lebih berat pada posisi berbaring. Riwayat DM tidak terkontrol (+). Tangan dan kaki kesemutan, kedua kaki sedikit bengkak, gatal-gatal seluruh tubuh, penglihatan buram, mual.TD dan RR meningkat, CA (+/+), nafas cuping hidung(+/+), rhonki (+/+), perkusi redup dikedua lapang paru. Pada rontgen tampak perselubungan di lapangan atas paru kanan berkurang. Pada USG didapatkan gambaran CKD.

DIAGNOSIS KERJA

Chronic Kidney Disease stage ? Et causa DM tipe II Dasar diagnosis :

Retinopathy diabeticum Dasar diagnosis :

Neuropathy diabeticum Dasar diagnosis :

Dispepsia Dasar diagnosis :

DIAGNOSIS BANDING

Congestive Heart Failure Dasar diagnosis :

KEP (Kurang energi protein ? ) Dasar diagnosis :

ANJURAN
Hemodialisa Konsul ke bagian mata

PLANNING
Non Medika Mentosa Tirah Baring Diet rendah garam rendah kalium Restriksi air

MEDIKAMENTOSA
Oral : Captopril 12,5mg (3x1) Cetalgyn/analsyx Nifedipine Aminoral Vecrtrin Meptyn Aminoral Bicnat

Injeksi : Furosemid 1x1 Oxtercid 1gr (2x1) Inhalasi : Fentolyn + Flexotid (3x1) Transfusi PRC

FOLLOW UP
Tanggal 30 Oktober 2012 Jam 07.00

S : sesak (+) >> , kesemutan (+), bengkak (+), gatal (+), penglihatan buram (+), mual (+) O : TD : 130/70, S : 36,5C, N : 100x/mnt, P : 28x/mnt Tampak sakit berat, KA +/+, perut buncit, bengkak, SN melemah, rh +/+ A : CKD stage ? e.c. DM tipe II retinopathy diabeticum neuropathy diabeticum dispepsia P : Captopril 12,5mg (3x1), nifedipine 3x1tab, aminoral 3x1, vectrin 3x1, meptyn syr 3x1cth, bicnat, inj oxtercid 2x1gr, inj ranitidine, inh ventolyn+flexotid

Anjuran: Hemodialisa, Tirah Baring, Diet rendah garam rendah kalium, Restriksi air, konsul bagian mata

FOLLOW UP
Tanggal 31 Oktober 2012 Jam 07.00

S : sesak (+) >> , kesemutan (+), bengkak (+), gatal (+), penglihatan buram (+), mual (-) O : TD : 160/90, S : 35,4C, N : 102x/mnt, P : 28x/mnt Tampak sakit berat, KA +/+, perut buncit, bengkak, SN melemah, rh +/+ A : CKD stage ? e.c. DM tipe II retinopathy diabeticum neuropathy diabeticum dispepsia P : Captopril 12,5mg (3x1), nifedipine 3x1tab, aminoral 3x1, vectrin 3x1, meptyn syr 3x1cth, bicnat, inj oxtercid 2x1gr, inj furosemid 1x1, inh ventolyn+flexotid

Anjuran: Hemodialisa, Tirah Baring, Diet rendah garam rendah kalium, Restriksi air, konsul bagian mata

FOLLOW UP
Tanggal 1 November 2012 Jam 07.00

S : pasien telah ditranfusi dengan PRC, sesak (+) <<, pasien bisa tidur, kesemutan (+), bengkak (+), gatal (+), penglihatan buram (+), mual (-), hari ini akan hemodialisa O : TD : 140/70, S : 36,7C, N : 84x/mnt, P : 20x/mnt Tampak sakit berat, KA +/+, perut buncit, bengkak, SN melemah, rh +/+ A : CKD stage ? e.c. DM tipe II retinopathy diabeticum neuropathy diabeticum dispepsia P : Captopril 12,5mg (3x1), cetalgyn/analsix, nifedipine 3x1tab, aminoral 3x1, vectrin 3x1, meptyn syr 3x1cth, bicnat, inj oxtercid 2x1gr, inh ventolyn+flexotid

Anjuran: Hemodialisa, Tirah Baring, Diet rendah garam rendah kalium, Restriksi air, konsul bagian mata

FOLLOW UP
Tanggal 2 November 2012 Jam 07.00

S : sesak (+) << , kesemutan (+), bengkak (+), gatal (+), penglihatan buram (+), mual (-) O : TD : 170/90, S : 36,1C, N : 92x/mnt, P : 20x/mnt Tampak sakit berat, KA +/+, perut buncit, bengkak, SN melemah, rh +/+ A : CKD stage ? e.c. DM tipe II retinopathy diabeticum neuropathy diabeticum dispepsia P : Captopril 12,5mg (3x1), nifedipine 3x1tab, aminoral 3x1, vectrin 3x1, meptyn syr 3x1cth, bicnat, inj oxtercid 2x1gr, inh ventolyn+flexotid

Anjuran: Hemodialisa, Tirah Baring, Diet rendah garam rendah kalium, Restriksi air, konsul bagian mata

FOLLOW UP
Tanggal 3 November 2012 Jam 07.00

S : pasien telah dilakukan hemodialisa, sesak (+) sangat berkurang , kesemutan (+), bengkak (+), gatal (+), penglihatan buram (+), mual (-) O : TD : 140/80, S : 36,0C, N : 92x/mnt, P : 24x/mnt Tampak sakit berat, KA +/+, perut buncit, bengkak, SN melemah, rh +/+ A : CKD stage ? e.c. DM tipe II retinopathy diabeticum neuropathy diabeticum dispepsia P : Captopril 12,5mg (3x1), nifedipine 3x1tab, aminoral 3x1, vectrin 3x1, meptyn syr 3x1cth, bicnat, inj oxtercid 2x1gr, inh ventolyn+flexotid

Anjuran: Hemodialisa rutin, Tirah Baring, Diet rendah garam rendah kalium, Restriksi air, konsul bagian mata