Choque

Iliana Gonzlez Pezzat Residente de segundo ao Ciruga General

Choque

Patologa muy frecuente en la unidad de cuidados intensivos

Elevada morbilidad y mortalidad Emergencia mdica La primera hora de oro Identificacin del estado de choque

Definicin del Choque

Estado de hipoperfusin orgnica mltiple

Incapacidad para mantener la oxigenacin de la sangre y

remover los productos de deshecho clula

Aspectos fisiopatolgicos del Choque

Cardiovasculares

Bioqumicos

Inmunolgicos

Fisiologa cardiovascular

Gasto cardiaco

Frecuencia cardiaca

Volumen sistlico (volumen latido)

Volumen sistlico

Precarga
Contractilidad

Poscarga

Precarga

Volumen de sangre del retorno venoso al corazn (70%)

Capacitancia venosa

Estado de volemia

Diferencia de presiones venosa y arterial

Poscarga

Resistencias vasculares perifricas

Principalmente arteriolar Alterada en la sepsis

Puntos cruciales

Diagnstico rpido Sensibilidad y especificidad de cada signo La hipotensin y el choque

Medir la importancia de cada signo

Medidas de resucitacin como paso inicial

Diagnstico clnico

Hipotensin arterial

Hipoperfusin

Disfuncin orgnica

Presentacin clsica del estado de choque

Taquicardia Taquipnea Diaforesis

Mal llenado capilar

Cianosis Alteraciones del estado mental Hipotensin Bajo gasto urinario

Evaluacin de los mecanismos del choque

Medidas iniciales: Electrocardiograma, Laboratorios, Gases arteriales

y venosos

Monitorizacin de la Presin Venosa Central

Saturacin venosa central de oxgeno

Pulso arterial
SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER 3 2006

Presin Venosa Central

Valora la cantidad de lquidos administrados

Importante poder interpretarlo

8-12mmHg

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Saturacin Venosa Central de Oxgeno

Parte importante de la terapia dirigida

Factor pronstico

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Parmetros importantes

Saturacin venosa central de oxigeno >70% Presin arterial media >65 mmHg Gasto urinario >0.5 ml/Kg/hr

Lactato
Presin de pulso

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Nuevos mtodos

Ecocardiograma con Doppler: Funcin cardiaca y presiones de llenado, determina la etiologa. Transtorcico/Transesofgico Respuesta de la terapia con lquidos

Monitorizacin con doppler esofgico: el tamao y la forma de las ondas permite modificar la terapia con lquidos y vasopresores

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Nuevos mtodos

Presin de CO2 venosa y tisular: Sublingual, puede predecir un estado

de choque

Variaciones de la presin arterial

Bioimpedancia elctrica torcica

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Manejo del choque

Terapia inicial

Resucitacin con lquidos

Manejo especfico de la etiologa del Choque

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Etiologa del estado de Choque

Hipovolmico Cardiognico Distributivo:

Sptico
Anafilactico

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos ATLS Sptima edicin pps.73-106

Choque hipovolmico

Hemorragia

Vmito
Diarrea

Sudoracin
Quemaduras

Trauma

Fisiologa de la prdida de sangre

Respuestas compensatorias: Vasoconstriccin Taquicardia Liberacin de catecolaminas

Edema del retculo endoplsmico

Evaluacin inicial del paciente

Reconocimiento del estado de choque

Diferenciacin clnica de la etiologa

Manejo integral

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Choque hemorrgico

Perdida aguda del volumen de sangre circulante

7% del peso del cuerpo es sangre

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Hemorragia
Grado I
Prdida de sangre ml Perdida de sangre % Frecuencia cardiaca Presin arterial Frecuencia respiratoria Hasta 750ml Hasta 15% <100 Normal 14-20

Grado II
750-1500ml 15-30% >100 Normal 20-30

Grado III
1500-2000ml 30-40% >120 Disminuida 30-40

Grado IV
>2000ml >40% >140 Disminuida >35

Gasto urinario
Presin de pulso Estado mental Reemplazo de lquidos

>30ml/hr
Normal o aumentada Ligeramente ansioso Cristaloides

20-30ml/hr
Disminuida Medianamente ansioso Cristaloides

5-15ml/hr
Disminuida Ansioso, confuso Cristaloides y sangre

Mnimo
Disminuida Confusoletrgico Cristaloides y sangre

Tratamiento inicial del choque hipovolmico

Examen fsico: Va area y ventilacin Circulacin y control de la hemorragia Examen neurolgico

Exposicin
Descompresin gstrica Colocacin de sonda urinaria

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Tratamiento inicial del choque hipovolmico

Lneas de acceso vasculares

Terapia inicial con lquidos (1 a 2Lts como bolo inicial calentado)

Evaluacin de la reanimacin con volumen y la reperfusin

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Decisiones teraputicas en el choque hipovolmico

Respuesta rpida
Signos vitales Perdida de sangre estimada Regreso a la normalidad Mnima 10 a 20%

Respuesta transitoria
Mejora transitoria y disminucin Moderada 20-40%

No respuesta
Permanece anormal Grave > 40

Necesidad de ms lquidos
Necesidad de ms sangre Preparacin de la sangre Intervencin quirrgica Presencia de un cirujano

Baja
Baja Tipo y pruebas cruzadas Posible Si

Alta
Moderada Tipo-especfica Mas probable Si

Alta
Inmediata Administracin urgente Muy probable Si

Reto de Lquidos
Los pacientes graves casi siempre necesitan lquidos.

Hipovolemia; perdidas internas o externas

Disminucin de la capacitancia venosa

Restituir el gasto cardiaco

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

Beneficios de la reposicin agresiva del lquidos

La hipovolemia persistente puede ocasionar falla orgnica mltiple

Favorecer la perfusin tisular

Reponer lquidos mediante cargas es ms eficiente que reponerlos en varias horas Evaluar la respuesta a la reposicin con lquidos.

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Qu pacientes van a responder a la administracin de lquidos?

Evaluacin clnica

Basarse en la evolucin temprana del paciente al lado de su cama

Prueba de la declinacin

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Signos que indican que un paciente necesita lquidos

Evaluacin esttica

Evaluacin dinmica

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Signos de deshidratacin

Disminucin de la turgencia de la piel Sed Boca seca Axilas secas Hipernatremia, hiperproteinemia y elevacin del hematocrito

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Signos cardiovasculares de deshidratacin

Taquicardia Hipotensin Elevacin del lactato srico

Disminucin de la temperatura perifrica

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Funcin renal en el choque

Orina concentrada

Aumento del nitrgeno ureico y de la concentracin de creatinina

srica

Alcalosis metablica persistente

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Evaluacin dinmica

Hipotensin ortosttica

Elevacin pasiva de las extremidades inferiores

Respuesta favorable al reto de lquidos

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Mitos en la resucitacin con lquidos

La reposicin de lquidos debe suspenderse cuando la presin venosa central se encuentra elevada

No se deben administrar lquidos en pacientes con edema agudo pulmonar

No se debe administrar muchos lquidos en poco tiempo

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

Mitos en la resucitacin con lquidos

La taquicardia es indicacin para reponer lquidos

Se administran lquidos hasta que se tiene una PVC de 12mmhg.

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Qu es un reto de lquidos?

Solo en pacientes hemodinmicamente inestables

Ventajas:
Cuantificacin de la respuesta cardiovascular durante la reposicin Correccin pronta del dficit Disminucin de las complicaciones respiratorias

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

Tcnica del reto de lquidos

Tipo de lquidos; cristaloides o coloides

Cantidad de lquidos: 1000cc/500cc cada 30min. Valorar datos de reperfusin tisular para medir nuestra terapia

Reduccin de la frecuencia cardiaca Aumento de la TAM Aumento de la PVC

Establecer lmites: edema agudo de pulmn; presiones de llenado cada 10min.

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

Monitoreo hemodinmico en pacientes quirrgicos

Para pacientes inestables hemodinmicamente

Principios bsicos
Cualquier cirujano debe manejarlo Invasivo, no invasivo, continuo o permanente

Surg Clin N Am 86 (2006) 14311456

Indicacin para colocar catteres centrales o pulmonares

Para guiar un baln intracardiaco/marcapasos Para manejar infusiones de vasopresores Para medir la presin venosa central En pacientes con indicacin para varias tomas de sangre para laboratorios

Inestabilidad cardiaca Diferenciar el tamponade y la hipovolemia de la falla cardiaca.

Surg Clin N Am 86 (2006) 14311456

Choque sptico
Hipotensin inducida por un estado de sepsis que no responde a las maniobras adecuadas de resucitacin con lquidos

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1

Hipotensin inducida por sepsis

Presin arterial sistlica <90mmHg

Presin arterial media <70mmHg

Disminucin de >40mmHg de la presin sistlica Ausencia de cualquier otra causa de hipotensin

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Hipoperfusin tisular inducida por sepsis

Choque sptico acompaado de aumento del

lactato srico o de oliguria

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Criterios diagnsticos de sepsis

Infeccin sospechada o documentada ms uno de las siguientes variables: Generales Inflamatorias Hemodinmicas Disfuncin orgnica Perfusin tisular

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Variables generales

Fiebre >38C Hipotermia <36C Taquicardia >90ppm Taquipnea

Alteraciones del estado mental

Edema significativo o balance positivo en 24hrs Hiperglucemia en ausencia de diabetes

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Variables inflamatorias

Leucocitosis >12,000

Leucopenia <4,000
Mas de 10% de formas inmaduras aun con cifras normales Elevacin de ms del doble de protena C reactiva Elevacin de ms del doble de procalcitonina

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Disfuncin orgnica

Hipoxemia arterial Gasto urinario <0.5ml/kg/hr Aumento de la creatinina >0.5mg/dl Anormalidades de la coagulacin; INR > 1.5 Ileo Trombocitopenia <100,000 Hiperbilirrubinemia >4mg/dl
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Resucitacin inicial

Primeras 6 horas
No se debe retrasar por nada Sobretodo en pacientes hipotensos o con niveles sricos de Lactato >4

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Metas de la resucitacin inicial

Presin venosa central >8-12mmHg

Presin arterial media >65mmHg

Aminas vasoactivas (norepinefrina)

Gasto urinario >0.5ml/kg/hr Saturacin venosa central de oxgeno >70%

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En caso de que la saturacin venosa de oxgeno no

mejore: se debe valorar la administracin de ms lquidos, transfundir y administrar inotrpicos en

caso necesario.

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Diagnstico de sepsis

Hemocultivos: Dos o mas Uno o ms deben ser percutneos Se deben tomar cultivos de cada acceso vascular que tenga mas de 48hrs. Cultivar otros sitios segn sea necesario

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Diagnstico
Los estudios de imagen deben ser solicitados segn sea pertinente

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Antibioticoterapia

Empezar antes de la primera hora de llegada del paciente a la sala de urgencias

Se deben elegir dos o mas medicamentos con espectro contra

bacterias y hongos y con adecuada penetracin

Tener presente las infecciones por pseudomonas

Valorar pacientes neutropnicos

Limitar los esquemas de antbiticos a 7-10 das Suspender la terapia antibitica si se descarta un proceso infeccioso

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Tratamiento especfico

Determinar la fuente de la infeccin en las primeras 6hrs de hospitalizacin

Darle el manejo quirrgico indicado en cada caso Escoger el tratamiento que sea mas eficaz con el menor dao Remover los accesos vasculares potencialmente infectados

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Soporte hemodinmico

Terapia con lquidos

Vasopresores
Terapia inotrpica Esteroides Proteina C recombinante
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Otras medidas

Transfusiones Ventilacin mecnica Sedacin y analgesia Control glucmico Mejorar la funcin renal Uso del bicarbonato Profilaxis para trombosis venosa profunda

Limitaciones del soporte vital.

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