IDENTIFICAREA I IERARHIZAREA PROBLEMELOR DE SNTATE Dr.

Georgeta Zanoschi
Cunoaterea tehnicilor i metodelor de identificare i ierarhizare a problemelor de sntate este justificat de urmtoarele argumente: resursele sistemului de sntate sunt puine i ntotdeauna insuficiente existena unui decalaj ntre resursele sistemului de sntate i nevoia de servicii de sntate a populaiei (resimit i exprimat) accentuarea decalajului ntre ritmul de cretere al nevoilor de sntate i cel al resurselor alocate pentru satisfacerea acestora, n sensul ca ritmul de cretere al nevoilor este mult mai mare dect cel al resurselor n profil teritorial exist inegaliti n ceea ce privete distribuia resurselor sistemului de sntate ca i oferta de servicii de sntate problemele de sntate au o distribuie inegal fiind influenate de o multitudine de determinani specifici (genetici, de mediu, comportamentali, derivai din modul de organizare al sistemului de sntate, din accesibilitatea la serviciile de sntate, etc.) Metodele pentru identificarea i ierarhizarea problemelor de sntate pot fi grupate n dou categorii: metode cantitative metode calitative Metode cantitative Principiu: pentru identificarea i ierarhizarea problemelor se utilizeaz nivelul unor indici sau rate, tendina de evoluie, gravitatea sau impactul bolii asupra individului. Aspectele strii de sntate sau ale determinanilor care pot fi utilizate n identificarea i ierarhizarea problemelor de sntate sunt: ratele i indicii demografici - numrul i structura populaiei (structura pe sexe, grupe de vrst, n funcie de mediul de reziden, categorie socio-profesional, stare civil, nivel de instruire), natalitatea, mortalitatea, sporul natural; aspecte ale morbiditii (incidena, prevalenta, invaliditatea, incapacitatea, morbiditatea spitalizat, morbiditatea profesional,etc.) percepia problemelor de sntate (autoevaluarea problemelor de sntate) frecvena unor determinani ai strii de sntate (fumat, consum de alcool, sedentarism, alimentaie sntoas, resurse ale sistemului de sntate, poluani ai apei, aerului, solului, alimentelor, etc.).

Clasificarea metodelor cantitative Metodele cantitative pot fi: evaluarea nivelului unui fenomen/aspect al strii de sntate prin interpretarea valorilor absolute (numr de cazuri) sau prin calcularea unor rate sau indici stabilirea poziiei ocupate de o localitate, jude sau ar n ierarhia (cresctoare sau descresctoare) stabilit n funcie de nivelul unui fenomen prin utilizarea tehnicilor neparametrice de prelucrare statistic a datelor (calculul cuartilelor, quintilelor,percentilelor) compararea nivelului unui fenomen msurat cu ajutorul unor rate sau indici - compararea cu valorile anilor precedeni obinute pentru acelai teritoriu sau zon, sau cu unele valori luate ca referin (valoarea unuia sau mai multor judee, a rii, a altor ri, valoarea medie pentru rile europene, valoarea medie publicat pentru rile Comunitii Europene sau cea a rilor din Europa Central i de Est, etc.) calculul intervalului de ncredere pentru o rat sau un indice compararea a dou rate independente compararea a dou rate non - independente evaluarea tendinei de evoluie, pe o serie cronologic (de minimum 5 ani), a unui fenomen cu calcularea i a intervalului de ncredere (ajustarea dreptei empirice cu una teoretic) metode bazate pe ordinul de mrime Msurarea nivelului unui fenomen Nivelul unui fenomen poate fi msurat prin consemnarea tuturor evenimentelor i evaluarea numrului absolut de cazuri aprute, identificate ct i prin calculul unor rate, indici i/sau indicatori. Acolo unde este cazul, pentru o interpretare corect a nivelelor, se aplic tehnici de standardizare a datelor. Identificarea i ierarhizarea problemelor prin metode ale statisticii neparametrice Aceast tehnic este utilizat n special pentru identificarea locului ocupat de o zon/un teritoriu ntr-un ir ordonat al nivelelor unui fenomen. Tipul de ordonare a nivelului fenomenului, cresctoare s-au descresctoare, este stabilit de ctre cel care face analiza. Dup ordonare se pot stabili urmtoarele valori: - cuartilele - se mparte irul ordonat n 4 pri egale, cuartilele 1,2,3,4. Valorile (zonele) din cuartilelel i 4 sunt cele extreme: foarte bune sau foarte rele. Interpretarea se face n funcie de caracteristicile nivelului fenomenului. - valoarea median - valoarea care mparte irul ordonat n dou jumti egale - percentilele - se mparte irul ordonat al fenomenului n 100 pri egale.

Compararea nivelelor unui fenomen a) Calculul intervalului de ncredere pentru o rat. calculul intervalului de ncredere pentru o rat pe ar pentru anul "X" poate fi utilizat pentru interpretarea valorii ratei n anul "X + 1" (anul urmtor celui pentru care a fost calculat). Dac valoarea anului "X + 1" se gsete n intervalul de ncredere al ratei pentru anul "X" nseamn c diferena observat este consecina numai a variabilitii biologice a fenomenului. Dac ea se gsete n afara limitelor intervalului de ncredere, nseamn c exist o diferen care este consecina unor factori exogeni care au acionat favorabil sau defavorabil. b) compararea nivelului unei rate cu o valoare aleas ca obiectiv (o valoare abstract) - testarea semnificativ diferenei ntre valoarea real i cea aleas ca obiectiv se face simplu. Se calculeaz limitele intervalului de ncredere pentru valoarea real. Dac valoarea aleas ca obiectiv se situeaz n intervalul limitelor de ncredere al valorii reale nseamn c diferena este nesemnificativ statistic. c) compararea nivelului ratelor din 2 zone diferite (zone care nu au elemente comune; 2 judee, 2 teritorii diferite ale aceluiai jude, 2 ri). Interpretare Dac intervalul de ncredere conine ntre limitele sale valoarea 1 - diferena dintre cele 2 rate comparate este nesemnificativ statistic pentru probabilitatea pentru care a fost calculat (p = 95% - coeficientul 1,96; p = 99% coeficientul 2,58). Dac intervalul de ncredere nu conine ntre limitele sale valoarea 1 diferena dintre cele 2 rate comparate este semnificativ statistic, este real, are o cauzalitate d) compararea ratei unui jude cu rata pe ar (ntre cele 2 rate exist elemente comune - decedaii din jude intr i n calculul ratei pe ar; populaia din jude este parte component a populaiei rii - situaia unor rate non independente). Interpretare Se compar valoarea lui cu valoarea (coeficientul) tabelar din legea de distribuie normal pentru o probabilitate aleas. pentru p = 95% - valoarea de referin este 1,96 p = 99% - valoarea de referin este 2,58 Dac valoarea lui este mai mare dect cea tabelar diferena este semnificativ statistic; este o diferen real datorat aciunii unor factori. Dac valoarea lui este mai mic dect cea tabelar diferena dintre cele 2 rate este nesemnificativ statistic, ea poate fi atribuit numai variabilitii intrinseci biologice. Identificarea i ierarhizarea problemelor n funcie de ordinul de mrime Principiu: clasarea problemelor, de ctre mai multe persoane, de la cea mai important spre cea mai puin important i acordarea de ranguri. Se pot clasifica toate problemele identificate sau numai un numr restrns dintre ele.

IERARHIZAREA PROBLEMELOR DE SNTATE PRIN METODA SCORURILOR

Problemele identificate sunt ordonate n funcie de scorul acordat pornind de la nivelul ratelor/indicatorilor, de la cel mai ru spre cel mai bun i n final se face un scor total care permite ierarhizarea problemelor. Exemplu Impactul asupra mortaliti Bolile ap. circ. Tumorile 1 2 Impactul asupra deceselor premature 2 4 Prevalenta 1 4 Scor 4 10

Bolile ap. resp. 3

Accidentele Bolile ap. dig. 4 5

3
1 5

2
5 3

8
10 13

Utiliznd aceste criterii, n ordinea importanei, sunt bolile aparatului cardio-vascular, bolile aparatului respirator, urmate de tumori i accidente i n final bolile aparatului digestiv. Scala linear de msur Ea utilizeaz o scal linear continu de la 0 - 1 (0 - 100). Se solicit fiecrei persoane poziionarea problemei pe aceast scal. Este de recomandat ca pe aceast scal s fie fixate i unele puncte de referin. Exemplu 0,25 0,5 0,75 extrem de important 0-------------.-------------.-------------.-------------1 de puin important f. important neglijat important

Compararea prin perechi

Este o tehnic care se bazeaz pe compararea numai a cte 2 persoane/situaii/probleme. Fiecare problem este comparat pe rnd cu fiecare din celelalte probleme identificate. n fiecare comparare se cere s se spun care din cele 2 probleme este mai important. Sunt 5 probleme (A, B, C, D, E) - fiecare problem este comparat pe rnd fa de celelalte i n final se face o sum a situaiilor n care o problem le depete pe celelalte ca importan. Exemplu de ierarhizare prin compararea perechilor

Problema
A B C D E

Perechile de probleme comparate:Este nsemnat cu asterisc problema mai important

A B* B* C C* D D E* A C* B* D C E* A* D* B E* A E*

Scorul %
A = 1 10 % B = 3 30 % C = 2 20 % D=00% E = 4 40 %

Preluat dup Pinault, R. - La planification de la snte' - concepts, methodes, strategies, Agence d' Arc INC, 1986

Ierarhizarea n funcie de importana relativ a problemelor Au fost identificate 10 probleme (A,B,C,D,E,F,G,H,I,J). Membrilor grupului l-i se cere s identifice i s ordoneze primele 5 probleme, de la cea mai important spre cele mai puin importante Rezultatele obinute

Ierarhia stabilit de membrii grupului Rangul 1 2 3 4 5 Ponderea

Ionescu
5 4 3 2 1 J E F H A

Popescu
A E D F H

Georgescu
B C G F A

Exemplu: (preluat dup Pineault) Astfel problema A este considerat de 1 persoan de rang 1 i de alte 2 de rang 5 i de alte 2 de rang 5. Ponderea medie a problemei Ponderea medie a problemei
A 5 11 7 2,3 3 3

5 1,6 3 Ponderile medii ale diverselor probleme sunt prezentate n tabelul alturat: B
Problema
A B

Ponderea
1,5,1 5

Ponderea medie
2,3 1,6

C
D E F G H I J

4
3 4,4 2,2,2 3 3,1 5

1,3
1 2,6 2 1 1,3 1,6

Metode calitative

Procedura de triaj Procedura de triaj este recomandat a fi utilizat n cazul n care n etapa de identificare a fost alctuit o list mare de probleme. a permite numai o reducere a numrului de probleme i nu o ierarhizare a lor, nlturnd pe cele mai puin importante. Indicaia de selecie de utilizare este situaia n care numrul de probleme selecionate este foarte mare (de ex. 40 i peste). Tehnica de lucru Se stabilete lista cu toate problemele identificate. Un grup de experi (variabil ca numr 3-5 persoane) este rugat, n mai multe runde succesive, s selecioneze cele mai importante i cele mai puin importante. runda 1 - se alege cea mai important problem i cea mai puin important runda 2 - din lista de probleme rmase se aleg cele mai importante 2 probleme i alte 2 probleme, cele mai puin importante. runda 3 - din lista de probleme rmase se aleg cte 3 din fiecare categorie. se continu pn se epuizeaz ntreaga list de probleme. In final din lista iniial de probleme rmn numai cele care au fost identificate ca fiind cele mai importante.

Grila de analiz pentru determinarea prioritilor Aceast metod pornete de la importana problemei, relaia ei cu factorul (factorii) de risc, cu capacitile tehnice de rezolvare a problemei ca i cu fezabilitatea unui program sau a unei intervenii pentru influenarea ei. Tehnica i exemplul sunt preluate din "La planification de la snte-concepts, methodes, strategies" R. Pineault, C. Daveley - Agence d'Arc Inc. Grila de analiz

Se urmrete situaia concret a fiecrei boli. Exemplu - cancerul de plmn - Utilizarea unui program de prevenie primar a cancerului pulmonar prin reducerea frecvenei fumatului Importana problemei - foarte mare + Relaia cu factorul de risc - demonstrat + Capacitatea de intervenie - n profilaxia primar + Fezabilitate - rezultate slabe Recomandarea pentru profilaxia primar a cancerului pulmonar prioritate 2 Exemplu - cancerul de col uterin Importana problemei - foarte mare + Relaia boal - factor de risc - demonstrat + Capacitatea de intervenie - prevenie primar (greu de modificat comportamentul femeilor) - prevenie secundar + (depistare precoce) Fezabilitate - prevenie primar (rezultate slabe) - prevenie secundar + Rezultate - prevenie primar recomandare 4 - prevenie secundar recomandare 1

Metoda Hanlon
Metoda se bazeaz pe 4 componente. componenta A - amploarea problemei componenta B - severitatea problemei componenta C - eficacitatea soluiei componenta D - fezabilitatea interveniei sau a programului. Scorul de prioritate este dat de formula: (A + B) C x D Pentru fiecare din componente trebuie dat un scor. Scorurile se pot obine prin consensul grupului. Componenta A- amploarea problemei (numrul de persoane afectate n raport cu populaia general) este msurat prin rate sau indici. Exemplu de scor acordat:

Cazuri la 100 000 locuitori

50 000 i peste 5000 - 49.999 500 - 4 999 50 - 499 5 - 49 0,5 - 4

Scor
10 8 6 4 2 1

Componenta B - modalitatea de definire a severitii problemei poate fi reprezentat prin mortalitate, prin anii poteniali de via pierdui, prin incapacitate i/sau invaliditate, DALY, etc. i pentru aceste criterii se acord scoruri, de exemplu de la 0 (situaia cea mai favorabil) la 10 (situaia cea mai grav). Dac se utilizeaz concomitent mai multe criterii, pentru fiecare din ele se acord un scor i n final se face un scor mediu. Componenta C - eficacitatea soluiei - se evalueaz posibilitile tehnologice, financiare i de accesibilitate pentru a influena problema. Autorii sugereaz c pentru fiecare criteriu s se acorde scoruri ntre 0,5 (problema nu are sau are soluii foarte costisitoare, inaccesibile) i 1,5 (soluia este acceptabil, exist, e posibil). Acest tip de scor face ca atunci cnd suma A+B este multiplicat prin componenta C valoare obinut s fie redus cnd nu exist o soluie (sau e greu accesibil) i s creasc n situaia existenei soluiei. Componenta D - fezabilitatea programului sau interveniei este de fapt reflexul unui grup de factori P = pertinena E = fezabilitatea economic A = acceptabilitate R = disponibilitate de resurse L = legalitate Scorul acordat pentru fiecare component este de tip binar: DA - se d un punct (1) NU - se d "0" puncte (0)

Tehnici bazate pe consens Principiul: tehnicile bazate pe consens pornesc de la ideea ca rezultatele obinute de la grupuri de experi sunt suficient de fiabile pentru a le utiliza n luarea deciziei. Clasificarea tehnicilor bazate pe consens tehnici bazate pe anchete utilizarea "informatorilor cheie" ancheta Delphi tehnici bazate pe judeci individuale tehnica grupului nominal brainwriting tehnici bazate pe interaciune brainstorming forumul comunitar. Metoda "informatorilor cheie" Conceptul de"informatori cheie" - "informatorii cheie" sunt constituii din specialiti ntr-un anumit domeniu sau din persoane care locuiesc ntr-un anumit teritoriu i care cunosc bine problemele acelui teritoriu. Cunotinele acestui grup sunt utilizate pentru identificarea i ierarhizarea problemelor de sntate. Etapele: - definirea obiectivelor - identificarea problemelor de interes, stabilirea ntrebrilor la care se dorete s se rspund prin studiu (de exemplu: care sunt problemele cele mai importante de sntate, care sunt determinanii lor, care sunt grupurile la risc, care sunt posibilele metode de intervenie, etc.) - stabilirea structurii chestionarului de utilizat i modalitatea concret de aplicare. - alegerea grupului de "informatori cheie" - alegerea se poate face aleator de pe o list care cuprinde persoanele eligibile, fie pot fi nominalizate persoane de interes, etc. Numrul recomandat este de 10-15. In funcie de necesiti pot fi formate mai multe grupuri de specialiti. - ntlnirea cu grupul/grupurile de specialiti pentru obinerea rspunsului la chestionar. - prelucrarea i analiza datelor - redactarea raportului.

Ancheta Delphi
Metoda a fost iniial o suit de ntlniri de brainstorming al cror obiectiv a fost obinerea opiniei referitoare la o anumit problem/probleme; prin aceste ntlniri s-a ncercat evitarea influenei factorilor psihologici (interinfluenare, prestigiul partenerilor) a cror aciune ar reduce valoarea opiniilor exprimate. Ulterior s-a trecut la utilizarea unor chestionare repetate la care se ateapt un rspuns din partea experilor. O problem important este asigurarea, pentru experi, a anonimatului rspunsurilor. Ancheta se desfoar n 3 -6 runde distorsiunile care apar n cadrul unei edine de brainstorming pot fi corectate n urmtoarele edine - runde; ulterior metoda s-a "impurificat" admindu-se i anchetele la distan prin chestionare urmrind obinerea unor date ca: 1. lista evenimentelor tiinifice viitoare posibile (probabile, dezirabile etc.) 2. estimarea datei de apariie a unor evenimente tiinifice 3. evidenierea obiectivelor i necesitilor viitoare. Etapele anchetei 1. definirea temei de cercetat i stabilirea unui grup de coordonare a anchetei (experi n domeniu, sociologi, matematicieni) 2. elaborarea listei de experi ce urmeaz a participa la anchet (numrul poate oscila ntre 8 i sute); stabilirea unui raport just ntre experii "specialiti" i cei "generaliti " (cei cu informaii de cultur general); elaborarea eventual a unui material preliminar adresat experilor. 3. desfurarea propriu-zis a anchetei.

Rundele Runda I Se trimite experilor un chestionar cu ntrebri viznd problemele ce decurg din tematica anchetei; prin acest chestionar se solicit propunerea unei liste de evenimente (tiinifice, tehnice etc.) posibile. Prin prelucrare se elaboreaz lista de evenimente posibile. Runda II Se informeaz experii asupra rezultatelor rundei I i li se cere s-i fundamenteze opiniile (discordante) sau s li le revizuiasc. , solicitndu-se fie estimarea datei de apariie, fie estimarea probabilitii de apariie a evenimentelor cuprinse n list. Seria de probabiliti se regrupeaz pe cuartile, median, msurndu-se acordul ntrunit de evenimentele din list. Runda III Experii sunt informai supra rezultatelor obinute n runda a H-a i la cei cu opinii discordante li se cere s i motiveze opinia. Se ncearc obinerea consensului. Runda IV (runda variaz n funcie de acordul, consensul dezacordul obinut) Se procedeaz prin corectri succesive ale probabilitii (datei de apariie) a evenimentelor pn la obinerea unui consens satisfctor asupra unui numr ct mai mare de evenimente. Se rein numai acele evenimente asupra crora acordul a fost satisfctor. Exemplu - In anul X Organizaia Mondial a Sntii a publicat rezultatele unei anchete Delphi, desfurate n 22 de ri, pentru a identifica atributele eseniale ale unei asistente efe. Runda 1 respondenilor le-a fost trimis un chestionar cu ntrebri cu rspunsuri deschise n care erau rugai s enumere ct mai multe dintre atributele, competenele, pe care ei consider c trebuie s le aib o asistent efa.

Runda 2 - pe baza rspunsurilor primite a fost alctuit un chestionar structurat care conine 16 caracteristici tematice ale asistentelor efe. Caracteristicile alese, pe baza consensului, au fost: 1. capacitatea de a comunica 2. capacitatea de a lucra n echip 3. capacitatea de a gndi strategic 4. credibilitate profesional 5. capacitatea de a conduce (leadership) 6. neimplicare politic 7. decen/integritate 8. spirit inovator 9. capacitatea de a rezolva problemele 10. caliti personale 11. promovarea nursing-ului 12. bun management 13. capacitatea de a rezolva conflictele 14. capacitate de a utiliza informaiile 15. deschidere spre cercetare 16. caracteristici fizice. Tehnica grupului nominal Principiul tehnicii grupului nominal: tehnica se bazeaz pe ideea c n generarea de idei sau n procesul de evaluare pot fi utilizate diverse grupuri de specialiti care nu comunic ntre ele. Datele i informaiile obinute de la mai multe grupuri ajut la o evaluare mai corect a dimensiunii problemelor dintr-o populaie sau dintr-un teritoriu. Etapele - determinarea obiectivului de studiu al grupului nominal - selecionarea componenilor grupului: un grup este alctuit din 7-10 persoane; numrul de grupuri poate merge pn la 30; se recomand formarea mai multor grupuri. -ntlnirea cu grupurile de lucru - se solicit fiecrui participant, ca n 10-15 minute, n linite, s rspund la ntrebrile care constituie obiectivul studiului; apoi sunt prezentate ideile pe rnd de ctre componenii grupurilor; - ideile prezentate sunt discutate; - selectarea a 5 - 9 idei din lista total; fiecare participant alege cele 5-9 idei considerate ca cele mai importante i apoi se caut un consens.