PANCREATITIS AGUDA

Prof. Dr. Ral H. Fanego

Historia del Pncreas

Embriologa del Pncreas (Meckel 1806) Funcin del Pncreas en la Digestin (Claude Bernad - 1813) Contribucin a la Anatoma Microscpica del Pncreas Pal Langerhans 1869) En el Siglo XIX aparecieron publicaciones concerniente a la digestin (Ivan Petrovic Pavloff 1849)

EVOLUCIN EN LOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIN DE PNCREATITIS

LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIO DEL PNCREAS FUERON LLAMADAS CIRROSIS (GALENO) LOS PRIMEROS CASOS DE NECROSIS AGUDA DE PNCREAS (AUBERT 1578 Y SCHENKIUS 1600) ABSCESO PANCREATICO (PORTAL 1804, PERCIVAL 1856)

PSEUDOQUISTE DEL PANCREAS (MORGAGNI 1761)

APARECEN DOS FORMAS ANATOMOCLINICAS: LA HEMORRAGICA Y LA SUPURADA (ROKITANSKY 1865) CALCULOS BILIARES Y PANCREATITIS AGUDA (PRINCE 1882)

EVOLUCIN EN LOS CONCEPTOS Y CLASIFICACIN DE PNCREATITIS

APARECEN LAS FORMAS GANGRENOSA Y LA DISEMINACIN DE LA NECROSIS ADIPOSA (REGINAD H. FITZ 1889)

TEORIA DEL CANAL COMUN (OPIE 1901)

LA CLASIFICACIONES BASADAS EN LOS FACTORES ETIOLOGICOS APARECIERON EN LOS AOS 50

CLASIFICACIN CLINICO PATOLOGICA: AGUDA, AGUDA RECIDIVANTE, CRNICA RECIDIVANTE Y PANCREATITIS CRNICAS (SIMPOSIO DE MARSELLA 1963)
PANCREATITIS AGUDA MARSELLA 1984) Y CRNICA (SIMPOSIO DE

TEORIA DEL REFLUJO BILIAR

TEORIA REFLUJO DUODENAL

TEORIA OBSTRUCCION

NUEVA MOMENCLATURA
ATLANTA,GEORGIA 1992
PANCREATITIS AGUDA: PROCESO INFLAMATORIO DE LA GLNDULA PANCRETICA CON ALTERACIONES LOCALES A TEJIDOS VECINOS Y REPERCUSION DE ORGANOS A DISTANCIA

PANCREATITIS AGUDA LEVE: PROCESO INFLAMATORIO AGUDO CON EDEMA INTERSTICIAL DE LA GLANDULA Y MINIMA REPERCUSIN SISTEMICA.
PANCREATITIS AGUDA GRAVE: SE ASOCIA A FALLAS ORGANICAS SISTEMICA Y/O COMPLICACIONES LOCALES COMO NECROSIS, PSEUDOQUISTE O ABSCESO.

NECROSIS: ZONAS PANCREATICOS NO PERIPANCREATICA.

LOCALIZADAS O DIFUSAS DE TEJIDOS VIABLE, SE ASOCIA A NECROSIS GRASA

COLECCIONES LIQUIDAS AGUDAS: COLECCIONES QUE CARECEN DE PARED Y SE PRESENTAN PRECOZMENTE EN EL PANCREAS, ANTES DE LA CUARTA SEMANA. PSEUDOQUISTE: FORMACIN LIQUIDA CON UNA PARED DE TEJIDO FIBROSO O GRANULATORIO, QUE APARECEN DESPUE DE LA CUARTA SEMANA. ABSCESO PANCREATICO: COLECCIN DE PUS EN EL PANCREAS O SU VECINDAD Y CONTIENE ESCASO TEJIDO NECROTICO.

ETIOLOGIA P.A.

Biliar Alcohlica Metablicas: hipertrigliceridemia, hipercalcemia 2ria. a hiperparatiroidismo Infecciosas: Virus papera, VHA, adenovirus, CMV, coxsackie B. Legionella, leptospirosis. En HIV: criptococcus,criptosporidium, TBC Medicamentosa: acido valproico, azatioprina., ciclosporina, progestagenos, interfern , prednisolona, prednisona, rifampicina, tiopental,cimetidina, furosemida, piroxicam, ranitidina, sublindaco, sulfazalazina, metildopa.

ETIOLOGIA P.A.

P. A. Asociada a EII: RCUH y Crohn. P. A. Iatrognica: CPRE P.A. Causa Obstructiva: - ADK pancretico
- TIMPM - Obstculos papilares - Pncreas divisum - Disfuncion Esfnter Oddi

P. A. Origen Gentico:
- Mucovisidosis - Pancreatitis crnica hereditaria

P. A. idiopticas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL P.A.

Ulcera gastroduodenal complicada (perforada y tapada) Clico heptico. Colecistitis aguda Oclusin intestinal Trombosis mesentrica Peritonitis Diverticulitis. Perforacin colnica. Pleuroneumopata basal. Infarto miocardio.

SEPSIS

PANCREATITIS SRIS

INFECCIONES

TRAUMA

QUEMADOS

DEFINICIN DE SRIS

LPS AG-ACPO

ENDOTOXINAS

CITOCINAS +-

MACROFAGO

IL1

IL6 TNF

EL DIAGNSTICO DE LA PA ES ESTRICTAMENTE CLNICO LAS SEVERAS (20%) CON CUADROS DE SIRS APOYO DE LABORATORIO PROTEINA C REACTIVA >120mglt DESHIDROGENASA LCTICA >270mglt INTERLEUCINA 6

CONSENSO EN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA

1. Introduccin Este Consenso se ha elaborado con la participacin de las Sociedades de Cirujanos de Chile, Mdica de Santiago, Chilena de Gastroenterologa, Chilena de Medicina Intensiva, Chilena de Infectologa y el Centro de Epidemiologa Clnica de la Universidad de Chile.

CONSENSO EN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA 2.Procedimiento Se efectu una bsqueda sistemtica de la literatura existente en los tpicos que el panel consider ms relevantes. El peso de la evidencia se valor de acuerdo a la siguiente pauta:

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Evidencia tipo I: obtenida de al menos un trabajo adecuadamente randomizado y controlado, con resultados estadsticamente significativos, de un meta - anlisis sin heterogeneidad o de un trabajo con "gold standard" aceptable al cual fueron sometidos todos los pacientes del estudio.

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Evidencia tipo II: obtenida de al menos un trabajo adecuadamente randomizado y controlado, cuyos resultados no fueron estadsticamente significativos, o de un meta - anlisis con heterogeneidad

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Evidencia tipo III: obtenida de trabajos con controles no randomizados y/o estudios de cohortes o casos y controles bien diseados.

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Evidencia tipo IV: obtenida de estudios con controles histricos o series de casos

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- Evidencia tipo V: obtenida de recomendaciones de expertos. - Evidencia experimental: resultados de estudios efectuados en animales de experimentacin, cuya extrapolacin a humanos debe ser adecuadamente valorada.

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Recomendacin 1: "Definiciones" a) Se recomienda la utilizacin de la clasificacin de Atlanta 1992

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Recomendacin 2: "Sospecha clnica" a) Debe sospecharse pancreatitis aguda en todo paciente adulto que presente dolor en hemiabdomen superior, constante, intenso y prolongado.

Sntomas, signos y antecedentes Dolor abdominal Anorexia Nuseas, Vmitos

Sensibilidad (%) 95 85 75

Dolor irradiado al dorso Ruidos hidroareos disminudos Fiebre

Resistencia muscular Shock Ictericia Hematemesis Historia de alcoholismo Enfermedad de la va biliar

50 60 60
50 15 15 10 50 30

CONSENSO EN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA

Recomendacin 3: "Diagnstico de pancreatitis aguda" a) En los pacientes con sospecha de pancreatitis aguda, se recomienda solicitar lipasa, en los lugares en que est disponible, o en su defecto amilasa. Si la lipasa est elevada ms de 2 veces sobre el lmite normal alto o la amilasa ms de 4 veces, la probabilidad que el paciente tenga pancreatitis aguda es alta. Nivel de evidencia: Tipo I (Referencias N10,11,12 y 13)

Tabla 2: Sensibilidad y especificidad de amilasa y lipasa en el diagnstico de pancreatitis Test

Sensibilidad (%) Especificidad (%) LR + LR -

Amilasa

82 94

91 96

9,1 24

0,2 0,06

Lipasa

LR:"likelihood ratio"

CONSENSO EN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA

b) No se recomienda realizar exmenes como clearance de amilasa o isoenzimas de amilasa para el diagnstico de pancreatitis aguda. Nivel de evidencia: Tipo I (Referencias N11 y 14) c) La ecotomografa abdominal permite, en algunos casos, hacer el diagnstico de pancreatitis aguda pero no permite descartarla en caso de tener resultado negativo. Tambin es til como screening de patologa biliar. Por su amplia disponibilidad se recomienda su uso. Nivel de evidencia: Tipo V (Consenso

CONSENSO EN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA

Recomendacin4: "Diagnstico de gravedad" a) Todos los pacientes con pancreatitis aguda deben ser sometidos a un puntaje APACHE II dentro de las primeras 48 horas de hospitalizacin. Aquellos que en algn momento presenten un score 9 o ms deben ser diagnosticados como pancreatitis grave. Nivel de evidencia: Tipo III

Tabla 4: Score APACHE II a) Score fisiolgico agudo

Puntaje Temperatura +4 > 41 +3 3940,9 130159 140179 35-49 +2 +1 38,538,9 25-34 0 36-38,4 +1 3435,9 +2 3233,9 5069 5569 1011 6-9 +3 3031,9 40-54 +4 <29,9

Presin media

art.

>160 >180 >50

110-129 110-139 -

70-109 70-109 12-24

<49 <39 <5

Frec. cardaca Frec. respiratoria

AaO2 (FIO2>0,5) PaO2 (FIO2<0,5) pH arterial

>500

350499
7,67,69 160179 6-6,9 2-3,4 -

200-349

<200>7 0
7,5-7,59

61-70

55-60

<55

>7,7

7,337,49 130-149 3,5-5,4 0,6-1,4

7,257,32 120129 2,52,9 <0,6 2029,9 12.90 0

7,157,24 110119 -

<7,15

Sodio Potasio Creatinina Hematocrito Recuento de GB

>180 >7,0 >3,5 >60 >40. 000

155-159 1,5-1,9 50-59,9 2039.900

150-154 5.5-5,9

33,4 -

<110 <2,5 0 <20 <1.00 0

46-46,9 1519.000

30-45,9 3-14.900

CONSENSO EN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA

b)

Puntaje por edad del paciente

Edad <44

Puntaje 0

45 54 55 64
65 74 >75

2 3
5 6

Ranson Al ingreso A las 48 horas Edad > 55 aos Recuento de G.B. > 16.000 Glucosa > 200 mg % LDH > 400 UI/lt AST > 250UI/lt _ Hematocrito > 10%

Glasgow Edad > 55 aos Recuento de G.B. > 15.000 Glucosa > 10 mMol/lt LDH > 600 UI/lt AST > 100UI/lt Urea > 16 mMol/lt PaO2 < 60 mmHg Calcio < 2 mMol/lt Albmina < 3,2 grs % -

BUN > 5 mg % PaO2 < 60 mmHg Dficit de base > 4 mMol/lt

Dficit de volumen > 6 lt Calcio < 8 mg % N de factores 02 34 56 >6

Mortalidad < 1% @ 15% @ 40% @ 100%

Tabla 5: Hallazgos del TAC e ndice de gravedad de la pancreatitis TAC sin contraste (Balthazar)
Grado A B C D E Pncreas normal Aumento de tamao focal o difuso Pncreas anormal con inflamacin peripancretica 1 coleccin intra o extrapancretica 2 o ms colecciones y/o gas retroperitoneal Hallazgos Score 0 1 2 3 4

Score de necrosis con TAC con contraste % de necrosis 0 < 30 30 50 > 50 Score 0 2 4 6

CUNDO SE SOLICITA LA TAC?

CALIFICADO CLNICAMENTE CON PA SEVERA: * SHOCK. * HIPOXIA. SCORES PRONSTICOS DE SEVERIDAD * APACHE > 9 * RANSON > 3 NO MEJORA DESPUES DE 3 A 4 DAS DE TRATAMIENTO CONDICIN QUE SE DETERIORA A PESAR DEL TRATAMIENTO
LA NECROSIS SE ADVIERTE ENTRE 72 Y 96 HORAS NO ANTES DEL TERCER DA

CONSENSO EN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA

Recomendacin etiolgico"

5:

"Diagnstico

a) A todos los pacientes con pancreatitis aguda debe medrseles transaminasas oxaloactica y pirvica porque una elevacin sobre 3 veces tiene un valor predictivo superior al 95% para pancreatitis de origen biliar (en particular GPT) b) A todos los pacientes con pancreatitis aguda debe medrseles triglicridos y calcemia por cuanto las pancreatitis de origen metablico requieren diagnstico precoz y tratamiento especfico. Nivel de evidencia: Tipo V (Consenso)

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Recomendacin 6: "Condiciones de los centros de atencin" a) La pancreatitis aguda grave requiere hospitalizacin en un establecimiento que cuente con Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Radiologa intervencionista, Endoscopas, incluyendo ERCP. Nivel de evidencia: Tipo V

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Recomendacin 7: "Asistencia nutricional en pancreatitis" a) En pacientes con pancreatitis grave y dficit nutricional previo, post operados o spticos, como tambin en pacientes en que se prev un perodo prolongado de ayuno, se recomienda la asistencia nutricional precoz. En pacientes con pancreatitis leve en que la realimentacin oral se producir en menos de 1 semana, no se ha demostrado beneficio de la asistencia nutricional. Nivel de evidencia: Tipo V (Consenso)

MENOS LINFOCITOS ATROFIA DE LA MUCOSA INTESTINAL MENOS IgA-S

MENOS MITOSIS

PERDIDA DE LA CAPACIDAD INMUNE

DISMINUCIN DEL FLUJO ESPLACNICO DAO EPITELIAL

PERDIDA DE LA BARRERA INTESTINAL

MENOR CONCENTRACIN DE PROTEINAS

TRANSLOCACIN

ANTIBIOTICOS

NUTRICIN ENTERAL
DISMINUYE TRAS LOCACIN

ALIMENTOS

BACTERIAS

MANTIENE LA BARRERA INTESTINAL

FACTORES DE CRECIMIENTO

TRFICO SOBRE MUCOSA Y LINFOCITO

CARACTERSTICAS NUTRICIONALES EN LA PA SEVERA

LA PA ES UN SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SIRS) SON HIPERMAETABLICOS
BALANCE NITROGENADO NEGATIVO INMUNOSUPRIMIDOS PROTEOLISIS MUSCULAR

CARACTERSTICAS NUTRICIONALES EN LA PA SEVERA

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
FORMAN CUERPOS CETSICOS

MAL USO DEL OXIGENO

MANEJO DIFERENCIAL DE LOS NUTRIENTES FALLA MULTIORGNICA TRASLOCACIN

SOPORTE NUTRICIONAL
DE TODAS MANERAS

EFECTOS NEGATIVOS DE LA NPT

SEPSIS DE CATTER RESPUESTA EXAGERADA AL STRESS AUMENTO DE LA SEPSIS (TRASLOCACIN) MAYORES COSTO

VENTAJAS DE LA NET
MENOS COSTO MENOS INFECCIONES MEJOR MANEJO DE HERIDAS OPERATORIA DISPONIBILIDAD DE GLUTAMINA

SOPORTE NUTRICIONAL

RECOMENDACIONES
DEBE INICIARSE CON SOPORTE NUTRICIONAL POR SONDA NASOYEYUNAL COLOCADA CON AYUDA ENDOSCPICA APENAS INGRESE EL PACIENTE PASAR NPT A LOS PACIENTES QUE MUESTREN INTOLERANCIA O AUMENTEN LOS NIVELES DE AMILASEMIA O DE DOLOR PACIENTES QUE REQUIEREN CIRUGA DEBE COLOCARSE SONDA DE YEYUNOSTOMIA

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Recomendacin 9: "Antibiticos en pancreatitis" a) En pacientes con pancreatitis aguda grave se recomienda la administracin de antibiticos profilcticos para disminuir la incidencia de infeccin de necrosis o colecciones lquidas. Nivel de evidencia: Tipo I a II provisorio

CONSENSO EN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA

Recomendacin 9: "Antibiticos en pancreatitis" a) En pacientes con pancreatitis aguda grave se recomienda la administracin de antibiticos profilcticos para disminuir la incidencia de infeccin de necrosis o colecciones lquidas. Nivel de evidencia: Tipo I a II provisorio

TIPO Y FRECUENCIA DE BACTERIAS

E.COLI PSEUDOMONA SPP ESTAFILOCOCO AUREUS KLEBSIELLA SPP PROTEUS SPP STREPTOCOCO FAECALIS ENTEROBACTER SPP ANAEROBIOS

26% 16% 15% 10% 10% 4% 3% 16%

CONSENSO EN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA

Recomendacin pancreatitis"

9:

"Antibiticos

en

b) El antibitico a usar en forma profilctica debe tener un espectro antimicrobiano adecuado para los patgenos primarios y una penetracin a pncreas satisfactoria: cefalosporinas, quinolonas, penicilinas de espectro expandido y carbapenemes renen estos requisitos, sin embargo parece razonable reservar los carbapenemes para el tratamiento de la infeccin pancretica establecida. Nivel de evidencia: Tipo V (Consenso)

Antibi tico

Plas ma

Pncrea s

Piperac ilina Cefota xima Metron idazol Imipen em Ciprofl oxacin a

132,8 mg/ml 129,2 mg/ml 11,3 mg/ml 37,5 mg/ml 1,9 mg/ml

22,5 mg/mg 8,4 mg/mg 3,8 mg/mg 6,0 mg/mg 0,9 mg/mg

CIM 50 Ente robact erias 8,0 mg/ ml 0,12 mg/ ml Resis tente 0,1 mg/ ml 0,1 mg/ ml

CIM 50 Pse udo mo 16 nas mg/ ml 16 mg/ ml Resi sten te 4,0 mg/ ml 0,5 mg/ ml

CIM 50 Estaf iloco co 25 mg/ml 2,0 mg/ml Resist ente 0,03 mg/ml 1,0 mg/ml

CIM 50 Enteroc oco

CIM 50 Bact eroid es 32 mg/ ml 32 mg/ml 1,0 mg/ml 2,0 mg/ml Resiste nte

1,5mg/ ml Resisten te Resisten te 2,0 mg/ml 2,0 mg/ml

CONSENSO EN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA

Recomendacin pancreatitis"

9:

"Antibiticos

en

c) No se recomienda el uso de antibiticos profilcticos en pancreatitis aguda leve, por no haber evidencia que indique beneficio. Nivel de evidencia: Tipo V (Consenso) d) No se recomienda la utilizacin rutinaria de la descontaminacin selectiva del tubo digestivo, pese a haber evidencia a su favor, por el riesgo de infecciones por Grampositivos resistentes, la falta de experiencia y preparados farmacuticos adecuados para esta tcnica y los altos costos que implica. Nivel de evidencia: Tipo V (Consenso)

CONSENSO EN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA Recomendacin 10: "Pancreatitis biliar" a) La pancreatitis grave con obstruccin biliar debe ser tratada con ERCP precoz, asociada a esfinterotoma, lo que reduce la incidencia de complicaciones y posiblemente la mortalidad. Nivel de evidencia: Tipo II (Referencias N56,57,58 y 59) b) No existe un tiempo preciso ni un determinado tipo de intervencin quirrgica recomendado para el tratamiento de la patologa vesicular acompaante, sin embargo es recomendable la ciruga diferida antes que la intervencin precoz. Nivel de evidencia: Tipo V (Consenso)

Tabla 8: Utilidad de ERCP en Pancreatitis aguda biliar grave

Bilirrubina SGOT, SGPT

> 5 mg/dl > 3 x normal

1 5 mg/dl 1- 3 x normal

< 1 mg/dl 1-2 x normal

Ecotomografa Coldoco Clculo visible > 10 mm si o no 6- 10 mm si o no < 6mm no

Probabilidad de coledocolitiasis

Alta, obstructiva

Intermedia, no obstructiva

Baja, no obstructiva

ERCP Urgente Diferida

til Slo evita complicaciones biliares Dificultada por compresin duodenal

Discutible Util segn evolucin clnica

Intil Antes de colecistectoma diferida, segn indicaciones clsicas

CONSENSO EN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA

Recomendacin 11: "Diagnstico y tratamiento de la infeccin pancretica" a) Se debe tener un alto ndice de sospecha de infeccin pancretica frente a pacientes con pancreatitis grave que presenten aumento del APACHE II, aparicin de fiebre, dolor abdominal, leo, signologa peritoneal, hemocultivos positivos y, especialmente gas en el retroperitoneo. El mtodo de diagnstico es la puncin percutnea guiada y la confirmacin es la presencia de bacterias al Gram o de cultivos positivos. Nivel de evidencia: Tipo V (Consenso)

INFECCIN DE LA NECROSIS
40 70% DE LAS PANCREATITIS NECROTIZANTE MAYORES POSIBILIDADES A MAYOR PORCENTAJE DE NECROSIS ES LO QUE DETERMINA LA MORTALIDAD SU MANEJO ES TRASCEDENTAL PARA LA SOBREVIDA

CONSENSO EN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA Recomendacin 11: "Diagnstico y tratamiento de la infeccin pancretica

b) En pacientes con pancreatitis aguda grave no infectada, se recomienda el manejo conservador (no quirrgico) por sobre la necrosectoma precoz. Nivel de evidencia: Tipo III (Referencia N7) c) En pacientes con necrosis o colecciones infectadas, se recomienda la remocin inmediata de los tejidos infectados, mediante ciruga o drenaje percutneo amplio. Nivel de evidencia: Tipo V

PANCREATITIS AGUDA
QU PACIENTES OPERAR? CUNDO OPERAR? QU HACER? QU OTRAS COSAS REALIZAR?

FACTORES ASOCIADOS A MAL PRONOSTICO

SEVERIDAD ---> NECROSIS 30 - 70 % ---> INFECCIN

SHOCK IRA DMO OBESIDAD RANSON > 4 APACHE > 9

NECROSIS > 50% BALTHAZAR D - E DURACIN DEL CUADRO LAP EN 1ra. SEMANA

PRIMERA FASE

SEGUNDA FASE

MEDIADORES BIOQUIMICOS SIRS Y DMO PREVENIR INFECCIN SOPORTE NUTRICIONAL MANEJO EN CUIDADOS INTENSIVOS

A PARTIR DE LA INFECCIN DE LA NECROSIS

MAS DE 15 DIAS 10 A 14 DIAS

CIRUGIA EN LA PRIMERA SEMANA (?)

LA NECROSIS SE DELIMITA AL FINAL DE LA PRIMERA SEMANA LA INFECCIN SE INSTALA A PARTIR DE LA SEGUNDA SEMANA LA MORTALIDAD ES MAYOR CUANDO LA CIRUGA ES EN LA PRIMERA SEMANA MAYOR SANGRADO: NO HAY DELIMITACIN DE LA NECROSIS

CIRUGA EN LA PRIMERA SEMANA (?)

FACTOR DE CONTAMINACIN Y DE INFECCIN POSTERIOR DE LA NECROSIS SOLO SE JUSTIFICA CUANDO:

EL DIAGNSTICO ES INCIERTO COMPLICACIONES:

HEMORRAGIA INTRABDOMINAL MASIVA PERFORACION INTESTINAL

PAPEL DEL CIRUJANO EN LA PRIMERA FASE

EXPECTANTE

EL EQUIPO DE UCI Y DE SOPORTE NUTRICIONAL SON EL EJE DEL MANEJO PCRE EN LAS PRIMERAS 72 HORAS SI SE DEMUESTRA COLEDOCOLITIASIS EVITAR POR TODOS LOS MEDIOS LA CIRUGIA EN LA PRIMERA SEMANA

PAPEL DE LA CIRUGIA EN PANCREATITIS AGUDA

SOLAMENTE SE DEBERIA OPERAR LA NECROSIS INFECTADA ES DECIR DESPUS DE LA SEGUNDA TERCERA SEMANA EVITAR OPERAR:

LAS NECROSIS ESTRILES ANTES DE LA SEGUNDA SEMANA LA MORTALIDAD AUMENTA SIGNIFICATIVAMENTE

LA NECROSIS ESTRIL

NO OPERAR MIENTRAS NO SE CONFIRMA QUE HA VIRADO A INFECCIN (BRADLEY III) OPERAR SI HAY DMO LUEGO DE 3 A 5 DIAS DE EVOLUCIN (BEGER)

DETERMINACIN DE NECROSIS E INFECCIN

TAC RESONANCIA ASPIRACIN CON AGUJA FINA CUANDO SOSPECHAR DE PANI:

REAPARICION DE DMO CRITERIOS DE SIRS

FIEBRE > 38 HIPOTERMIA POR MS DE 2 DAS LEUCOCITOS > 12.000 / LEUCOPENIA < 4.000 NEUTROFILOS EN BANDA > 10 % FRECUENCIA CARDIACA > 90 POR MINUTO FRECUENCIA RESPIRATORIA > 20 POR MINUTO

PAPEL DEL CIRUJANO EN LA SEGUNDA FASE

PACIENTE SE MANEJA EN UCI EXPECTANTE A LA PRESENCIA DE SEPSIS PARA CONFIRMAR DIAGNOSTICO DE PANI CONOCER LAS INDICACIONES QUIRRGICAS EN LA PANCREATITIS AGUDA EN LA SEGUNDA FASE TAC SEMANAL DE CONTROL

INDICACION DE CIRUGIA I
CONFIRMACIN DE INFECCIN POR ASPIRACIN CON AGUJA FINA AIRE DE FERMENTACIN BACTERIANA EN TAC (ABSCESO) FALLA ORGNICA MULTISISTEMICA A PARTIR DE LOS 15 DIAS QUE NO RESPONDE MAS DE 3 DIAS

PANCREATITIS AGUDA OBJETIVOS QUIRRGICOS

REMOCIN DEL TEJIDO NECRTICO DRENAJE DE REAS INFECTADAS

INTERRUPCIN DEL PROCESO INFLAMATORIO

DEBRIDACIN PRINCIPIOS

ADECUADA EXPOSICIN DEL PNCREAS Y DE LAS ESTRUCTURAS RETROPRITONEALES NECROSECTOMA DEL PNCREAS Y TEJIDOS PERIPANCRETICOS CON MANIOBRAS ROMAS Y DIGITALES RESPETANDO ESTRUCTURAS VITALES NO SE DEBE FORZAR LAS ZONAS DE DIFICIL ECTOMA
ESQUEMA

DEBRIDACIN / NECROSIS

1.CONVENCIONAL
3.LAPAROSTOMIA

2.LAVADO POST OPERATORIO Y DRENAJE

4.CLOSED PACKING

DRENAJE ABIERTO 6.DERIVACIONES NECRODIGESTIVAS

5.RELAPAROTOMIA PROGRAMADA O A DEMANDA

DEBRIDACIN / NECROSIS

1.CONVENCIONAL
3.LAPAROSTOMIA

2.LAVADO POST OPERATORIO Y DRENAJE

4.CLOSED PACKING

DRENAJE ABIERTO 6.DERIVACIONES NECRODIGESTIVAS

5.RELAPAROTOMIA PROGRAMADA O A DEMANDA

LAPAROSTOMIA DEL SACO MENOR: TCNICA

INCISIN (TRANSVERSA) INGRESO POR EL GASTROCLICO DEBRIDACIN - NECROSECTOMA SUTURA DE CADA UNO DE LOS BORDES DEL GASTROCLICO A LOS BORDES DE LA HERIDA TAPONAMIENTO QUE SE RENUEVA EN SOP CADA 2 A 3 DAS HASTA QUE GRANULE LIMPIEZA DEL SACO BAJO SEDACIN

53

LAPAROSTOMA DEL SACO MENOR: VENTAJAS

MENOR NMERO DE REOPERACIONES PUEDE REALIZARSE LA TOILLTE EN LA CAMA AL PACIENTE ANESTESIA CON CATTER PERIDURAL MENOS FSTULAS ENTEROCUTNEAS

MEJOR INDICADO EN BALTHAZAR E

LAPAROSTOMA DEL SACO MENOR: DESVENTAJAS

LARGO TIEMPO DE HOSPITALIZACIN CUIDADOS EN UCI MANEJO CUIDADOSO DE FLUIDOS EVENTRACIONES FRECUENTES REOPERACIONES

ESQUEMA

DEBRIDACIN / NECROSIS

1.CONVENCIONAL
3.LAPAROSTOMIA

2.LAVADO POST OPERATORIO Y DRENAJE

4.CLOSED PACKING

DRENAJE ABIERTO 6.DERIVACIONES NECRODIGESTIVAS

5.RELAPAROTOMIA PROGRAMADA O A DEMANDA

NECRO-ENTERO ANASTOMSIS

INCISIN TRANSVERSA SUPRA UMBILICAL EN BOCA DE HORNO APERTURA DE LA CARA ANTERIOR DEL ESTMAGO PUNCIN DE LA COLECCIN PANCRETICA APERTURA DE LA CARA POSTERIOR DEL ESTMAGO DEBRIDAMIENTO AMPLIO DE LA NECROSIS PANCRETICA Y PERIPANCRETICA SIMILAR A LA LAPAROSTOMA AL CLOSED PACKING ANASTOMSIS NECROGSTRICA NECROYEYUNO EN Y DE ROUX CIERRE DE LA CAVIDAD

TECNICAS EMERGENTES
LAPAROSCPICO POCOS

TRABAJOS. NO CONCLUSIONES
ENDOSCPICA (BAROW- 1996)

TRANSGSTRICA O TRANSDUODENAL DE 10 F CATTER DE 7 F EN RETROPERITONEO PARA IRRIGACIN

PERCUTNEO (FREENY - 1998)

AGRESIVA IRRIGACIN A TRAVS DE CATTER 28 F 3 POR PACIENTE

CONCLUSIONES
SOPORTE NUTRICIONAL, ATBs Y MANEJO EN UCI EN LA PRIMERA SEMANA DEMOSTRAR LA INFECCIN DE LA NECROSIS A PARTIR DE LA SEGUNDA SEMANA ADECUAR LA MEJOR TCNICA PARA CADA PACIENTE

MUCHAS GRACIAS !!!