IRC y Dilisis Peritoneal

MIP Miguel ngel Vzquez Maya

Instituto Mexicano del Seguro Social UMF #43

Objetivos
Definir Insuficiencia Renal Terminal. Establecer criterios para teraputicas de sustitucin renal. Opciones teraputicas e intervencionales en el paciente con IRC-T. Conocer las principales complicaciones del paciente en dilisis peritoneal.

Insuficiencia Renal
Introduccin
Aumento en la incidencia mundial de IRC. Diabetes mellitus 2 como primer causa de IRC.
HTA como segunda.

Costo elevado del tratamiento.

Tratamiento de largo plazo.

La mayora de los pacientes no son identificados a tiempo.

Referencias tardas al especialista.

Insuficiencia Renal
Definicin

Disminucin de la funcin renal.

TFG < 60 ml/min/1.73m2

Presencia de dao renal de forma persistente durante al menos 3 meses.

Alteraciones histolgicas. Albuminuria. Proteinuria. Alteracin del sedimento. Alteraciones en pruebas de imagen.

Evolucin de la IRC

Falla renal TFG Dao Riesgo

Reduccin Dx de ERC Dx y Tx Comorbilidades Progresin Estimar progresin Tx complicaciones Preparar Terapia de reemplazo

Normal
Escrutinio FR

Complicaciones

K-DOQI Am J Kidney Dis 2002; 39; S1-S246

Clasificacin NKF de IRC

Estadio Descripcin Riesgo incrementado Dao renal con FG normal o elevado Dao renal con disminucin leve del FG Disminucin moderada de FG FG > 60 con factores de riesgo 90 Plan de Accin Monitoreo Reduccin de factores de riesgo Dx y Tx Comorbilidades Reduccin de FR Estimar progresin de enfermedad Evaluacin y Tx de complicaciones

60 89

30 59

4
5

Disminucin severa de FG
Fallo renal

15 29
< 15 (o dilisis)

Preparacin para Tx de sustitucin

Terapia de reemplazo

Fisiopatologa
La nefrona como unidad funcional renal. Prdida de masa glomerular por diversas causas. Gran adaptabilidad de la masa glomerular.

Adaptabilidad de la Nefrona
N Nefronas Filtracin glomerular

Creatinina Srica

Causas de Dao Renal

Hipertensin sistmica. Dao agudo por nefrotoxinas o perfusin disminuida. Proteinuria. Amoniognesis incrementada con dao intersticial. Hiperlipidemia. Hiperfosfatemia con depsito de calcio. Niveles bajos de xido nitroso. Tabaquismo.

Presentacin Clnica
Datos de Sndrome Urmico:
Disgeusia. Astenia, adinamia Alteracin de la conciencia. Hiperkaliemia. Acidosis metablica. Hipoalbuminemia. Anemia. Retencin hdrica.

Intervenciones Oportunas
Riesgo

Sobrepeso

Tabaco

Alcohol

Ejercicio

Dieta

Intervenciones Oportunas
Nefropata
Controles de marcadores de lesin renal. Evaluacin y tratamiento de complicaciones:
Anemia. Malnutricin. Enfermedad sea. Neuropata.

Envo a Nefrologa. Inicio de cuidados pre-dilisis.

Marcadores de Lesin Renal

Filtracin Glomerular
Creatinina srica por frmula.

Proteinuria: > 300 mg/da

Microalbuminuria: 30 300mg/da

Filtracin Glomerular

Terapia Nefroprotectora
Intervencin Objetivo Teraputico
Proteinuria < 0.5 g/dia Disminucin de TFG < 2 ml/min/ao

Terapia especfica nefroprotectora.

Uso de IECAs o ARAs (considerar combinacin).

Terapia cardioprotectora adjunta.

Antihipertensivo adicional.
Restriccin de protenas. Restriccin de sal. Control glucmico estricto. Producto calcio fsforo adecuado. Terapia antilipdica. Terapia antiplaquetaria. Considerar correccin de anemia. Dejar de fumar.

< 130/80 mmHg

0.6 a 0.8 g/kg/da 3 5 g/da HbA1c 7% Niveles normales Colesterol LDL < 100 mg/dl Profilaxis antitrombtica Hb 11 12 g/dl Abstinencia.

Control de peso.

Peso corporal ideal.

Recomendaciones
Evitar el uso de frmacos nefrotxicos, sobre todo en pacientes con riesgo renal. Uso de IECAs o ARAs
Calcio-antagonistas no dihidropiridina. Dihidropiridina de larga duracin. Beta-bloqueadores.

Control ESTRICTO de glucosa en pacientes diabticos. Restriccin de sal y protenas en la dieta.

Recomendaciones
Uso de diurticos segn TFG:
Tiazdicos. De asa. Ahorradores de potasio.

Uso de estatinas en pacientes con dislipidemias.

Valorar riesgo cardiovascular.

Evaluar el uso de Sulfonilureas Ajuste en la dosis de Insulina.

Manejo del paciente con HTA

Manejo del paciente con Dislipidemia

Referencia Urgente a 2 y 3er Nivel

Sndrome nefrtico Casos nuevos detectados en estadio 4. Casos conocidos en estadio 5. Enfermedad sistmica con evidencia de enf. renal. Hipercalcemia con potasio srico de 6 7 mEq/L. Deterioro agudo de funcin renal asociado a IECAs o ARAs

DILISIS PERITONEAL

Dilisis Peritoneal
Procedimiento que permite depurar toxinas, electrolitos y eliminar lquido en pacientes (adultos y peditricos). Peritoneo como membrana dialtica
Membrana biolgica semipermeable a lquidos y solutos

Osmosis y difusin

Principio Biolgico de Dilisis

Indicaciones de Dilisis
IRC
Pericarditis. Sobrecarga de lquidos o edema pulmonar refractario a diurticos. Hipertensin acelerada con pobre respuesta a antihipertensivos. Encefalopata o neuropata urmica progresiva. Ditesis hemorrgica atribuible a uremia.

Complicaciones de la Dilisis
Anormalidades electrolticas Sndrome de desequilibrio dialtico. Infecciones. Hemorragias. Trastornos de la mecnica dialtica

Anormalidades Electrolticas

Hiperkaliemia. Hiponatremia. Hipocalcemia. Hipomagnesemia.

Sndrome Postdialtico
Debilidad. Mareo. Cefalea. Alteraciones en edo. neurolgico. Primer bao dialtico: NO descender ms del 15-25% de CrS.

No es focalizado.

Peritonitis
Inflamacin de la membrana peritoneal Infeccin predominantemente bacteriana
Principalmente gram positivos.

Derivada de la propia tcnica dialtica.

Microorganismos aislados
Microorganismo Bacterias Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus sp Frecuencia 80 90% 30 45% 10 20% 5 10%

Coliformes Pseudomonas aeruginosa Otras Mycobacterium tuberculosis Cndida y otros hongos

5 10% 3 8% < 5% < 1% < 1 10%

Rutas de Entrada y Factores de Riesgo

Portador nasal Raras Foco infeccioso distante Edo. de nimo Soluciones

Pared intestinal
Sistemas de conexin Lecho y luz del catter

Defensas peritoneales
Exploraciones cercanas a cavidad peritoneal Infeccin de tnel y salida

Antibioticoterapia
Diuresis < 100 ml/da 500 mg/l 15 mg/kg/da 2 g/IP 15 30 mg/kg/5 das 0.6 mg/kg/da 2 mg/kg/da 1 gr/da Diuresis > 100 ml/da Aumentar un 15%

Antibitico Cefalotina Cefazolina

Vancomicina
Gentamicina Amikacina Ceftazidima

4 das
Tratar de evitar Tratar de evitar 20 mg/kg/da

Trastornos de la Mecnica Dialtica

Disminucin de flujo y volumen de dializado. Fugas. Hemoperitoneo. Neumoperitoneo. Migracin del catter. Hernias.

Recomendaciones

POR SU ATENCIN

GRACIAS