UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA " WITREMUNDO TORREALBA OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA I

Prof. Bartolino Pante.

Br. Campero Roberto. Br. Castillo Pedro.

Maracay, Enero de 2013

Estructura
Historia Clnica Ginecolgica Anamnesis
Antecedentes
Enfermedad Actual

Examen Fsico
Abdominal Ginecolgico

Mamaria
OBSTETRICIA MODERNA. JUAN ALLER

General

Ficha patronmica
Datos personales
Nombre Domicilio y Procedencia Estado Civil
0BSTETRICIA MODERNA. JUAN ALLER

Edad de la paciente
Adolescente Madura

Motivo de consulta
Anotacin breve de los sntomas que hacen consultar al paciente.

Enfermedad actual
Paciente o gestante de X aos de edad, con FUR el quien refiere inicio de la enfermedad actual

Cual ha sido su evolucin?

A que lo atribuye?

Que le ocurre?

Desde cuando?

Motivo por el cual acude o es referida a este centro asistencial, se evala e ingresa

Diagnostico de ingreso

Antecedentes familiares
Mencionar si han o no padecido ciertas patologias,

Diabetes TBC

Hipertensin

Con mayor detalle se desarrollara la positividad de alguna de estas afecciones en el resumen de ingreso

Malformaciones congnitas

Gemelaridad

Antecedentes personales

Ginecolgicos.
Edad de la menarquia y tipo de regla infecciones genitales Tiempo y tipo de relaciones sexuales, Uso de anticonceptivos o tratamientos para la fertilidad

Antecedentes personales

Cardiovasculares.
Durante el embarazo se producen cambios en el sistema cardiovascular, como aumento del volumen sanguneo, del gasto cardaco, del volumen de eritrocitos
enfermedad cardiovascular como valvulopatas, miocardiopatas, insuficiencia cardaca, hipertensin, etc.

Estadio y medicamentos que usa

Antecedentes personales

Pulmonares.
Asma bronquial, Tuberculosis Bronquitis crnica Hipertensin pulmonar En caso de asma se debe precisar la severidad, frecuencia y fecha de la ltima crisis

Antecedentes personales
Renales.
Infecciones urinarias a repeticin
si no se tratan durante el embarazo podran ser causa de amenaza de parto pretrmino, infecciones neonatales, etc.

Gastrointestinales.
Antecedentes de lcera pptica, gastritis, ictericia estreimiento y hepatopatas.

Antecedentes de insuficiencia renal aguda o crnica, fstulas urogenitales, urolitiasis, etc.

Precisar si son propias del embarazo

Antecedentes personales

Neurolgicos.
Durante el embarazo debido a los cambios fisiolgicos que experimenta el organismo. La aparicin de ciertos sndromes de compresin tnel carpiano y la neuritis citica Afecciones preexistentes: convulsiones, los tumores cerebrales y la miastenia

La cefalea es frecuente por efecto de las hormonas placentarias

Las deformidades de columna Alteraciones psiquiatricas

Antecedentes personales
Endocrinolgicos.
El control inadecuado de

Quirrgicos.
intervenciones ginecolgicas, sobre todo las de tero, Cura operatoria de prolapso

enfermedades Diabetes

Trastornos tiroideos

fstulas urogenitales
glndulas suprarrenales Tiempo la padece, si se encuentra bajo control y qu Medicacin utiliza.

Fracturas de fmur o de la pelvis.

Antecedentes personales
Hbitos.
El uso de tabaco y las llamadas drogas duras . Pueden causar: Ruptura prematura de membranas Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Bajo peso al nacer y aumento de la morbimortalidad perinatal.

Debe conocer y educar acerca de los hbitos alimenticios, deportes que practica, recreaciones, etc.

Orden mdica
Constituye el itinerario a seguir dado por el medico tratante al resto del equipo de salud

Respecto a la administracin de tratamientos y medicamentos, procedimientos a realizar, restricciones alimentarias, entre otros, si las circunstancias lo ameritan

Deber manifestar la dosificacin precisa, en cuanta y duracin del tratamiento.

Ginecolgico
Preparacin: A) Pedir a la paciente que vacie su vejiga B) Explicar lo que se va a realizar C) De ser menor de edad debe estar presente un familiar o en su defecto una enfermera. D) Posicin ginecolgica (litotoma): Paciente en decbito supino, muslos y rodillas flexionadas y apertura de miembros inferiores.

Exploracin Ginecolgica
Inspeccin: esttica, dinmica, instrumental. Tacto: vaginal y Recto-vaginal. Examen mamario Otros procedimientos: citologa, biopsia, entre otros.

Inspeccin
1. Esttica: Observacin de los genitales externos. 2. Dinmica: Maniobra de Valsalva.

Inspeccin
3. Instrumental: Con el uso del espculo.

Inspeccin
3. Instrumental: Con el uso del espculo. Se visualizan las paredes vaginales a medida que se van despegando las valvas as como el crvix, su superficie y coloracin, forma del orificio, si hay presencia de secreciones, sus caractersticas, quistes o malformaciones.

Tacto Vaginal
Exploracin bimanual realizada a travs de la vagina con la cual se aprecia el tamao, forma y posicin de los rganos genitales as como su relacin con sus rganos vecinos.

Tacto Vaginal
Procedimiento:
Lubricar los dedos ndice y medio de la mano hbil e introducirlos. Presionar uretra (G. de Skene) y labios menores (G. Bartolino) verificando posibles secreciones, inflamacin o quistes.

Tacto Vaginal
Procedimiento:
Palpacin dinmica: con los dedos introducidos pedir a la paciente que simule cortar la miccin, valorando el tono muscular y el descenso vesical o uterino. Introduciendo los dedos en los fondos de saco se aprecian las caractersticas del cuello uterino (longitud, direccin, consistencia y superficie).

Tacto Vaginal
Procedimiento:
Con la mano izquierda sobre la parte baja del abdomen se toma entre

ambas manos el tero con lo que se pueden apreciar sus caractersticas (tamao, posicin, superficie, movilidad, consistencia y forma). Con la misma tcnica pero ahora con los dedos en los fondos de saco laterales se pueden palpar las caractersticas de los anexos femeninos. En casos de incontinencia se deben buscar los reflejos clitorideo y perineal. En la mujer virgen no es posible realizar el tacto vaginal.

Tacto Rectovaginal
Se introduce el dedo medio en el recto y el dedo ndice en la vagina. Permite valorar el tabique recto-vaginal; de suma importancia en la motilidad uterina.

. Adems podemos realizar movimientos en tijera, lo que nos permite valorar las caractersticas de los parametrios a los lados del tero

Examen Mamario
Se realiza la palpacin con la paciente sentada

Se realiza la inspeccin

Examen Mamario
Se realiza la palpacin con la paciente en decbito dorsal

Se le hace presin al pezn

Bibliografa
1. Ginecologa de Williams. 2. Ginecologa de Gonzlez Merlo. 3. Ginecologa de Gunther Kern.