TESIS DOCTORAL Pedro Garca Ramos

pgramos@wanadoo.es

Directores: Dr. D. Jos Enrique Campillo lvarez Dra. Da. M Dolores Torres Asensio
Departamento de Fisiologa Facultad de Medicina. Universidad de Extremadura.

12:12

12:12

12:12:04

12:12:04

12:12:04

Balavanova 1992. 1070 a C.

12:12:04

Fray Bartolom de las Casas

12:12:04

1.498

1.499

12:12:04

Francisco Hernndez de Toledo

12:12:04

1.535

Gonzalo Fernndez de Oviedo Botnico

1.561

12:12:04

1.564

Sir John Hawkins

12:12:04

Princesa de Eboli

12:12:04

Juan de Austria

12:12:04

Catalina de Medicis

12:12:04

Real Fbrica de Tabacos de Sevilla

12:12:04

Urbano VIII

12:12:04

Inocencio X

12:12:04

Nuestro Fuhrer Adolf Hitler no bebe alcohol y no fuma.... Su rendimiento en el trabajo es increble." (De Auf der Wacht 1937:18)

El Tabaco cae como lluvia para estropear la salud de las personas (Volksgesundheit), el poder de trabajo (Arbeitskraft), los objetivos polticos demogrficos (Bevolkerungspolitische Ziele), y la profusin de las personas (Volksvermogen). (De Reine Luft 1941; 23: 117)

Proctor, R. N BMJ 1996;313:1450-1453

una herramienta para afrontar el estrs y la ansiedad y para controlar el apetito y el peso corporal, as como un recurso para facilitar las relaciones sociales y el acercamiento con el sexo opuesto.

El glamour de la femme fatale

El cigarro como smbolo de liberacin

El cigarrillo se convirti as en un recurso ertico, suscitando las fantasas de millones de espectadores de todo el mundo.

22

Incorporacin

La incorporacin masiva de las mujeres al consumo empez a finales de la dcada de los sesenta e inicio de los setenta Particularmente a expensas de mujeres con estudios universitarios o medios

Mantenimiento

en la actualidad no existen diferencias en el patrn de inicio segn sexo, aunque es ms elevado en las clases desfavorecidas

Abandono

Aunque la proporcin de abandono ha aumentado en los hombres, la tendencia al abandono es ms marcada en aquellos de mayor nivel educativo mientras que en las mujeres la proporcin de abandono slo aument en las universitarias de mediana edad

Fernndez E, Schiaffino A, Garca M, Borrs JM. Widening social inequalities in smoking cessation in Spain, 1987-1997. J Epidemiol Community Health. 2001; 55: 729-730.

23

INICIO
MUJER Autoestima Estrs HOMBRE Bsqueda nuevas sensaciones MUJER

MANTENIMIENTO
HOMBRE Aumento de sensaciones positivas Reaccin a experiencias negativas Miedo a engordar

Preocupacin con la autoimagen

Problemas con el peso

OBJETIVO PUBLICIDAD
MUJER Vitalidad Delgadez HOMBRE Felicidad Forma fsica

Sofisticacin
Becoa E, Vzquez FL. Las mujeres y el tabaco: caractersticas ligadas al gnero. Rev Esp Salud Pblica. 2000; 74: 13-23

Riqueza, poder
xito sexual
24

Atractivo

PROPAGANDA DE MARLBORO EN LA DCADA DE LOS OCHENTA, EL TPICO HOMBRE AMERICANO, EXITOSO, EN SU CABALLO, ATRACTIVO, CAPAZ DE ENAMORAR A TODAS LAS MUJERES, LA IMAGEN IDEAL QUE CUALQUIER HOMBRE DESERA TENER. Al observar a este vaquero fumando, nos da una idea de superioridad, el macho norteamericano fumando en su caballo, la idea en s es genial, de tal manera que si me fumo un cigarro marlboro entonces soy igual a ese gringo exitoso, amado por las mujeres ms bellas del planeta.

Pero y qu hay si la imagen del vaquero xitoso es slo marketing y publicidad. Empecemos por decir la verdad, el tal vaquero norteamericano no naci en Estados Unidos sino en Sudamrica, es decir era argentino. Y otra verdad ms dolorosa, esta es la imagen actual de este modelo argentino: TIENE CANCER PULMONAR PRODUCTO DE HABER FUMADO DURANTE TODA SU VIDA EL CIGARRO MARLBORO. 25

Entorno o grupo social

Existen dudas sobre la Influencia del Gnero nivel socio econmico accesibilidad al tabaco accesibilidad a la publicidad del tabaco

Entorno prximo
vigilancia familiar consumo de padres consumo de hermanos consumo de iguales presin grupo de iguales

Conductas

Percepcin de beneficios de fumar

control del estado de nimo percepcin y control de las normas imagen del tabaco

Personalidad

experimentar anteriormente con el tabaco actividades escolares actividades fsicas

Existen Evidencias sobre la influencia del Gnero Aumentan el consumo en mujeres Existen evidencias de que no hay diferencias de gnero

aprobacin y apoyo de iguales

creencias sobre los efectos del tabaco sobre la salud y el peso

Rebelda Sociabilidad Autoestima

ambiente familiar hostil familias colectivas vnculos familiares 26

Report on the Project Gender differences in smoking in young people. European Commission

exclusiva al consumo de tabaco en Extremadura

Muertes atribuibles en

1990-2004

Muertes Totales 20.848

1383 fallecidos al ao
4 fallecimientos al da

12:12

Restricciones a la venta y el consumo

Ley 1/1999 Extremadura

Regulacin del etiquetado

Control de la publicidad
Ley 34/1988 de Publicidad Ley 25/1994 Radiodifusin Televisiva Ley 28/2005

Regulacin de Espacios sin Humo

Ley 28/2005 de Medidas Sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, suministro consumo y publicidad del tabaco
28

Ley 28/2005

RD 1079/2002

RDL 2/2006 Modifica tipos impositivos

12:12

Superficie (hectreas) Badajoz 60

Produccin (toneladas) 192

Cceres EXTREMADURA ESPAA

9.024 9.084 10.123

29.481 29.673 32.563

29

12:12

30

12:12

Exportaciones (millones de euros)

Importaciones (millones de euros) Unin Europea Resto pases Total pases

Espaa 2006

Unin Europea

Resto pases

Total pases

Tabaco

126,1

47,5

173,5

1.083,1

147,8

1.230,8

31

12:12

Ventas de Tabaco. Extremadura 1989-2008

350,000,000 300,000,000 250,000,000

Evolucin del IPC y del Precio de la cajetilla de tabaco Ao base 1992

3.40
2.40

Cajetillas consumidas
Euros gastados

+458%

200,000,000
150,000,000 100,000,000 50,000,000 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007

- 7%

1.40 0.40 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Evolucin del IPC Extremadura Precio pagado Espaa Precio pagado

Tributos del tabaco en Espaa

14,000,000,000 12,000,000,000 10,000,000,000 8,000,000,000 6,000,000,000 4,000,000,000 2,000,000,000 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Cajetillas consumidas Euros gastados Tributos

Evolucin de Fumadores y promedio de Cigarros consumidos por da. Extremadura

450,000
Fumadores 400,000 350,000 300,000 250,000 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

22.0
18.0 16.0 14.0 12.0 10.0 Cigarros por dia 20.0

Fumadores

Cigarillos /da

32

12:12

Antecedentes

Objetivos del estudio Materiales y Metodologa

Resultados Discusin
33

El Impacto

12:12

Caracterstica Tamao partculas Temperatura pH Oxgeno CO Nicotina Benzopireno Cadmio Niquel Amonaco Cianhdrico Nitrosaminas Acrolena xidos de N

Corriente Corriente secundaria Secundaria en comparacin principal 0,1-1,0 nm 0,01-1,0 nm El Comit Nacional para la 10 veces ms pequeas 800-900 C 600 C Menor Prevencin del Tabaquismo 6,0-6,7 6,7-7,5 Mas (CNPT) estima que el ACHT es 57alcalina y absorbible 0,16 mg 0,02 mg veces ms carcingeno que Ms pobre en O2 10-23 mg 25-100 mg 2-4 veces ms cualquier otro mg elemento 1-2,5 mg 2,5-7 2-3 veces ms contaminante, en funcin de la 2-3 veces ms 20-40 ng 40-120 ng 110 proporcin de individuos ng 800 ng 7-8 veces ms 20-80 ng 300-600 ng expuestos y de la intensidad de 15-30 veces ms 50-130 ng esta exposicin. 200-520 ng 4 veces ms 400-500 ng 40-125 ng 10 veces menos 10-40 ng 200-4.000 ng 40-100 veces ms 60-100 ng 480-1.500 ng 5-15 veces ms 100-600 ng 400-6.000 ng 4-10 veces ms

34

12:12

CLASIFICACIN INTERNACIONAL ENFERMEDADES Labio, Boca, Faringe Esfago Pncreas Laringe Trquea, Bronquios y Pulmn Cuello de tero Vejiga Rin Estmago Leucemia Mieloide Aguda Reumtica Hipertensiva Cardiopata Isqumica Cerebrovascular Otras Circulatorias EPOC Otras Respiratorias CIE9 140-149 150 151 157 161 162 180 188 189 205 393-398 401-404 410-414 430-438 440-441 490-492,496 480-487,493 CIE10 C00-C14 C15 C16 C25 C32 C33,C34 C53 C67 C64-C68 C92 I05-I09 I10-I14 I20-I25 I60-I69, G65 I70-I71 J40-J44 J10-J18,J45-J46
35

Tumores Malignos 24

Enfer. Cardiovasculares 35 Enfer . Resp. 17

12:12

Antecedentes

Objetivos del estudio Materiales y Metodologa

Resultados Discusin
36

El Impacto

12:12

Evaluar el impacto sobre la mortalidad.

Estimar las muertes atribuibles en fumadores.

Estimar las muertes atribuibles en no fumadores.

Medir el impacto de las polticas de prevencin.

Estimar aos potenciales de vida perdidos.

Estimar los das perdidos por ao de exposicin.

Estimar la prdida vital por cada cigarrillo.

Estimar la mortalidad y morbilidad en el periodo perinatal.

Calcular los costes atribuibles.

Evaluar el impacto de medidas correctoras.

37

12:12

70.00% 60.00% 50.00%

59.30%

50.00%
40.00% 30.00%

19.50%
20.00% 10.00% 0.00% 1978

23.00%
A pesar de las polticas preventivas, el descenso global de la prevalencia se ha visto atenuado por el incremento de la misma en el sexo femenino

1980

1982

1984 Mujeres

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

Hombres

Linear (Hombres)

Linear (Mujeres)
38

12:12

Domicilio Varones Expuestos Trabajo Domicilio y trabajo Libres de exposicin Domicilio Mujeres Expuestas Trabajo Domicilio y trabajo Libres de exposicin

Varones No Expuestos

Mujeres No Expuestas

7,40% 22,60% 24,20% 35,90% 3,20% 9,50% 65,20% 32,00% 21,90% 33,00% 5,40% 19,30% 2,10% 12,0% 70,60% 35,70%

39

12:12

90 80 70 60

Aos por vivir

50 40 30 20 10 0
0-1 1-4 5-9 Hombres 1996 Hombres 2006 Mujeres 1996 Mujeres 2006 75 78 82 85 75 77 82 84 71 74 78 80

1020- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 658015-19 70-7475-79 >85 14 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 84 66 69 73 75 61 64 68 70 56 59 63 65 52 54 58 60 47 49 53 55 42 44 48 51 38 40 44 46 33 35 39 41 29 30 34 36 24 26 29 31 21 22 25 27 17 18 20 22 14 15 17 18 11 12 13 14 9 10 10 11 5 6 6 7

40

Antecedentes

Objetivos del estudio Materiales y Metodologa

Resultados Discusin
41

El Impacto

1.- Mortalidad Atribuible al Consumo de Tabaco en fumadores activos

2.- Mortalidad Atribuible a la exposicin involuntaria del Humo de Tabaco Ambiental

3.- Tiempos potenciales de vida perdidos por fumadores activos

4.- Tiempos potenciales de vida perdidos por la exposicin involuntaria al HAT

5.- Muertes y Hospitalizaciones perinatales atribuibles al tabaquismo materno

6.- Costes Atribuibles Asociados a la Morbimortalidad del tabaco en Extremadura

42

La cardiopata isqumica, la enfermedad cerebrovascular, cncer de pulmn y la EPOC, causan la muerte al 80% de los fumadores de Extremadura

EXTREMADURA 1995 - 1997

Total, n% Varones, n% Mujeres, n% 163 (16,84) 548 (57,69) 257 (27,04)

Tumores malignos

2.206 (40,44) 2.063 (45,49) El tabaco es el responsable del 18% de la Enfermedades cardiovasculares totalidad de (37,76) 2.012 las muertes que(33,43) 1.464 se producen en 1.265 (23,74) Extremadura. 1.008 (23,03) Enfermedades respiratorias

En la dcada de los 90, han fallecido 5.503 (100) 4.534 (82,39) 969 (17,61) diariamente 5 personas, cuya causa EXTREMADURA 2005-2007 exclusiva, fue la de incorporar el Tumores malignos 2.476 su 2.258 (50,37) 218 (24,42) hbito tabquico a (45)estilo de vida. De estas 5 muertes diarias, 41.205 (22,94) se Enfermedades cardiovasculares 1.676 (31,91) 471 (53,45) produjeron en hombres y 1 se1.020 (19,43) produjo Enfermedades respiratorias 1.225 (23,34) 205 (23,29) en mujeres.
Total Total 5.377 (100) 4.483 (83,37) 895 (16,63)
43

12:12

500

1,000

1,500

2,000

280 254 523 328 88

25

25 35

49
187

Cada fumador consumi en los 15 aos anteriores a su muerte un promedio de 95.886 cigarros

No Atribuibles al tabaco

44

12:12

300

VOLUNTARIOS
250 200 150 100

INVOLUNTARIOS

189
137

Es necesario constatar la similitud entre el tabaquismo voluntario e involuntario en el sexo femenino, hasta el punto que para las ECV, son superiores las tasas en el tabaquismo involuntario.

65
50 0

50

63 45

78 53

Vol 95-97

Vol 2005-7

Vol 95-97

Vol 2005-7

Inv 95-97

Inv 2005-7

Inv 95-97

Inv 2005-7

Tumores Malignos

Enfermedades Cardiovasculares

Enfermedades Respiratorias
45

12:12

35

HOMBRES 31 29

MUJERES
Tumores malignos Enfermedades Cardiovasculares Enfermedades Respiratorias Total general

30 25 20 15

18 12 8 7

11
10
5 -

Fumadores Involuntario Fumadores Involuntario Fumadoras Involuntaria Fumadoras Involuntaria 1996 1696 2006 2006 1996 1996 2006 2006
46

12:12

6,994

1,67

1 Cigarro fumado voluntariamente

1 Cigarro de un fumador prximo

47

12:12

No atribuibles al tabaco Cardiopata Isqumica Cerebrovascular Traquea, Bronquios y Pulmn EPOC Otras Respiratorias Hipertensiva Pancreas Otras Circulatorias Vejiga Otras

Atribuibles Fumadores

Atribuibles involuntarias

1,056 942 554 375 244 11025 15 88 38 328 523 17 254

280 200

92

16

10035 9 91 49 8 93 49 5 198 134 21

En el ao 2006, en Extremadura fallecieron 2.204 personas por culpa del tabaco. De ellas, 1.792 lo hicieron al asumir voluntariamente la condicin de fumadores, otras 412, se vieron expuestas involuntariamente a su contaminacin ambiental que les condujo a la muerte
48

12:12

Tipo Atencin Sanitaria Prestada

Distribucin Gasto Sanitario Mtodo Total SAMMEC

Gasto Atribuible. Fumadores Activos 11.128.539 65.795.940

Gasto Atribuible. Fumadores Pasivos 2.588.032 15.301.381

Gasto TOTAL Atribuible al tabaco. Extremadura 2006 13.716.572 81.097.321

Ambulatoria
Hospital Prescripcin Medicamentos Cuidados domiciliarios Otros TOTAL

4,90% 10,25%

227.113.051 641.911.608

9,48%

292.081.562

27.689.332

6.439.380

34.128.712

7,87% 3,31%

25.494.004 63.751.209 1.250.351.434

2.006.378 2.110.165 108.730.355

466.600 490.736 25.286.129

2.472.978 2.600.901 134.016.483

49

12:12

Prdidas de productividad atribuibles al tabaco. Extremadura 2006. Hombres

Tumores Malignos Enfermedad Cardiovascular

Mujeres 18.488.113 38.414.589

Total 188.235.641 126.181.195

169.747.528 87.766.606

Enfermedades respiratorias
Total

50.670.754
308.184.887

23.240.869
80.143.572

73.911.623
388.328.459

50

ADMINISTRACION PUBLICA

GASTOS Asistencia Sanitaria Adultos Fumadores Asistencia Sanitaria Adultos NUNCA Fumadores Asistencia Sanitaria Materno - Infantil Total Costes Sanitarios INGRESOS Tributos 2006 TABACO. Del ESTADO a Extremadura IVA de las ventas del tabaco. 35% para la CCAA Tributos 2006 TABACO. Cesin Directa Total Impuestos sobre el Tabaco Balance Ingresos Gastos Administracin Pblica GASTOS Precio pagado en los estancos y expendeduras Prdida de Productividad Fumadores Prdida de Productividad NUNCA Fumadores Total gastos INGRESOS Ingresos por el cultivo Ingresos por ayudas comunitarias al cultivo Total Ingresos cultivadores

108.730.355 25.286.129 1.316.500 135.332.983 119.991.440 13.515.261 96.537.580 230.044.282 + 94.711.298 241.343.951 293.458.149 94.870.310 629.672.410 15.346.604 61.675.250 77.021.854

PERSONAS Y FAMILIAS

Balance Ingresos Gastos Personas y Familias BALANCE SOCIAL. Extremadura 2006

552.650.556 457.939.258

51

Universidad de Extremadura: Construccin, Reformas y Equipamientos Colegios Pblicos: Servicios Sociales dirigidos a personas mayores: Servicios Sociales dirigidos a menores: Autovas Miajadas Vegas Altas y Plasencia-Navalmoral: Programas de Fomento del Empleo del SEXPE: Viviendas de promocin Pblica: Prevencin y Tratamiento de Drogodependencias: Total:

80.690.573 14.270.000 17.735.980 1.544.588 46.838.590 49.832.595 16.109.730 3.122.789 230.144.845 .

12:12:05

52

12:12

Muertes Atribuible al Extremadura

Un reduccin del 5% de la prevalencia, comportara un ahorro de 187 vidas, un descenso de 8,5 millones de en gastos sanitarios y Suceder en 2021 Tabaco en una reduccin de 52,4 millones de Sucedera en 2024 si Sucedi en 2006 con la prevalencia a disminuyera 2006 en las prdidas de productividad por prevalencia un 5% enfermedad y muerte prematura.
771 ( de 2006)662 95 548 325 545 366 97 297 1.686 517 1.508 86 402 113 595 654 518 295 1.475 83 350 109 541
53

Tumores Malignos Enfermedades Cardiovasculares Enfermedades Respiratorias

TODAS LAS CAUSAS

12:12

Todo comenz hace mas de 500 aos. Aqu en Extremadura este ao, ms de 2.000 personas morirn de modo inadvertido y silencioso. De ellas, unas 400 sern vctimas inocentes de esta conspiracin de silencio.
54

12:12

Aunque en 10 aos se ha experimentado una notable mejora frente al consumo de tabaco, ste sigue constituyendo un gravsimo problema de salud pblica en Extremadura. No obstante es necesario poner de relieve que la disminucin de la prevalencia del consumo en una dcada y la mejora en las condiciones de vida, ha hecho descender la mortalidad atribuible a su consumo. Permitir fumar en espacios cerrados, en presencia de personas no fumadoras, es una forma de conculcar derechos fundamentales, como es el derecho a la salud. Es necesario constatar la similitud del impacto entre tabaquismo voluntario e involuntario en el sexo femenino, hasta el punto que para las Enfermedades Cardiovasculares, son superiores las tasas de mortalidad en el tabaquismo involuntario.

La sociedad y sus medios de opinin y comunicacin han banalizado el problema desde hace siglos, sirva como ejemplo el hecho de que el tabaco causa en Extremadura, al da, las mismas muertes que ha producido la violencia de gnero en 7 aos.

El "Balance social", teniendo en cuenta prdidas y ganancias para Extremadura durante 2006 fue de menos 460 millones , una reduccin del 5% de la prevalencia comportara un ahorro de 187 vidas, un descenso de 8 millones en gastos sanitarios y una reduccin de 52 millones de de las prdidas de productividad por enfermedad y muerte prematuras, cada ao.

En Extremadura, el estado actual de difusin del tabaquismo, se correspondera con la fase final de la fase III del modelo descriptivo de la epidemia de tabaquismo. No obstante, son imprescindibles reformas legales que atenen el impacto de esta larga epidemia.
55

Solicitar ayudas farmacolgicas (sustitutos de la nicotina y/o bupropion):

Fijar una fecha.

Buscar el apoyo del entorno social

Resolver problemas o entrenamiento de habilidades:

proponer abstinencia total, evitar/afrontar las situaciones muy asociadas al consumo de tabaco, limitar/evitar el consumo de alcohol mientras se est dejando, buscar el apoyo/respeto de las otras personas de su entorno.

Eliminar todos los productos relacionados con el tabaco del entorno habitual.

Prever las dificultades al dejar de fumar, sobre todo las primeras semanas, incluyendo los sntomas de abstinencia.

Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

56